余湘 綜述 常靜,2 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶400000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400000)

高血壓是全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險(xiǎn)因素[1]，也對(duì)中國(guó)居民健康造成重大影響。據(jù)《Circulation》雜志在線刊出的中國(guó)高血壓最新數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)年齡≥18歲高血壓患者約為2.45億，其知曉率、治療率及控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%[2]。雖較以往有所提高(2002年分別為30.2%、24.7%和6.1%)[3]，但距歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家仍有一定差距，尤其是控制率(美國(guó)高血壓控制率超過(guò)50%)[4]。此外，高血壓造成的死亡占中國(guó)心血管病死亡的60%以上[5]。這不僅降低患者的生活質(zhì)量、縮短患者的壽命，還加重家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效地管理高血壓患者已迫在眉睫。個(gè)案管理結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療的模式為高血壓管理提供了新途徑。

1 個(gè)案管理及移動(dòng)醫(yī)療的定義

1.1 個(gè)案管理的定義

美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)[6]將其定義為，包含評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)和患者溝通交流，選擇可用資源，以滿足患者的健康需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加成本效益。中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者[7]將其定義為：以患者為中心，包括多學(xué)科參與的照護(hù)方法，對(duì)于高花費(fèi)及高變異性的患者提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護(hù)，包括標(biāo)準(zhǔn)化地利用資源，提供一個(gè)持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，持續(xù)不斷的監(jiān)測(cè)，以達(dá)到事先預(yù)定的目標(biāo)。

1.2 移動(dòng)醫(yī)療的定義

國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織[8]對(duì)移動(dòng)醫(yī)療(mobile health或mHealth)定義為： 利用移動(dòng)通信技術(shù)(如個(gè)人數(shù)字助手、智能電話和無(wú)線通信)來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)和信息。在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，則以基于 Android、IOS、Windows Phone等移動(dòng)終端系統(tǒng)的醫(yī)療類應(yīng)用為主。

2 中國(guó)高血壓管理現(xiàn)狀及實(shí)施個(gè)案管理的必要性

中國(guó)高血壓患者主要以門診隨訪的模式進(jìn)行管理[9]，加之中國(guó)醫(yī)療資源匱乏、就醫(yī)壓力大及健康觀念差等因素，導(dǎo)致許多高血壓患者失訪，且少有藥物以外的指導(dǎo)，使高血壓患者得不到全面有效的管理。而個(gè)案管理由個(gè)案管理師對(duì)高血壓患者的病情進(jìn)行長(zhǎng)期、連續(xù)監(jiān)測(cè)，解決了患者失訪的難題。同時(shí)聯(lián)合多個(gè)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員(心血管?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等)對(duì)患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等多方面給予指導(dǎo)。除了臨床醫(yī)生以外，通過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士和藥劑師也能擔(dān)任個(gè)案管理師，在一定程度上減輕臨床醫(yī)生的工作壓力。

3 中國(guó)實(shí)施高血壓個(gè)案管理的難點(diǎn)及解決方法

想要在中國(guó)大范圍對(duì)高血壓患者實(shí)施個(gè)案管理需解決以下幾點(diǎn)難題：(1)中國(guó)高血壓患者較多，若以門診或傳統(tǒng)的通訊方式(電話、短信、郵件)進(jìn)行管理，會(huì)大大增加個(gè)案管理師的工作負(fù)擔(dān)，降低管理效率；(2)醫(yī)療保障制度僅能滿足患者的基本需求，對(duì)于高血壓患者長(zhǎng)期隨訪沒(méi)有更多的優(yōu)惠政策，因此高血壓長(zhǎng)期管理費(fèi)用大；(3)高血壓患者區(qū)域分布廣，尤其是對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的管理難度大；(4)患者缺乏高血壓相關(guān)疾病知識(shí)，普遍存在“無(wú)癥狀，不就醫(yī)”的現(xiàn)象，導(dǎo)致管理依從性差。

移動(dòng)醫(yī)療的新興，使以上難題得以解決。結(jié)合移動(dòng)通信技術(shù)，個(gè)案管理師能跨區(qū)域指導(dǎo)患者，并及時(shí)與患者溝通，患者也可以節(jié)省門診就診費(fèi)用和交通、住宿費(fèi)用。同時(shí)，具有能整合、儲(chǔ)存患者信息和實(shí)時(shí)通訊的醫(yī)療類app的出現(xiàn)，使個(gè)案管理師能夠高效地同時(shí)管理多名患者，還可利用此平臺(tái)定期推送健康知識(shí)和用藥提醒，從而提高患者的依從性。此外，隨著無(wú)線傳輸數(shù)據(jù)技術(shù)和可穿戴設(shè)備的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了家庭采集血壓數(shù)據(jù)并同步上傳至數(shù)據(jù)終端，使血壓值能夠遠(yuǎn)距離、實(shí)時(shí)地反饋給醫(yī)生，這可避免家庭自測(cè)血壓因患者傳輸錯(cuò)誤或選擇性上傳血壓而導(dǎo)致血壓值可信度低的問(wèn)題[10-11]，還可減少“白大衣”或“診室”高血壓的出現(xiàn)。并且，有研究表明提高依從性和家庭自測(cè)血壓可以降低患者的費(fèi)用，提高成本效益[12-14]。

4 國(guó)內(nèi)外對(duì)高血壓個(gè)案管理以及結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療的研究現(xiàn)狀

早在20世紀(jì)70年代，國(guó)外就提出了一種慢病管理模式——個(gè)案管理。Glynn等[15]回顧了從1980—2010年對(duì)改善高血壓患者血壓控制的多種方法，提出護(hù)士或藥劑師主導(dǎo)的照護(hù)模式(即個(gè)案管理)可能是一種有前景的管理模式。

Margolis等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)整群隨機(jī)化臨床試驗(yàn)(HyperLink study)，干預(yù)組患者由藥劑師進(jìn)行管理，并且每位患者均用具有儲(chǔ)存及傳輸數(shù)據(jù)的血壓計(jì)測(cè)量血壓，在隨訪的前12個(gè)月中，藥劑師會(huì)通過(guò)電話與患者進(jìn)行交流，調(diào)整降壓藥，強(qiáng)調(diào)健康的生活方式，加強(qiáng)患者用藥依從性，對(duì)照組則到診室進(jìn)行隨訪。隨訪12個(gè)月，且在撤除干預(yù)后繼續(xù)隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的血壓控制率(57.2%)顯著高于對(duì)照組(30.3%)(P=0.001)，并且這種效果在撤去干預(yù)后是可以持續(xù)的。該臨床試驗(yàn)的一個(gè)亞組研究還顯示這種干預(yù)方式在年輕人中產(chǎn)生的效果明顯更大(P=0.02)[17]。國(guó)外個(gè)案管理的主導(dǎo)者主要由護(hù)士或者藥劑師擔(dān)任；但這并不會(huì)影響血壓控制的效果，O’Neill等[18-19]的研究均表明護(hù)士主導(dǎo)和藥劑師主導(dǎo)的管理對(duì)于血壓控制均有顯著效果，且效果相似。

目前眾多關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療在高血壓管理的研究，主要以遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓為主。McManus等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓降壓效果的隨機(jī)對(duì)照研究，該研究顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組患者在管理6個(gè)月后平均收縮壓較基線值下降了12.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)(95%CI10.4～15.5)，對(duì)照組較基線下降了9.2 mm Hg(95%CI6.7～11.8)，兩組下降的平均收縮壓水平差值為3.7 mm Hg(95%CI0.8～6.6，P=0.013)。同樣，一項(xiàng)囊括7 037例患者的23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，關(guān)于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓的有效性和節(jié)約開(kāi)支的meta分析也指出，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能有效降低血壓[21]。另外，Green等[22]開(kāi)展的結(jié)合網(wǎng)絡(luò)交流和家庭自測(cè)血壓的藥劑師個(gè)案管理與常規(guī)護(hù)理相比能顯著地提高血壓的控制率(56%，95%CI0.49～0.62，P<0.001)。

移動(dòng)醫(yī)療對(duì)于高血壓個(gè)案管理的優(yōu)勢(shì)不僅僅在于可以遠(yuǎn)程監(jiān)控血壓，更為重要的是它能跳出時(shí)間和空間的限制，實(shí)現(xiàn)異地、實(shí)時(shí)、可視化交流。有系統(tǒng)回顧顯示，在疾病管理中使用手機(jī)的實(shí)時(shí)通訊功能(短信、語(yǔ)音)能有效地改善患者的健康結(jié)局[23]。基于移動(dòng)終端的醫(yī)療類應(yīng)用，不僅具有實(shí)時(shí)通訊的功能，還可以將個(gè)案管理各類要素整合為一體。如重慶市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)支持重慶醫(yī)科大學(xué)牽頭，聯(lián)合市級(jí)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)，協(xié)同實(shí)施 “互聯(lián)網(wǎng)+健康管理模式創(chuàng)新與應(yīng)用示范主題專項(xiàng)”，依托于此專項(xiàng)開(kāi)發(fā)了以基層醫(yī)院為主體的慢病管理平臺(tái)(聚悅健康)。該平臺(tái)目前主要針對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理。其管理流程包括：(1)建檔：建立疾病和基本信息電子檔案。(2)評(píng)估：對(duì)患者的病情、生活情況(飲食、心理、運(yùn)動(dòng)、吸煙、睡眠)、用藥依從性進(jìn)行評(píng)估。(3)制定健康計(jì)劃：由管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的健康計(jì)劃(比如，根據(jù)患者是否有冠心病、糖尿病、腎病等合并癥制定不同的血壓目標(biāo)值、監(jiān)測(cè)頻率、血壓報(bào)警值、營(yíng)養(yǎng)方案、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及添加其他監(jiān)測(cè)指標(biāo))。(4)按計(jì)劃實(shí)施管理：①患者自測(cè)血壓等指標(biāo)，并通過(guò)app上傳(上傳方式可以手動(dòng)，也可通過(guò)具有藍(lán)牙功能的設(shè)備自動(dòng)上傳)；②利用app推送用藥提醒、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，由專職的營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估每餐的飲食評(píng)分及提供改善建議，提供心理咨詢、健康宣教、生活方式干預(yù)(戒煙限酒)。(5)階段性評(píng)估：將患者連續(xù)監(jiān)測(cè)的血壓等指標(biāo)繪制成曲線圖，以周或月為節(jié)點(diǎn)，了解患者的血壓波動(dòng)情況，從而調(diào)整計(jì)劃。除此之外，還制定有預(yù)警方案(當(dāng)患者血壓或心率超過(guò)預(yù)警范圍時(shí)，會(huì)立即報(bào)告給管理者)，便于及時(shí)干預(yù)調(diào)整計(jì)劃。一項(xiàng)基于該平臺(tái)的研究[24]顯示：管理組血壓控制率(64.3%)明顯高于對(duì)照組(33.3%)(P<0.05)，且管理組收縮壓下降幅度較對(duì)照組更為明顯(管理組下降13.6 mm Hg，對(duì)照組下降6.0 mm Hg)。

5 現(xiàn)有移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品的不足及解決要點(diǎn)

中國(guó)的移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品還未細(xì)化到針對(duì)某項(xiàng)疾病的管理。多數(shù)產(chǎn)品如好大夫、春雨醫(yī)生只能提供簡(jiǎn)單的問(wèn)診和疾病咨詢服務(wù)。類似烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院雖然可以提供較全面的服務(wù)；但是其涉及的疾病范圍廣，主要提供針對(duì)疾病治療的服務(wù)，缺少針對(duì)高血壓疾病的長(zhǎng)期管理。國(guó)外Kumar等[25]分析了美國(guó)107個(gè)高血壓管理類app，22.4%有增強(qiáng)用藥依從性的功能，37.4%推送高血壓知識(shí)，在77個(gè)有跟蹤功能的app中，74個(gè)能監(jiān)測(cè)血壓和心率；但只有2.8%的應(yīng)用由專業(yè)健康機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)，且沒(méi)有一個(gè)獲得FAD的正式批準(zhǔn)。此外，現(xiàn)有的大多移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品缺少臨床研究及研究數(shù)據(jù)的支持。

未來(lái)高血壓移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如大型三甲醫(yī)院)和互聯(lián)網(wǎng)公司共同研發(fā)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)依照指南對(duì)高血壓診療及管理把關(guān)，同時(shí)將個(gè)案管理融合到移動(dòng)醫(yī)療中，從藥物、生活方式(限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平)多方面進(jìn)行管理，避免僅僅是一個(gè)監(jiān)測(cè)軟件的情況出現(xiàn)。進(jìn)一步，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)利用移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品平臺(tái)設(shè)計(jì)合理的臨床試驗(yàn)，以獲得臨床數(shù)據(jù)的支持。Welldoc公司開(kāi)發(fā)的針對(duì)糖尿病患者管理的app(BlueStar)是唯一一個(gè)獲得FAD批準(zhǔn)、有臨床數(shù)據(jù)支持，還需憑處方才可使用的移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品。未來(lái)的高血壓管理產(chǎn)品也應(yīng)向BlueStar靠齊。

6 結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療的高血壓個(gè)案管理發(fā)展前景

中國(guó)高血壓防治重心逐漸向社區(qū)、基層下移，可以將經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)及基層醫(yī)生納入個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)，并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端與三甲醫(yī)院的專家緊密聯(lián)系，共同管理高血壓患者。這不僅減少三甲醫(yī)院的就醫(yī)壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源的分配，還節(jié)省患者就醫(yī)的花費(fèi)和時(shí)間。此外，該模式還能為未來(lái)家庭醫(yī)生簽約及管理提供便捷高效的途徑。同時(shí)，該模式可收集真實(shí)世界高血壓患者的各項(xiàng)生物指標(biāo)，利于高血壓大數(shù)據(jù)的建立，為有關(guān)高血壓相關(guān)研究提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，對(duì)高血壓患者實(shí)施個(gè)案管理能使其血壓水平有顯著的改善，在一定程度上提高患者的用藥依從性，增強(qiáng)患者的自我管理，并能在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、生活方式上給予一定的指導(dǎo)，還可以根據(jù)患者的文化、職業(yè)、年齡等因素制定個(gè)性化的管理方案。同時(shí)，結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品可以隨時(shí)隨地(尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū))與個(gè)案管理師溝通交流，及時(shí)反饋病情，提供緊急援助服務(wù)。將二者結(jié)合還可以有效地實(shí)現(xiàn)一對(duì)多(一個(gè)個(gè)案管理師管理多個(gè)患者)管理，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，緩解就醫(yī)壓力；但國(guó)內(nèi)現(xiàn)對(duì)高血壓等慢性病患者的個(gè)案管理仍在探索發(fā)展期間，結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療的優(yōu)秀個(gè)案管理產(chǎn)品更是鮮有。這也反映出這類產(chǎn)品擁有良好的發(fā)展前景。