任凡錄，蔡相軍

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，中醫(yī)稱之為“粉刺性乳癰”，其基礎(chǔ)病變?yōu)槿橄賹?dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。主要臨床特征為非周期性乳房疼痛，乳頭溢液，乳暈區(qū)反復(fù)出現(xiàn)腫塊及竇道，乳房膿腫，乳頭凹陷等。本病發(fā)病人群多為中老年女性，但近年來發(fā)現(xiàn)PCM發(fā)病呈年輕化，McHoney等[1]報(bào)道，本病癥狀可在嬰兒期出現(xiàn)，兒童病例中最常見發(fā)病年齡為3歲，且男女比例為5∶2。因本病病程長(zhǎng)，癥狀多樣，嚴(yán)重影響患者身心健康，故本文將從病因、診斷、鑒別、及治療方面，對(duì)中西醫(yī)診療漿細(xì)胞性乳腺炎的研究作一綜述，以期指導(dǎo)臨床診療。

1 病 因

1.1西醫(yī)病因 漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病原因尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為與乳管堵塞、乳汁排泄不暢有關(guān)，主要引起乳腺導(dǎo)管堵塞的因素包括：①先天性乳頭畸形、凹陷或發(fā)育不良；②哺乳障礙，乳汁淤積于乳房?jī)?nèi)，不能排出；③機(jī)械性損傷，如外傷或手術(shù)等；④乳腺退行性變，中老年患者管壁松弛，收縮無力導(dǎo)致分泌物淤積；⑤內(nèi)分泌失調(diào)，雖垂體泌乳素的過高分泌并非PCM的主要病因，但與疾病的復(fù)發(fā)有一定關(guān)聯(lián)；⑥細(xì)菌感染，由乳管內(nèi)滋生的厭氧菌引起的化膿性炎癥，許濤等[2]經(jīng)過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分PCM患者免疫組化結(jié)果中結(jié)核菌L型陽(yáng)性，故提出PCM的發(fā)病可能與結(jié)核菌L型感染有關(guān)，并認(rèn)為PCM可能是乳腺結(jié)核的一個(gè)特殊亞型；⑦由于大量患者發(fā)病無明顯誘因，故有學(xué)者認(rèn)為本病可能屬于自身免疫性疾病，通過免疫學(xué)檢測(cè)，病灶區(qū)存在大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及吞噬細(xì)胞的泡沫細(xì)胞等，證明自身免疫反應(yīng)的存在，有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明患者外周血中CD4+CD25+CD127-Treg 的數(shù)量以及功能均有所下降[3]；而張少波等[4]證實(shí)PCM患者外周血中，CD4+T細(xì)胞中的Th17細(xì)胞百分率較正常值偏高，從而導(dǎo)致白細(xì)胞介素-17升高，促進(jìn)體內(nèi)T細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞分泌各種炎性介質(zhì)及腫瘤壞死因子，加速推動(dòng)炎性反應(yīng)過程，同時(shí)增強(qiáng)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)；⑧陳家駒等[5]認(rèn)為吸煙可產(chǎn)生煙酸與內(nèi)脂過氧化物等代謝產(chǎn)物，使乳房組織受損，導(dǎo)致乳管易受到厭氧菌感染，引起化膿。

1.2中醫(yī)病因 中醫(yī)認(rèn)為本病病因病機(jī)為：①先天稟賦不足，素有乳頭畸形，脈絡(luò)不暢；②七情損傷，憂思傷脾，使脾運(yùn)化水濕能力不足，導(dǎo)致內(nèi)生痰濕，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯成塊；③濕熱郁蒸，肉腐而成膿，膿潰而成瘺；④肝氣郁結(jié)而化熱，火熱熏灼，迫血妄行，可致乳頭溢血；⑤沖任失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢；⑥外感風(fēng)熱，毒邪侵犯乳絡(luò)[6]。

2 診 斷

2.1臨床變現(xiàn) PCM臨床變現(xiàn)多樣，主要有以下特點(diǎn)：①發(fā)病人群常為30～40歲非哺乳期女性。②急性期可有局部炎癥反應(yīng)，腋窩淋巴結(jié)腫大，但全身炎癥反應(yīng)少，抗生素療效不佳。③乳暈深部出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢但反復(fù)發(fā)作腫塊。④乳頭溢液，初期多呈透明、黃色以及血色漿液性，后期形成膿腫，破潰后膿液呈粉渣樣，失治誤治、遷延不愈者易形成瘺管。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1超聲檢查 周鳳英[7]提出PCM彩超分型為：①單純導(dǎo)管擴(kuò)張型。病灶區(qū)多位于乳暈深部，局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)管擴(kuò)張，CDFI示無血流信號(hào)。②囊腫型。多個(gè)大小不等的無回聲區(qū)、邊界欠清、形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲可增強(qiáng)，CDFI無血流信號(hào)。③實(shí)性團(tuán)塊型。腫塊多發(fā)于乳暈后方，形態(tài)不規(guī)則，邊界毛糙，內(nèi)部可見斑片狀低回聲影，CDFI示可檢出血流信號(hào)。④囊實(shí)混合型。表現(xiàn)為團(tuán)塊狀低回聲或條絮狀稍強(qiáng)回聲區(qū)，可見于不規(guī)則無回聲區(qū)內(nèi)，邊界不清，其后方可呈現(xiàn)增強(qiáng)或衰減回聲，CDFI 示內(nèi)部有血流信號(hào)。⑤膿腫型。病灶區(qū)域大，界線模糊，輪廓不規(guī)則，加壓探頭可見游離的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI可檢出血流信號(hào)；本病彩超結(jié)果與病理結(jié)果符合率為96%，但超聲不能確診PCM，只能動(dòng)態(tài)觀察擴(kuò)張的導(dǎo)管及不同程度的潴留物質(zhì)的性質(zhì)和變化，能顯示病灶及內(nèi)部、周邊和淋巴結(jié)的血流分布[8]。

2.2.2乳腺X射線攝影 乳腺X射線表現(xiàn)為病灶區(qū)腺體為高密度陰影且密度不均勻，邊界不清，周圍結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部可見條狀、囊狀或蜂窩狀透亮影。乳腺X射線檢查雖安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，但缺乏特異性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)方能提高診斷準(zhǔn)確性。

2.2.3MRI 陸靜等[9]將漿細(xì)胞性乳腺炎MRI影像表現(xiàn)分為炎癥期、膿腫期、瘺管期和混合期。①炎癥期：病灶局限于乳暈區(qū)或一個(gè)象限，病灶區(qū)邊界不清，增強(qiáng)掃描可見病灶區(qū)由于組織炎性充血而明顯異常強(qiáng)化。②膿腫期：病灶區(qū)范圍較大，因腺體內(nèi)構(gòu)成膿液的細(xì)胞成分不同，表現(xiàn)為腺體內(nèi)多發(fā)大片狀不均勻的類圓形、長(zhǎng)圓形信號(hào)影；膿腫較多時(shí)可呈蜂窩狀表現(xiàn)；由于膿腫期為炎癥期的進(jìn)一步發(fā)展，故增強(qiáng)掃描多見增多粗大的引流靜脈影。③瘺管期：表現(xiàn)為膿腫破潰形成竇道，增強(qiáng)薄層無間隔掃描時(shí)可見“雙軌征”。④混合期：膿腫和瘺管同時(shí)存在。漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)具有一定的特異性，并能反應(yīng)出病灶范圍、深度及分期情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷具有較高意義。

2.3其他輔助檢查

2.3.1乳管鏡檢查 患者出現(xiàn)乳頭溢液癥狀時(shí)，可以采取乳管鏡檢查，視野中可見導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁粗糙且彈性較差、有僵硬感，管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張甚至破裂出血，管腔內(nèi)滲出大量白色炎性絮狀物及渾濁樣物質(zhì)，沖洗脫落后，可于部分管腔內(nèi)見白色絲狀甚至纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，封閉下級(jí)乳管[10]。

2.3.2病理組織學(xué)檢查 PCM的診斷常以病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，臨床根據(jù)不同病理狀態(tài)將其分為不同期別，每一期都有突出的臨床表現(xiàn)，有利于指導(dǎo)臨床治療。①導(dǎo)管擴(kuò)張期：病理表現(xiàn)為輸乳管擴(kuò)張，積聚脂質(zhì)分泌物。可有輕微炎癥，乳頭處可有，黃色、黏稠豆渣樣或帶血跡的液體，涂片檢查可見炎細(xì)胞、紅細(xì)胞或泡沫細(xì)胞。此期病理切片可表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張和炎癥。②腫塊期：此期管壁炎癥浸潤(rùn)、纖維組織增生加重，常表現(xiàn)為漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥，使導(dǎo)管破壞，加之導(dǎo)管內(nèi)積聚物質(zhì)增多，進(jìn)入管周和乳腺間質(zhì)，引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)并形成肉芽腫，累及周圍組織形成腫塊，因此也被稱之為“管周型乳腺炎”；由于肉芽腫由多核巨細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成，易誤診為“乳腺結(jié)核”。③膿腫期：此階段為導(dǎo)管擴(kuò)張期與腫塊期繼發(fā)感染而形成的膿腫，可在乳頭周圍形成多個(gè)膿腫，膿液稠厚、血性，多無臭味，細(xì)菌培養(yǎng)常無細(xì)菌生長(zhǎng)。一般不易誤診。④瘺管期：此階段多為膿腫反復(fù)破潰或手術(shù)不徹底后復(fù)發(fā)，病程持久遷延難愈，合并感染的細(xì)菌一般為革蘭陽(yáng)性球菌或厭氧菌[11]。

2.3.3乳腺組織穿刺活檢 超導(dǎo)下病變組織活檢創(chuàng)傷小，痛苦小，安全性高，當(dāng)膿液中檢出大量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及壞死組織時(shí)，可懷疑其患有PCM。該方法常用來與乳腺癌鑒別。

3 鑒 別

3.1乳腺癌 ①乳腺癌好發(fā)于年輕妊娠期及哺乳期婦女；②乳腺癌發(fā)病急驟，可見乳房迅速增大、發(fā)熱，皮膚呈“橘皮樣”變，皮色多為紅色或紫紅色，乳頭溢液多為血性液體；③乳腺癌外上象限可觸及無痛包塊，表面不光滑，邊界不清，多呈蟹足樣變，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)多腫大呈圓形，質(zhì)地堅(jiān)硬，位置固定；④乳腺癌鈣化多成沙粒樣，PCM鈣化多成斑片狀；⑤乳腺癌病灶內(nèi)血流豐富，PCM病灶區(qū)血流稀少；⑥轉(zhuǎn)移范圍廣，可累及對(duì)側(cè)乳房，病死率高[12]。

3.2急性乳腺炎 急性乳腺炎為乳房急性化膿性感染，好發(fā)于哺乳期初產(chǎn)女性，以哺乳期1個(gè)月內(nèi)多見，病因?yàn)槿橹俜e，金黃色葡萄球菌或鏈球菌通過乳頭破損處侵入乳管或乳腺實(shí)質(zhì)而引起化膿性感染，急性期表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，腫物觸之柔軟，超聲檢查見無回聲囊腫，加重時(shí)可見畏寒發(fā)熱等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

3.3乳腺結(jié)核 乳腺結(jié)核占乳腺外科疾病的0.1%～3.0%，一般由結(jié)核桿菌通過乳腺皮膚破潰處侵入引起?？捎腥戆Y狀，如低熱、盜汗、乏力等，觸診時(shí)可觸及實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界不清，同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，重者可出現(xiàn)潰瘍或瘺管，病灶活檢可發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死，組織學(xué)可檢測(cè)到抗酸桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性[13]。

4 治 療

漿細(xì)胞性乳腺炎自限性差，且失治誤治后病情呈進(jìn)展趨勢(shì)，故一經(jīng)診斷應(yīng)盡早治療。外科手術(shù)是目前治療PCM最有效的方法，但手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)與痛苦不可避免，并且影響外形美觀以及哺乳功能，所以針對(duì)不同分期的患者，采取合理的治療方案尤為重要。

4.1西醫(yī)治療 ①激素抗炎治療：對(duì)于紅腫破潰的患者，在排除乳腺結(jié)核，乳腺癌的情況下，可予糖皮質(zhì)激素與抗生素聯(lián)合用藥，激素類藥物可影響免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗炎抗菌作用，但糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可引起的不良反應(yīng)較多，且復(fù)發(fā)率相對(duì)較高,故治療效果不甚理想。常用配伍為口服甲潑尼龍聯(lián)合廣譜抗菌藥或口服地塞米松和甲硝唑[14-15]。②聯(lián)合抗菌治療：利用口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)，起到抗炎和抑制免疫反應(yīng)的作用。施瑩瑩等[16]通過該療法與激素抗炎療法比較，發(fā)現(xiàn)三聯(lián)抗菌法總有效率為96.36%，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.09%，治療后12個(gè)月復(fù)發(fā)率為7.27%，均明顯優(yōu)于激素抗炎治療，能更好地提高患者生活質(zhì)量，更適合臨床應(yīng)用。③雌激素拮抗劑：對(duì)于炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)但仍有腫塊的患者，可予三苯氧胺口服治療，雖治療PCM的機(jī)制尚不清楚，但具有獨(dú)特的治療效果。④灌洗法：多用于輔助治療，以利多卡因、地塞米松、曲安奈德加生理鹽水配成灌洗液，于膿液排出后經(jīng)乳頭灌洗，對(duì)于PCM引起的疼痛有一定治療效果[17]。⑤外科手術(shù)治療：手術(shù)被認(rèn)為是目前治療PCM最有效的治療方式，根據(jù)病變的不同程度，常采用術(shù)式包括膿腫切開術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)、乳腺包塊切除術(shù)、病灶切除術(shù)、乳房單純切除術(shù)。膿腫切開術(shù)適用于急性炎癥期，對(duì)于膿腫形成的患者先行膿腫切開引流，術(shù)后恢復(fù)至病灶區(qū)炎癥局限，再行二次手術(shù)切除腺葉。乳腺區(qū)段切除術(shù)適用于乳頭溢液型以及包塊呈奶酪樣患者，術(shù)中切除整個(gè)病變導(dǎo)管系統(tǒng)以及部分正常腺體。乳腺包塊切除術(shù)適用于切除無痛性腫塊。病灶切除術(shù)適用于切除炎癥反應(yīng)較為局限且未化膿的腫塊，或瘺管期有保留乳房需求的患者，瘺管期患者術(shù)前應(yīng)通過內(nèi)科治療控制炎癥。乳房單純切除術(shù)為PCM最徹底有效的手術(shù)方式，但隨著患者對(duì)于美觀的日益追求，僅用于病情嚴(yán)重的瘺管期，或久治不愈反復(fù)發(fā)作的患者。對(duì)伴有乳頭凹陷的患者還應(yīng)行乳頭成形術(shù)。病變區(qū)域是否徹底切除是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，盡管人們對(duì)于外形美觀的追求日益提高，但提高治愈率與降低復(fù)發(fā)率更值得臨床醫(yī)生注意。

4.2中醫(yī)治療 漿細(xì)胞性乳腺炎在中醫(yī)范疇內(nèi)歸屬為“粉刺性乳癰”，中醫(yī)治療本病雖有百年經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)各家辨證方式不同，臨證加減亦不相同，雖療效顯著，但尚無統(tǒng)一的診療方案，本文將目前臨床上治愈率高的辨證論治方案加以綜述，以期指導(dǎo)臨床治療。

4.2.1導(dǎo)管擴(kuò)張期 為PCM發(fā)病初期，病邪尚淺，以內(nèi)治法調(diào)理為主。①肝經(jīng)郁熱證：乳頭溢液色黃質(zhì)稠，乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，治以疏肝泄熱、調(diào)理沖任為主；②肝郁氣滯證：素有乳頭凹陷，乳頭疼痛瘙癢，常伴兩脅疼痛，噯氣吐酸，治以疏肝理氣、活血通絡(luò)為主；③痰熱互結(jié)證：乳頭溢液油膩脂樣，伴有痰多痰黏難以咳出，治以清熱化痰，祛脂為主；④脾虛濕盛證：乳頭溢液清稀，伴面色萎黃，四肢乏力，治以健脾祛濕為主。

4.2.2腫塊期 乳房腫塊形成，為疾病發(fā)展階段，治療宜內(nèi)用清、消、和法，外用箍圍、貼敷法。內(nèi)治法：腫塊位置較深且質(zhì)硬壓痛，皮色暗紅觸之覺熱，兼伴倦怠懶言，渴不欲飲，胸悶多痰等，此為痰瘀互結(jié)、陰陽(yáng)氣血失調(diào)，治以調(diào)和陰陽(yáng)氣血、和營(yíng)消腫、化痰散瘀，熱盛者宜加清熱解毒。外治法：①陽(yáng)證。陽(yáng)證患者，皮色紅、皮溫高，腫塊疼痛明顯，宜清熱解毒、消腫止痛，可用黃金散、玉露散箍圍，或芙蓉膏、鐵化膏貼敷，腫塊不散者外敷黃金膏消腫。②陰證?；颊卟≡顓^(qū)皮色不紅、皮溫正常，腫塊觸之不痛，宜活血消腫、化痰散結(jié)，可用青黛膏、沖和膏、紫色消腫膏、消化膏；外敷范圍宜大，對(duì)病灶區(qū)覆蓋完全。

4.2.3膿腫期 此期腫塊破潰成膿，正氣不足創(chuàng)面不易收口、反復(fù)發(fā)作，證屬氣虛血瘀、肉腐成膿，以外治法為主、內(nèi)治法為輔，術(shù)前宜清熱解毒、活血化瘀、托里透膿，使膿腫成熟、膿液排出，術(shù)后宜清熱化痰，促進(jìn)消腫祛膿。

4.2.4瘺管期 病情發(fā)展的最后階段，由于發(fā)病日久正氣殆盡，氣陰兩虛余毒尚存，毒邪損傷乳絡(luò)，形成瘺管，內(nèi)治法宜益氣養(yǎng)血、活絡(luò)生肌，瘺管內(nèi)濃稠者側(cè)重于清化痰濕、健脾消食、清熱祛脂，膿清稀者側(cè)重于健脾化濕、益氣養(yǎng)血，該階段用藥時(shí)間宜長(zhǎng)，以防止復(fù)發(fā)；外治法以藥紗引流為主，初期膿液腐肉較多，宜朱紅膏或紅油膏紗條填塞化腐生肌，局部血瘀者用紫色疽瘡紗條活血，膿水清稀者用回陽(yáng)生肌紗條，收口期用甘乳紗條收斂生肌或采用墊棉法，促進(jìn)愈合，瘺管變窄時(shí)可用甲字提毒捻提腐外出，亦可用沖洗法使膿毒排除，防止殘留。顧伯華先生借鑒肛瘺的治療經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)掛線療法輔助切開瘺管，避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，亦有良好的療效[18]。萬華老師通過借鑒建筑工程中的盾構(gòu)法，提出盾構(gòu)切開法手術(shù)治療竇道，適用于病灶區(qū)域大、炎癥劇烈、膿腔多的患者，可更好地保留乳房皮膚、清除病灶區(qū)域?qū)Ч芗案]道壁，對(duì)嚴(yán)重的瘺管期PCM有極好的治療效果[19]。

5 結(jié) 語(yǔ)

漿細(xì)胞性乳腺炎病因復(fù)雜，不同時(shí)期臨床表現(xiàn)多樣，誤診率高，臨床診斷時(shí)需注意癥狀與病理相結(jié)合，且與其他疾病認(rèn)真鑒別。由于國(guó)內(nèi)外目前對(duì)于本病尚無完整規(guī)范的診療指南，故臨床手段也均不相同，治療時(shí)應(yīng)采用內(nèi)外結(jié)合、中西結(jié)合的方法，以提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，保證外形美觀，最大可能地減輕患者痛苦。同時(shí)也應(yīng)尋找新的治療方法，并總結(jié)出一套規(guī)范的方案，以指導(dǎo)基層臨床醫(yī)生工作，恢復(fù)患者身心健康。