吳鋒耀 董文逸 林艷榮 劉 升

2009～2016年全國以廣東、廣西、湖南、江蘇等南方地區(qū)疫情較為廣泛和嚴(yán)重，截止2017年10月31日，廣西傳染病重癥病例為3 681例，較上年同期增加10.34%。廣西手足口病發(fā)病數(shù)和發(fā)病率總體呈上升趨勢，重癥數(shù)和死亡數(shù)波動較大，重癥病死率呈下降趨勢。廣西的艾滋病和結(jié)核病疫情重，晚發(fā)現(xiàn)率高，病情重。近年來不斷發(fā)生的突發(fā)新發(fā)傳染病，給傳染病的防治特別是重癥醫(yī)學(xué)提出了更高的要求，使重癥傳染病治療和管理工作面臨更大的挑戰(zhàn)。重癥醫(yī)學(xué)主要涉及急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持，發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持，以及防治多臟器功能障礙綜合征等，是一門在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit，ICU)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新興學(xué)科[1]。本文通過我院的傳染病重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，探討傳染病重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范化管理。

1 傳染病重癥醫(yī)學(xué)的設(shè)計與布局

1.1 重癥醫(yī)學(xué)依據(jù)

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》、《收治傳染性非典型肺炎患者醫(yī)院建筑設(shè)計要則》等進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)的病房設(shè)計，做到平戰(zhàn)結(jié)合、功能設(shè)置合理、流程科學(xué)，實用經(jīng)濟(jì)合理，達(dá)到有效防止傳染病的傳播?！吨匕Y醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》中提出“ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)護(hù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染”[2]。我院的ICU病區(qū)座北朝南，東西兩頭分別為清潔和污染電梯，病房具有良好的通風(fēng)和天然采光條件。病區(qū)內(nèi)建立“三區(qū)二帶二線”，三區(qū)：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)；二帶：在清潔區(qū)與半污染區(qū)、半污染區(qū)與污染區(qū)之間建立兩個緩沖帶；二線：內(nèi)走廊、外走廊，封閉式隔斷界限分明。在設(shè)計上充分注意到建立不同的ICU通道：患者通道、工作人員通道、家屬通道、污物通道、物流通道。分離不同的人流、物流，做到醫(yī)患分流、潔污分流，最大限度地減少各種干擾及交叉感染。根據(jù)需要分設(shè)單床間、兩床間和多床間，每間病房為一個獨立系統(tǒng)，配備負(fù)壓通風(fēng)過濾系統(tǒng)、中心供氧、吸引系統(tǒng)、監(jiān)護(hù)及通訊設(shè)備、風(fēng)淋裝置、雙門密閉傳遞窗、緊急自然通風(fēng)窗等；病室朝向護(hù)士站一側(cè)1米上方安裝密閉大玻璃，便于觀察患者情況。按不同的傳播途徑設(shè)立普通傳染病重癥病區(qū)、兒童傳染病重癥病區(qū)、重癥肝炎病區(qū)、艾滋病重癥病區(qū)、結(jié)核病重癥病區(qū)、新發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的重大傳染病的重癥病區(qū)，各功能區(qū)與護(hù)士站間設(shè)緩沖帶。負(fù)壓病區(qū)由專人負(fù)責(zé)管理，調(diào)控好技術(shù)參數(shù)，室溫一般調(diào)控在21～26℃，相對濕度維持在30%～50%。壓力梯度(對相鄰低級別房間)為5～15 Pa，以保證級差效果；房間換氣次數(shù)>12次/小時，確保環(huán)境始終處于清潔衛(wèi)生狀態(tài)。

1.2 輔助用房的設(shè)置

ICU 內(nèi)部的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等應(yīng)有相對的獨立性，標(biāo)志清楚[3]。ICU中心觀察區(qū)、病室、輔助用房三個區(qū)的空間組合是否合理直接影響整個單元的使用效果。我院從清潔區(qū)至污染區(qū)包括：工作人員更衣室、休息室、值班室、會議室或示教室、主任護(hù)長辦公室，醫(yī)師辦公室、治療室、配藥室、營養(yǎng)準(zhǔn)備室、儀器設(shè)備室、庫房、內(nèi)鏡清洗室、清潔室、盥洗室、污廢物處理室、家屬接待室及等候室等。有充足的面積放置藥物、儀器和醫(yī)療物品。人員、物品、室內(nèi)空氣保持單向流動。

1.3 工作人員區(qū)建設(shè)，彰顯醫(yī)院人性化管理

注重對醫(yī)護(hù)人員工作條件和生活環(huán)境的建設(shè)，設(shè)有配餐室、學(xué)習(xí)室及工作人員的休息區(qū)，有利于ICU醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)、休整和身心健康。

2 流程管理

2.1 流程管理的含義

重癥醫(yī)學(xué)科患者屬于危重癥患者，依照重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范和工作原則，對危重患者重要器官、臟器功能進(jìn)行監(jiān)測和初、高級生命支持，對危及生命的癥狀、體征進(jìn)行及時處置。為保證重癥醫(yī)學(xué)科工作質(zhì)量，保證患者診療安全，制定重癥醫(yī)學(xué)科患者管理流程。全面流程管理方式的應(yīng)用最早開始于企業(yè)管理后來隨著該管理方式在企業(yè)管理中取得了良好成效，于20世紀(jì)90年代末期開始我國逐漸開始將該管理方式應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域同時也獲得了良好成效[4]。

2.2 流程管理的現(xiàn)實意義

我院實施封閉式管理模式，病人轉(zhuǎn)入ICU后，由ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)，有需要以會診的形式請?？漆t(yī)生協(xié)助。主要流程指ICU工作人員圍繞重癥患者從入院到出院的過程中進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、系統(tǒng)的流程管理，主要內(nèi)容包括重癥患者入ICU前準(zhǔn)備流程，入科后的接診流程，各種治療措施流程，與患者及家屬溝通流程，各種儀器操作流程，患者外出檢查工作流程，危重癥患者突發(fā)意外處理流程，患者搶救流程以及患者最后轉(zhuǎn)科流程等。次要流程主要包括專治專責(zé)流程，環(huán)境衛(wèi)生維護(hù)流程，各種儀器、藥品管理流程，消毒隔離管理流程，交接班工作流程，病歷記錄流程等各個方面。實施流程管理，規(guī)范同類情況下處置流程，規(guī)范具體工作內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)過程控制，減少不規(guī)范醫(yī)學(xué)行為的發(fā)生，確保醫(yī)務(wù)人員在面對同類情況時，在最短時間內(nèi)對患者病情評估，盡可能地減少人為判斷造成的對病情診斷差異。手足口病可能會侵襲到患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，因而在患兒一入院后立即制定系統(tǒng)的重癥早期預(yù)警護(hù)理策略，加強(qiáng)對患兒可能病變的系統(tǒng)監(jiān)測，并根據(jù)患兒的具體情況適當(dāng)增加監(jiān)測的次數(shù)及時發(fā)現(xiàn)異常情況并迅速處理[5]。為患者提供最精準(zhǔn)的處理，讓患者得到及時、有效的救治和護(hù)理；使各類搶救流程科學(xué)有序，提高患者搶救成功率，最大可能地保障患者安全；讓醫(yī)務(wù)人員在復(fù)雜的情況下及時抓住主要問題，使救治有章可循，忙而不亂，各司其職又配合協(xié)調(diào)，增強(qiáng)科室的救治力，提高醫(yī)務(wù)人員的觀察力、分析力、思維力等綜合素質(zhì)。ICU因“連續(xù)、動態(tài)”的監(jiān)測，及時、有效的思維在臨床科室中脫穎而出。

3 管理模式

采取ICU?？漆t(yī)師主管、相應(yīng)傳染病?？漆t(yī)師會診的醫(yī)療管理模式，ICU?？漆t(yī)師要經(jīng)過傳染病?？戚嗈D(zhuǎn)，并有半年以上的重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷，經(jīng)過ICU?？漆t(yī)師資質(zhì)(5C)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)并考試合格，負(fù)責(zé)患者日常臨床診療工作、醫(yī)療文件的書寫、醫(yī)囑管理、與患者家屬的溝通交流等等。按照呼吸道傳播、接觸血液體液傳播、消化道傳播、蟲媒傳播等不同的傳播途徑及不同的病種劃分功能區(qū)分類管理，根據(jù)病種及接觸患者可能的職業(yè)暴露選擇不同的防護(hù)級別，制定針對每個傳染病病種相應(yīng)的診療常規(guī)和工作流程，診療護(hù)理進(jìn)行集束化，簡化工作程序，減少職業(yè)暴露。各功能區(qū)護(hù)理單元、人員的走向及儀器設(shè)備使用互不交叉，各護(hù)理單元負(fù)責(zé)患者的病情觀察與治療，治療用物及配制好的藥品由護(hù)士站通過緩沖區(qū)送入，建立完善的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、傳呼系統(tǒng)、臨床信息管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和閉路電視探視系統(tǒng)，每床設(shè)置一個成像探頭，減少或避免探視。

團(tuán)隊合作是重癥醫(yī)學(xué)科最大特點，科學(xué)管理是提高ICU團(tuán)隊的工作水平和效率的關(guān)鍵。劃分區(qū)域管理需要ICU備配更多數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，特別是護(hù)理人員，否則就會達(dá)不到ICU管理的質(zhì)量要求和救治目標(biāo)，甚至可能會成為醫(yī)療上的隱患。除ICU?？漆t(yī)師護(hù)士外，醫(yī)院要求其他傳染病專科的醫(yī)療護(hù)理人員晉升中級職稱前均要有半年的ICU工作經(jīng)驗，這不但解決了ICU人員不足的問題，也為突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急救治做好了人員技術(shù)儲備。

傳染病危重癥醫(yī)療護(hù)理監(jiān)測技術(shù)和設(shè)備是ICU發(fā)揮加強(qiáng)醫(yī)療職能的物質(zhì)基礎(chǔ)和發(fā)揮功能特長的技術(shù)保證，亦是衡量ICU水準(zhǔn)的指標(biāo)之一。按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》要求，床位：心電監(jiān)護(hù)儀1 ∶1，有創(chuàng)呼吸機(jī)1 ∶l；輸液泵l ∶2；微量注射泵1 ∶4；配置了心電圖機(jī)、血氣分析儀、除顫儀、升降溫設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車、床旁纖支鏡、人工肝支持系統(tǒng)、血液凈化裝置、血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測等特殊設(shè)備。每床配備簡易呼吸器，另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵，根據(jù)業(yè)務(wù)開展需要配備相應(yīng)的設(shè)備儀器。

4 傳染病危重癥救治中心實驗室建設(shè)

加大實驗室投入，全面更新了實驗檢查設(shè)備，現(xiàn)擁有Roche PPE大型全自動生化分析儀、美國BD流式細(xì)胞儀、羅氏COBAS TaqMan48病毒載量儀、SIMENS VERANT440病毒載量儀、美國ABI 7500 熒光定量PCR 儀、西班牙TRITURUS 全自動酶免分析儀、日本Sysmex2000全自動五分類血細(xì)胞分析儀、日本Sysmex CA-1500型全自動血凝儀、BD全自動血培養(yǎng)儀、UF-100尿液分析儀等先進(jìn)設(shè)備，并建立了較完善的LIS系統(tǒng)，具有超強(qiáng)的檢測能力，為保證檢驗質(zhì)量打下了堅實的基礎(chǔ)。開展各種檢驗項目近200 項，主要包括臨床基礎(chǔ)檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗、腫瘤標(biāo)志物檢驗、骨髓和脫落細(xì)胞分析、流式細(xì)胞技術(shù)、病毒載量測定及PCR擴(kuò)增技術(shù)等檢測項目；在檢驗上開展H1N1、H7N9、EV71及各型肝炎等病毒核酸檢測，HIV病毒載量檢測、結(jié)核菌快速檢測等多種細(xì)菌、病毒培養(yǎng)與提取鑒別及免疫指標(biāo)的測定等各項病源學(xué)檢測，滿足危重癥患者救治的需要。人才隊伍建設(shè)獲得顯著改善，不僅自有人才加速成長，也同時吸引檢驗人才投身于傳染病事業(yè)，使醫(yī)院實驗檢驗人才隊伍構(gòu)成有了很大改觀，制定適合我院HIV/AIDS實驗室檢測操作規(guī)范和臨床檢驗質(zhì)量控制體系，使我實驗室連續(xù)參加實驗室間測評均獲得良好的效果。

5 患者的預(yù)后與ICU的規(guī)范化

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是循證醫(yī)學(xué)興起，對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變。一些設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行难芯砍晒秊椤霸\療指南”的制定提供強(qiáng)有力的證據(jù)。隨著這些可靠的證據(jù)被廣泛認(rèn)同、接受和推廣，在此基礎(chǔ)上制定的“診療指南”將對臨床診療行為進(jìn)行規(guī)范，從而成為醫(yī)務(wù)工作者診療工作的準(zhǔn)則，這種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪M(jìn)展將對ICU的完善、組織重構(gòu)、科學(xué)管理等方面起重要的推進(jìn)作用。隨著近年來突發(fā)、新發(fā)傳染病的不斷出現(xiàn)，以及傳染病診斷的復(fù)雜和多變性，危重癥傳染病患者占住院人數(shù)的比例增多，重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)及理論的發(fā)展將更加突出地表現(xiàn)出學(xué)科發(fā)展的必要性。

近20年來，國際上對ICU應(yīng)該如何辦的問題進(jìn)行了廣泛的討論。在討論的同時，以改善患者預(yù)后為觀察終點對ICU模式進(jìn)行研究的科研工作已經(jīng)取得明確的結(jié)果[6]。重癥肝炎、結(jié)核病等傳染病危重癥患者常合并不同程度營養(yǎng)不良，免疫功能下降，因此極易并發(fā)各種細(xì)菌、真菌等感染，AIDS患者免疫功能低下，各種機(jī)會性感染及惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于一般人群，各種感染發(fā)生在上述人群中往往進(jìn)展迅速，難以控制，早期即出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能損害或衰竭等并發(fā)癥，搶救治療中接受有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣，連續(xù)性腎臟替代治療，各種動靜脈穿刺置管等有創(chuàng)操作對患者開展強(qiáng)有力的生命支持治療以利各種針對性治療的后繼展開，開展危重癥傳染病相關(guān)方面的影響因素研究，以期改善患者的預(yù)后。從ICU的組織構(gòu)架方面，能改善傳染病危重癥患者預(yù)后的因素主要包括：ICU應(yīng)具有合理的專業(yè)梯隊，由高年資高水平重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師領(lǐng)導(dǎo)；科室醫(yī)師為ICU專職醫(yī)師，能夠及時察覺病情變化并親自處理可能出現(xiàn)臨床問題；患者的日常診療工作由ICU醫(yī)師主導(dǎo)，?？漆t(yī)生與ICU醫(yī)生共同查房，結(jié)合患者病情，全面制定治療方案，患者出現(xiàn)病情變化及時請ICU醫(yī)生評估病情，危重患者及時轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，早期即對患者全身情況進(jìn)行綜合評估，結(jié)合?？漆t(yī)生意見開展針對性治療以這種方式構(gòu)建的ICU，不僅利于ICU的日常管理，而且更利于患者預(yù)后改善。改善傳染病危重癥患者預(yù)后是ICU醫(yī)務(wù)人員共同的愿望，在沒有新的循證證據(jù)之前，這些降低傳染病危重癥患者病死率的工作模式為傳染病重癥醫(yī)學(xué)提供了努力方向。

6 醫(yī)院感染與職業(yè)暴露預(yù)防與控制

監(jiān)測發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科感染率較高,主要為3種導(dǎo)管相關(guān)的感染,尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率較高[7]。條件致病菌多藥耐藥鮑曼不動桿菌在臨床檢出率越來越高，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一，感染具有很大危害，臨床治療困難[8]。傳染病ICU醫(yī)院感染與職業(yè)暴露的風(fēng)險相對較大，除了上述病原體外，還有結(jié)核、HIV、乙肝、丙肝等常見的傳染病病原體感染的風(fēng)險，科主任護(hù)士長負(fù)責(zé)對剛進(jìn)ICU的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括思想道德、專業(yè)素質(zhì)教育、個人防護(hù)、醫(yī)院感染及職業(yè)暴露應(yīng)急處置等相關(guān)知識的培訓(xùn)。ICU是最高等級的治療或高度依賴性的治療，患者需要護(hù)理人員嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和細(xì)致的護(hù)理。培養(yǎng)ICU醫(yī)護(hù)人員具有沉著冷靜的心理素質(zhì)，扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，較強(qiáng)的鑒別能力、較快的判斷力，反應(yīng)敏捷，面對危重

患者及眾多搶救監(jiān)護(hù)儀器做到忙而不亂，沉著應(yīng)對，并能對病情的轉(zhuǎn)歸有一定的預(yù)見性。環(huán)境的清潔保持與消毒處理符合醫(yī)院感染控制的要求，醫(yī)院感染管理科組織進(jìn)行消毒隔離知識及三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)演練與培訓(xùn)。為此，我院有一套完善的職業(yè)暴露后預(yù)防的措施與流程。

傳染病重癥醫(yī)學(xué)科起步晚，在醫(yī)院的大力支持下，重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的軟件、硬件、人才隊伍建設(shè)得到了很大的提升，但仍需要進(jìn)一步完善。對于醫(yī)院其他學(xué)科來說，重癥醫(yī)學(xué)科是個新興學(xué)科，我們相信在同行的指導(dǎo)和自身的努力下，傳染病重癥醫(yī)學(xué)科將在規(guī)劃化管理、實驗室建設(shè)、醫(yī)院感染、臨床救治能力、人才隊伍能力建設(shè)得到進(jìn)一步提升，為重大傳染病危重癥的救治和突發(fā)傳染病的救治做好充分的保障。