包自陽 朱彩鳳

（杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江杭州310007）

“透熱轉(zhuǎn)氣”語出葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸霸谛l(wèi)汗之可以，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣?！苯陙磲t(yī)家對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”研究不斷深化，以透熱透邪、宣暢氣機(jī)、予邪以出路的研究思路充分體現(xiàn)著“透熱轉(zhuǎn)氣”之要旨。臨床上，我們對(duì)辨屬溫?zé)?、濕熱或瘀熱等熱性腎病，靈活運(yùn)用“透熱轉(zhuǎn)氣”理論，獲效顯著，現(xiàn)探析如下。

1 對(duì)透熱轉(zhuǎn)氣理論再認(rèn)識(shí)

葉天士《溫?zé)嵴摗诽岢觥叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”，吳鞠通《溫病條辨》中進(jìn)一步發(fā)揮，創(chuàng)清營湯為治療熱邪入營、劫傷營陰的代表方劑，方中金銀花、連翹、竹葉心均為輕清宣透之品，有透熱轉(zhuǎn)氣作用，使?fàn)I分之熱邪透出氣分而解。后世醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”理論進(jìn)行了再認(rèn)識(shí)，更重視宣暢氣機(jī)，使?fàn)I分熱邪易于外泄。如吳錫璜在《中西溫?zé)岽狻分性唬骸爸螠夭?，雖宜用涼解，然慮其有寒凝，宣透法仍不可少?！碧岢隽酥委煖夭〉臎鼋庵ǎ瑫r(shí)還要用宣透之法宣暢氣機(jī)。清·章楠在《醫(yī)門棒喝·葉天士溫?zé)嵴摗分性唬骸肮孰m入營，猶可開達(dá)，轉(zhuǎn)出氣分而解?！碧岢鲇瞄_達(dá)之法，以宣暢氣機(jī)，使?fàn)I熱轉(zhuǎn)出氣分而解。趙紹琴先生認(rèn)為葉氏“透熱轉(zhuǎn)氣”治法不僅適用于溫病營分證，也適用于溫病的各個(gè)階段，關(guān)鍵在于“透熱”二字[1]。近年來“透熱轉(zhuǎn)氣”理論應(yīng)用范圍更廣，不僅局限于溫?zé)岵⌒?，其他熱性病證如：濕熱、痰熱、瘀熱等邪氣郁滯營陰，均可用“透熱轉(zhuǎn)氣”理論以解之。張氏[2]總結(jié)出水濕、濕熱、瘀血等因素是影響氣機(jī)運(yùn)行和熱邪由營分向氣分透發(fā)的障礙，將透熱轉(zhuǎn)氣的具體治法歸納為宣通三焦以透熱轉(zhuǎn)氣、養(yǎng)陰活血以透熱轉(zhuǎn)氣的治療方法。腎臟疾病復(fù)雜多變，在虛、瘀、濕的基礎(chǔ)上往往會(huì)兼夾宿食、積滯、痰熱、燥屎、瘀血等阻滯于內(nèi)，致氣機(jī)不暢，邪熱內(nèi)迫于營。所以我們?cè)谥委熤袑ⅰ巴笩徂D(zhuǎn)氣”歸納為“透達(dá)三焦、宣暢氣機(jī)、解郁散熱”之法給邪以出路。

2 透熱轉(zhuǎn)氣理論的臨床應(yīng)用

2.1 外感相關(guān)腎病與“透熱轉(zhuǎn)氣” 外邪襲人，肺衛(wèi)受邪。若機(jī)體素虛，外邪不解，移熱下焦，或在衛(wèi)、氣分階段大量使用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥或過用寒涼藥物，使邪無出路，與素體痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物相合，可使余邪不得外解，而內(nèi)舍于營血，出現(xiàn)高熱，口渴，扁桃體腫大，小便短赤、小便泡沫增多、尿檢隱血陽性，若病情進(jìn)一步加重迫血妄行或血液不循常道，可出現(xiàn)肉眼尿血。若病邪彌漫，三焦氣化不利，水道不暢，水液代謝障礙，則出現(xiàn)頭面、肢體浮腫，伴頭暈、胸悶、面色蒼黃、納差，甚或惡心嘔吐等癥，舌紅或淡紅、苔膩或厚或黃，脈象濡滑或弦數(shù)。大部分患者來腎科就診時(shí)，往往已經(jīng)尿檢陽性，或肉眼血尿，即病邪已入營血，彌散三焦。臨床上多見于急性腎小球腎炎、IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。治療上以“疏風(fēng)清熱，涼血散瘀，透達(dá)三焦”為法，以銀翹散合犀角地黃湯、清營湯及小薊飲子等加減為主方，其中銀花、連翹、薄荷、淡竹葉等透熱轉(zhuǎn)氣，使?fàn)I熱透出氣分。溫?zé)嶂耙着c濕合，壅滯三焦，此時(shí)在上方基礎(chǔ)上按葉天士治法“……夾濕，加蘆根、滑石之流”，或合用三仁湯。

此外，慢性腎炎的遷延過程中也可多次感受外邪，出現(xiàn)衛(wèi)氣營血感邪同病的情況，多次外感和氣血同病在慢性腎炎和腎功能不全階段大量存在，是加重慢性腎病進(jìn)展的重要原因。尤其是服用激素、免疫抑制劑的患者，正氣低下，抗病力弱，易反復(fù)感邪。治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，在治療原發(fā)病的同時(shí)，予以清熱疏風(fēng)，透熱轉(zhuǎn)氣，以宣暢氣機(jī)，透邪外出。

2.2 慢性腎病過程中邪實(shí)與“透熱轉(zhuǎn)氣” 慢性腎臟病屬“本虛標(biāo)實(shí)”，體虛與邪實(shí)并見是腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)，而邪實(shí)尤為重要，是腎臟病加重進(jìn)展的重要因素[3]，邪實(shí)多濕、多熱、多瘀，并易兼雜宿食、積滯、燥屎等為患?！夺t(yī)方考》中說：“下焦之病，責(zé)于濕熱。”劉完素在《宣明方論》中說：“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛濫必為水災(zāi)?！爆F(xiàn)代臨床實(shí)踐證明，感受濕熱之邪或濕熱之邪纏綿不去常常是病情反復(fù)和遷延不愈的主要原因[4]。且濕熱之邪郁滯有蒙上流下的特征，易彌散三焦，波及其他臟腑。濕熱壅阻三焦，蘊(yùn)結(jié)于腎，易耗氣傷正，下注膀胱，羈留腎府，耗血傷陰，瘀血內(nèi)停，濕熱瘀血互結(jié)導(dǎo)致病情纏綿難愈。治療上可根據(jù)葉天士“開上、宣中、導(dǎo)下”為法，配合透熱轉(zhuǎn)氣，使?jié)駸帷鰺嵬皋D(zhuǎn)外泄，給邪以出路，以調(diào)暢氣機(jī)，令三焦通暢、郁熱透轉(zhuǎn)為要。

2.2.1 濕熱偏重于上焦 多見于IgA腎病、慢性腎炎初起或慢性腎炎復(fù)感風(fēng)濕、熱毒之邪患者，臨床癥見咽喉腫痛，或皮膚瘡瘍，身熱自汗、口渴，或不渴而咳。治療上以清熱宣肺、芳香化濕之法，即以清解宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達(dá)，透邪外出，達(dá)“透熱”之目的；配合芳香化濕，使熱與濕分而解之。常以新加香薷飲加前胡、竹葉、藿香、蘇葉、白芷等。

2.2.2 濕熱偏重于中焦 多見于慢性腎功能不全及血肌酐、尿素氮升高患者，往往呈濕熱脾困之態(tài)，且易夾雜宿食、積滯，臨床癥見口干不欲飲，食納減退，惡心嘔吐，腹脹，大便干結(jié)，數(shù)日一行，或溏泄穢臭。治療上予“健脾、化濕、清熱”外，再予醒胃消導(dǎo)之品，以達(dá)透熱轉(zhuǎn)氣、透邪外出之目的，常用藥物有佩蘭、黃連、積雪草、淡竹葉、砂仁、大豆卷等。

2.2.3 濕熱偏重于下焦 多見于慢性腎炎久治不愈、腎病綜合征患者，臨床癥見面色晦暗，浮腫、口干舌燥、神疲肢倦、雙耳不聰，尿少、澀、痛、不利或閉，便秘或大便不爽。治以淡滲利濕透熱之品，使?jié)裥跋纶?，下焦通暢，透熱而解。常用藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、薏苡仁等。

2.3 藥源性損害與“透熱轉(zhuǎn)氣” 臨床上激素、免疫抑制劑的長期、廣泛應(yīng)用，使腎病未愈而易繼發(fā)皮質(zhì)醇過多癥，另外抑制了細(xì)胞免疫，容易反復(fù)感染，而致熱淫于內(nèi)，與水濕結(jié)合，郁久而成濕熱，謂之藥源性濕熱證，部分患者還可表現(xiàn)出瘀熱、熱毒等現(xiàn)象。邪熱內(nèi)迫于營，患者可表現(xiàn)為咽喉赤爛，或伴有身熱面赤，全身酸楚不適，口苦嘔惡，胃脘灼熱、納呆，小便短赤，大便秘結(jié)或不爽，舌淡紅而胖、苔薄黃或黃膩，脈濡數(shù)。中藥在緩解激素、免疫抑制劑帶來的毒副反應(yīng)方面有獨(dú)特的療效，對(duì)于藥源性濕熱、瘀熱、熱毒，也應(yīng)以抓其著重侵犯的部位、濕與熱的孰輕孰重、兼夾證等情況辨證施治，以“祛濕透熱，化瘀解毒”為治療大法，其中“透熱轉(zhuǎn)氣”給邪以出路，使?fàn)I分之邪熱透過氣分而解，常用藥物如：金銀花、淡竹葉、牛蒡子、白茅根、六月雪、白花蛇舌草等。

3 病案舉隅

錢某，男，54歲。2017年2月15日初診。

患者反復(fù)浮腫2月余。2月前勞累后出現(xiàn)雙下肢及顏面浮腫，查24h尿蛋白4.2g，血清白蛋白26g/L，伴有高血壓及血脂升高，腎活檢提示：膜性腎病I～I(xiàn)I期。予氯沙坦片100mg，每日1次及氯吡格雷、復(fù)方氨基酸、托拉塞米等治療1月仍有反復(fù)浮腫，查24h尿蛋白4.8g?；颊咭笈浜现兴幹委??？滔拢好嫔薨担瑲舛谭α?，浮腫，神疲肢倦，腰重時(shí)有刺痛，尿少而澀，尿色黃赤，大便黏滯，肛門灼熱感，舌紅、苔黃膩、舌下絡(luò)脈迂曲色紫暗，脈沉澀。中醫(yī)辨證為“脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼瘀血”。治宜：益氣活血，透熱祛濕，通暢三焦。以補(bǔ)陽還五湯合程氏萆薢分清飲加減。處方：

黃芪45g，赤芍15g，川芎30g，當(dāng)歸15g，地龍10g，茯苓15g，車前子15g，石菖蒲15g，瞿麥10g，黃柏10g，丹參15g，白術(shù)10g，莪術(shù)15g，積雪草30g，豬苓10g，澤瀉15g。14劑。水煎溫服，每日1劑。

3月1日二診：服藥2周后，患者氣短、腰痛、尿澀、肛門灼熱等癥好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有困倦，浮腫，納差，夜寐差，上方去瞿麥，改茯苓30g，加砂仁6g，14劑。

3月15日三診：服藥2周后，浮腫逐漸好轉(zhuǎn)，困倦乏力等癥改善，復(fù)查24h尿蛋白定量2.3g，血白蛋白31g/L。后以上方加減治療，3個(gè)月時(shí)諸癥基本消失，浮腫消退，24h尿蛋白定量0.3～0.5g，血白蛋白40g/L以上。

按：膜性腎病臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征，病理上以基底膜增厚，伴有免疫復(fù)合物沉積，其最常見的特點(diǎn)是高凝狀態(tài)，最常見的并發(fā)癥是血栓栓塞。我們?cè)谥委熌ば阅I病中采取宏觀與微觀辨證相結(jié)合，認(rèn)為基底膜增厚伴有免疫復(fù)合物沉積阻塞屬于微觀上腎絡(luò)瘀閉證，治療上當(dāng)活血化瘀[5]。該患者氣短乏力、腰刺痛、舌下絡(luò)脈迂曲紫暗、脈沉澀等特征也符合氣虛血瘀證，故以補(bǔ)陽還五湯益氣活血祛瘀。除了氣虛血瘀外，該患者還有一重要特征是濕熱證，且濕熱與瘀血相合，相互作用，致病纏綿難愈及病情進(jìn)展，故以萆薢分清飲清熱利濕，分清泌濁?？梢姛?、瘀、濕、虛是該患者的病理特征，在補(bǔ)虛祛瘀、清熱化濕的同時(shí)要宣暢氣機(jī)，給邪以出路。方中車前子、積雪草、石菖蒲、豬苓透熱轉(zhuǎn)氣，使?jié)駸嵬皋D(zhuǎn)外泄，以調(diào)暢氣機(jī)，令三焦通暢。

4 結(jié)語

綜上所述，急、慢性腎病的病程中常會(huì)出現(xiàn)熱證，表現(xiàn)為溫?zé)?、濕熱、瘀熱、痰熱等。且濕熱易與瘀血、痰飲宿食、積滯、燥屎等相互作用使病情日趨復(fù)雜而纏綿。“透熱轉(zhuǎn)氣”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)透熱、透邪，使邪有出路。當(dāng)出現(xiàn)熱證時(shí)，應(yīng)配合使用疏風(fēng)散熱、利濕透熱、祛瘀清熱之品，使?jié)駸嵬皋D(zhuǎn)外泄，給邪以出路，以調(diào)暢氣機(jī)，令三焦通暢，提高腎臟病的治療效果。

參考文獻(xiàn)

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