馬瓊 綜述 徐日新，2 審校

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連116000；2.蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州225002)

1 流行病學(xué)

第一例自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)由Pretty等[1]報(bào)道于1931年，一名42歲的女性由于反復(fù)干嘔，嘔吐致冠脈動(dòng)脈瘤破裂形成夾層。近年來隨著急性冠脈綜合征(ACS)患者冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的廣泛應(yīng)用，血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等影像技術(shù)的使用普及，此病的診斷率較前大幅增加。Tweet等[2]估測(cè)此病的年發(fā)病率約為0.26/100 000；但由于突發(fā)心臟猝死，年輕女性CAG檢測(cè)的不足以及CAG診斷的有限性等因素，其真實(shí)發(fā)病率應(yīng)更高，故應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。有報(bào)道指出，ACS患者中此病的發(fā)生率在1.7%～4%[3]。此病好發(fā)于女性，尤其是妊娠期女性[4]。最近對(duì)美國(guó)的一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析發(fā)現(xiàn)，在懷孕期間或產(chǎn)后6周，每10萬次妊娠中有1.81起SCAD事件[5]。發(fā)病時(shí)間主要在第三孕期和產(chǎn)后階段[6]。因此年輕女性ACS患者中SCAD并不罕見，尤其是妊娠相關(guān)的心肌梗死中SCAD是一個(gè)主要原因。SCAD患者中女性占92%～95%，平均年齡在44～55歲[7]，而男性的發(fā)病年齡略低于女性[8]。

2 發(fā)病機(jī)制

SCAD可以發(fā)生在動(dòng)脈管壁三層中(內(nèi)膜、中膜、外膜)的任意一層或兩層之間[7]。SCAD被廣泛認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制有兩種：(1)內(nèi)膜撕裂假說：動(dòng)脈內(nèi)膜受損，在內(nèi)膜上形成一個(gè)入口，血液由此進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，致動(dòng)脈壁分離。如動(dòng)脈壁形成出口，則出現(xiàn)典型的夾層的真腔與假腔相通，且假腔在壓力下進(jìn)一步擴(kuò)大可壓迫真腔。心肌缺血是冠狀動(dòng)脈管腔受壓的表現(xiàn)。(2)內(nèi)出血假說：滋養(yǎng)動(dòng)脈自發(fā)破裂，形成壁內(nèi)血腫，隨壓力的逐漸增加形成出口，血液進(jìn)入真腔，可產(chǎn)生逆向內(nèi)膜撕裂[9]。有研究證實(shí)夾層的發(fā)生常合并血栓形成，最易形成部位是內(nèi)膜破口處[7]。一個(gè)11例的小型OCT研究在所有病例的管腔中均發(fā)現(xiàn)了血栓的存在，但大多數(shù)對(duì)病情并無影響[10]。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者，斑塊破裂形成內(nèi)膜破口，也可形成真假腔。這種病例較罕見，但隨著病情的發(fā)展，雙腔的進(jìn)一步延伸也可形成SCAD的影像表現(xiàn)，但嚴(yán)格就發(fā)病機(jī)制來分類，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致雙腔形成并不屬于SCAD，同樣，由于病理生理機(jī)制的不同，醫(yī)源性?shī)A層和繼發(fā)于外傷的夾層也不屬于SCAD的范疇。SCAD定義：SCAD是非醫(yī)源性或外傷引起的，自發(fā)的冠狀動(dòng)脈管壁的分離[7]。

3 發(fā)病誘因

SCAD的發(fā)病誘因是多方面的，其中以剪切應(yīng)力增加為主，劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、胸部鈍挫傷、Valsalva動(dòng)作、反復(fù)咳嗽或打噴嚏等均可能成為潛在的促發(fā)因素[11]。此外，目前已報(bào)道的誘因還有心理壓力、藥物濫用(主要是可卡因)、縮血管藥物、激素類藥物的應(yīng)用、冠狀動(dòng)脈痙攣等[12]。在Saw等一系列的研究中，26%的病例發(fā)病前有激烈的情緒變化[12]，56%的患者有長(zhǎng)期的慢性情緒應(yīng)激，女性以情緒應(yīng)激為多，而男性則以鍛煉相關(guān)的應(yīng)激為多[8]，這可能是由于兒茶酚胺釋放增加主動(dòng)脈壓和心肌收縮力，促進(jìn)血管痙攣所致[8]。多種臨床情況均可導(dǎo)致SCAD的發(fā)生，如孕期、圍產(chǎn)期、圍絕經(jīng)期、口服避孕藥等。加拿大的一項(xiàng)研究指出，27%的患者既往有偏頭痛病史，29%的患者有抑郁傾向[13]。

SCAD主要影響女性群體，特別是妊娠期和圍產(chǎn)期后，其應(yīng)與動(dòng)脈壁受損有關(guān)，已有研究證實(shí)，雌激素可能會(huì)改變動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)，影響彈性纖維、黏多糖的成分、膠原的合成，致動(dòng)脈壁易損性增加[7,14]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一些全身性疾病也可能與SCAD的發(fā)生有關(guān)：(1)結(jié)締組織病，如馬方綜合征、 Ehlers-Danlos綜合征4型、 Loeys-Dietz綜合征、多囊腎；(2)全身性炎性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、克羅恩病、結(jié)節(jié)病等[11]。近期大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)SCAD的發(fā)生與纖維肌發(fā)育不良(fibro-muscular dysplasia，F(xiàn)MD)有一定的相關(guān)性。FMD是一種非炎癥性、非動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈血管病。女性多見，女性和男性患者之比為3～4∶l，有85%的頭頸部動(dòng)脈FMD是中年女性，既可導(dǎo)致動(dòng)脈的狹窄和閉塞，又可引起動(dòng)脈瘤或血管夾層[15]。病變呈節(jié)段性，可單發(fā)或多發(fā)，主要累及全身中等大小的動(dòng)脈，以腎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈最常見，常為雙側(cè)對(duì)稱病灶。動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。中型動(dòng)脈中FMD的退行性改變會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁各層間的剝離。在美國(guó)的一項(xiàng)FMD相關(guān)研究中，25.7%(237/921)的患者發(fā)生了不止一處的動(dòng)脈夾層，其中，10.5%(25/237)發(fā)生了SCAD[16]。 Saw等[13]篩查了50例SCAD患者，發(fā)現(xiàn)86%的患者有FMD，但其病變多表現(xiàn)在非冠狀動(dòng)脈(如腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈)，14%的患者檢測(cè)到大腦或頸動(dòng)脈瘤。一項(xiàng)梅奧診所的驗(yàn)證研究證實(shí)，SCAD患者行髂股動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)50%的患者有髂動(dòng)脈FMD，無創(chuàng)CT檢查發(fā)現(xiàn)2/3的SCAD患者存在外周血管的異常，包括FMD、動(dòng)脈瘤、夾層、大主動(dòng)脈迂曲等[2,17]。在這項(xiàng)研究中，F(xiàn)MD或外周血管異常的患者并無SCAD的復(fù)發(fā)以及臨床不良事件[17]。對(duì)于SCAD患者FMD的高發(fā)生率，應(yīng)進(jìn)行一個(gè)更系統(tǒng)的篩查，進(jìn)一步的研究十分必要，以確定是否存在巧合關(guān)聯(lián)或其他因素。

4 臨床表現(xiàn)

SCAD患者就診的主訴主要為胸痛[18]，臨床表現(xiàn)包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心肌缺血、惡性心律失常、暈厥、心源性休克、心臟猝死等[7]。其中較特殊的可引起室壁反常運(yùn)動(dòng)，需與應(yīng)激性心肌病鑒別[19]，也可因無明顯臨床癥狀而被忽視。心肌酶水平整體來說是增加的，但 SCAD患者的最初的肌鈣蛋白水平可能是正常的[20]。超聲心動(dòng)圖或早期血管造影可發(fā)現(xiàn)左室室壁運(yùn)動(dòng)異常，但左室射血分?jǐn)?shù)通常變化不明顯[21]。

5 診斷

近年來，隨著臨床認(rèn)知的提高，ACS患者早期CAG的廣泛應(yīng)用，SCAD的確診率較前有大幅增加，高分辨率的動(dòng)脈腔內(nèi)影像檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用使此病的誤診率大大降低。CAG是SCAD的主要診斷方式，典型的表現(xiàn)是典型的夾層雙腔征象，可觀察到內(nèi)膜皮瓣[7]。NHLBI分類可用來評(píng)估SCAD的血管造影。臨床上年輕女性CAG發(fā)現(xiàn)局灶性或彌漫性病變，而其余血管光滑應(yīng)警惕壁內(nèi)血腫的可能。Saw等[22]提出了一種簡(jiǎn)單的SCAD的造影分類：1型為經(jīng)典的雙腔造影，可見到內(nèi)膜皮瓣；2型為壁內(nèi)血腫彌漫性的狹窄；3型為類似粥樣硬化的局灶性狹窄。梅奧診所的研究發(fā)現(xiàn)SCAD患者(n=246)相較于對(duì)照組(年齡與性別匹配，n=300)更易發(fā)生冠狀動(dòng)脈的迂曲，這些迂曲的冠狀動(dòng)脈可表現(xiàn)為螺旋形態(tài)，對(duì)于SCAD的診斷是有價(jià)值的[23]。

IVUS和OCT可提高此病的確診率。IVUS(軸向分辨率150 μm)可清晰地區(qū)分正常血管壁和粥樣硬化斑塊，分辨出真腔和假腔，也可檢測(cè)出假腔內(nèi)的血栓[11]。OCT(軸向分辨率15 μm)可清楚地看見整個(gè)病變節(jié)段內(nèi)膜至中膜，測(cè)量夾層壁的厚度，包括內(nèi)膜和內(nèi)2/3的中膜[7]。OCT可以測(cè)量病變節(jié)段[雙腔或壁內(nèi)血腫的全長(zhǎng)在(32±12)mm，夾層壁的厚度平均為350 μm]，提供內(nèi)膜-腔接口的清晰圖像，準(zhǔn)確地測(cè)量真腔的面積和直徑[7]；但血腫范圍大時(shí)OCT視野有限，不能完全覆蓋。OCT/IVUS在此病的診斷及血運(yùn)重建的過程中有指導(dǎo)性意義。OCT/IVUS可獲取清晰的圖像，但操作時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，以防止血管損傷。雖然非侵入性影像檢查在SCAD診斷中應(yīng)用較少，但多層螺旋CT在SCAD患者的診斷中也有一定的價(jià)值[24]，這種檢測(cè)技術(shù)可以看到冠狀動(dòng)脈雙腔，壁內(nèi)血腫則表現(xiàn)為管腔內(nèi)的偏心高密度影，其陰性結(jié)果需謹(jǐn)慎。多層螺旋CT更適合應(yīng)用于隨訪中，提供動(dòng)態(tài)的演變圖像[24]。在多層螺旋CT的隨訪中，發(fā)現(xiàn)血管壁的愈合期在3～6個(gè)月，而且預(yù)后良好[11]。核磁共振成像在此病的診斷中無太大的價(jià)值。

6 治療

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SCAD患者，推薦“觀察等待”的策略。大多數(shù)研究表明保守的藥物治療在大多數(shù)患者中有比較好的臨床效果，保守的藥物治療作為第一臨床推薦。若患者藥物治療的情況下，臨床癥狀持續(xù)不緩解或夾層進(jìn)展、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行血運(yùn)重建。

6.1 保守治療

臨床上首先選用ACS的推薦治療方案。使用抗血小板藥、抗凝藥物是一把雙刃劍，一方面可防止血栓的形成以及血管的進(jìn)一步閉塞，但同時(shí)也延緩血管壁的愈合，也可能加劇夾層的進(jìn)展[7]。經(jīng)驗(yàn)表明，促纖溶藥物和Ⅱb/Ⅲa血小板抑制劑可進(jìn)一步增加內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[25]，而溶栓治療可能會(huì)出現(xiàn)病情惡化。因此，學(xué)者建議聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，但應(yīng)根據(jù)是否有血栓形成與疾病進(jìn)展來衡量，而個(gè)體化使用[7]。若患者胸痛癥狀持續(xù)，夾層進(jìn)展，抗凝治療是有風(fēng)險(xiǎn)的，在這種情況下使用抗凝治療對(duì)內(nèi)膜的穩(wěn)定性有一定影響[26]。由于可以減少心肌耗氧以及局部剪切應(yīng)力，推薦β受體阻滯劑的應(yīng)用。近期溫哥華一項(xiàng)隨訪3.1年的研究指出，使用β受體阻滯劑后，SCAD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比為0.36，這一研究有助于促進(jìn)β受體阻滯劑的使用[27]。硝酸酯類和鈣離子通道阻滯劑可在伴發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)應(yīng)用。一項(xiàng)納入327例受試者的隊(duì)列研究顯示，使用他汀類藥物和SCAD復(fù)發(fā)并無相關(guān)性，但若無明確指南指征不建議常規(guī)使用他汀類藥物[27]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物可用于繼發(fā)左心室功能不全的患者。目前，缺乏前瞻性研究的對(duì)照數(shù)據(jù)來指導(dǎo)SCAD的藥物治療是一個(gè)主要的限制。因此，基于循證醫(yī)學(xué)的推薦，實(shí)際的臨床判斷在這些患者的治療中尤為重要。

6.2 血運(yùn)重建

由于動(dòng)脈血管壁的易損性增加，解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，SCAD患者血運(yùn)重建充滿了挑戰(zhàn)性。在一項(xiàng)45例SCAD患者研究中，有16例患者(35%)在住院期間需冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，其中9例因?yàn)槌掷m(xù)缺血存在需緊急血運(yùn)重建，剩下的7例患者因?yàn)樵谧≡浩陂g復(fù)發(fā)缺血而選擇擇期血運(yùn)重建，2例患者接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(其中1例死亡)，14例患者植入支架。在兩年隨訪時(shí)間內(nèi)，只有3例發(fā)生了心臟不良事件(1例死于充血性心力衰竭，2例患者需再次血運(yùn)重建)。然而，在隨訪期間，無患者再發(fā)心肌梗死或猝死。所有患者中，隨訪造影的圖像50%完全自愈，或改善明顯[10]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)是血運(yùn)重建的第一選擇，此病的介入治療由于復(fù)雜的解剖基礎(chǔ)，存在一些技術(shù)難題，包括確保導(dǎo)絲位于真腔、避免夾層進(jìn)一步延伸、避免壁內(nèi)血腫播散、避免發(fā)生側(cè)支閉塞[7]。而且，SCAD的介入治療中導(dǎo)管的置入可能引起醫(yī)源性?shī)A層的發(fā)生。如選擇支架植入術(shù)，應(yīng)選擇保守植入方式。在相對(duì)局限的夾層或血腫，一些研究更傾向于建議選擇相對(duì)長(zhǎng)的支架覆蓋夾層的遠(yuǎn)端以及近端，以避免病變的擴(kuò)展。IVUS、OCT可幫助確認(rèn)導(dǎo)絲是否位于夾層真腔，確認(rèn)內(nèi)膜撕裂位置以及計(jì)算縱向病變的范圍[11]。此外，冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像可優(yōu)化支架植入，評(píng)估植入效果，尤其可以確認(rèn)殘余壁內(nèi)血腫及殘余夾層情況[7]。藥物洗脫支架似乎優(yōu)于傳統(tǒng)的金屬裸支架，尤其當(dāng)需要覆蓋全部病變時(shí)可以減少再狹窄的發(fā)生，但藥物洗脫支架是否會(huì)延緩病變血管壁的愈合并不明確[11]，AHA指南推薦使用生物可吸收支架[28]。使用切割球囊或嵌入式球囊可使假腔血液流入真腔，而對(duì)真腔進(jìn)行減壓[28]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)用于不適合冠狀動(dòng)脈介入治療、難治性癥狀的SCAD患者。包括左主干病變、多支病變、導(dǎo)絲無法評(píng)估管腔內(nèi)情況等。在梅奧診所的一系列研究中，冠狀動(dòng)脈搭橋的預(yù)后不佳，雖然最初的手術(shù)結(jié)果和住院期間的觀察是良好的，然而，在隨后的血管造影隨訪中，由于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)存在遠(yuǎn)期竟?fàn)幯?、移植血管血栓，遠(yuǎn)期通暢率低[7](圖1)。

7 預(yù)后

SCAD患者預(yù)后良好，夾層可自發(fā)愈合，一般愈合時(shí)間在半年左右。急性期內(nèi)的院內(nèi)死亡率<5%，其他主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率為5%～10%；2年內(nèi)的MACE發(fā)生率在10%～20%，夾層復(fù)發(fā)率在15%以內(nèi)，4～5年的復(fù)發(fā)率在27%以內(nèi)[7]。在一項(xiàng)樣本量為280例的研究中，MACE的發(fā)生率為20.4%，平均時(shí)間在2.3年；心肌梗死復(fù)發(fā)率為19.0%，SCAD復(fù)發(fā)率為12.2%[29]。值得注意的是，圍產(chǎn)期后SCAD患者可能較其他SCAD患者預(yù)后不佳。

圖1 SCAD診療流程圖

注：PCI：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；ECOM：體外膜肺氧合ICD：埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器；MSCT：多層螺旋CT。

8 結(jié)語

SCAD作為ACS的少見病因，臨床并不罕見。它的發(fā)生存在多種因素，目前認(rèn)為其與FMD密切相關(guān)。保守治療為第一選擇，除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、左主干夾層等情況。CAG對(duì)其檢出率低，極易漏診，需借助IVUS和OCT等技術(shù)識(shí)別。對(duì)于中青年女性ACS患者，CAG顯示其他血管未見明顯動(dòng)脈粥樣硬化病灶，都應(yīng)想到SCAD的可能。SCAD患者急性期生存率尚可，然而，長(zhǎng)期的MACE常見，包括SCAD的復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)密切關(guān)注SCAD患者心臟事件，進(jìn)行前瞻性研究，探索改善心血管疾病的策略。