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(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學重慶市重點實驗室，重慶400014)

先天性主動脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)是常見的先天性心臟病，發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的1/2 500，占所有先天性心臟病的6%～8%，男女比例為(1.27～1.74)∶1[1]。CoA常易合并其他心血管畸形，部分單純型CoA早期可無明顯癥狀，易被忽視而漏診，如不及時治療，通常因高血壓死于心力衰竭、主動脈破裂及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，平均壽命僅38歲；合并其他心血管畸形且未經(jīng)干預的CoA早期病死率高，占所有先天性心臟病病死率的17%[1-2]。本文就目前先天性主動脈縮窄的臨床診斷和治療方式的臨床進展作一綜述，旨在對比分析先天性CoA的臨床診斷方法、治療方案的選擇和預后，以期降低CoA及其合并畸形的漏診率，提高生存率，減少遠期并發(fā)癥。

1 臨床表現(xiàn)

難治性高血壓和上、下肢血壓差是CoA最重要的臨床表現(xiàn)和體征[2]，其余臨床表現(xiàn)不典型，可有反復呼吸道感染、心功能不全、紫紺等。單純型CoA早期無特殊癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛；復雜型CoA的臨床表現(xiàn)主要取決于合并畸形的情況，可發(fā)生心功能不全、充血性心力衰竭。動脈導管發(fā)生生理性閉合后，肺循環(huán)增加，患兒可出現(xiàn)多汗、呼吸急促、喂食困難、心率增快、心界擴大等癥狀和體征；合并心臟畸形的患兒，若右向左分流大于左向右分流時，左手、足趾可呈現(xiàn)紫紺。當縮窄部位在左鎖骨下動脈近心端時，可出現(xiàn)左上、下肢脈搏和血壓均減弱的情況，右側(cè)肢體脈搏血壓明顯高于左側(cè)，故臨床上疑診CoA患兒應測雙臂血壓。臨床上應注意與體循環(huán)灌注不足時全身性低血壓鑒別。

CoA還可合并在各種綜合征中，出現(xiàn)更加復雜的臨床表現(xiàn)。Turner綜合征是性染色體異常導致的先天性卵巢發(fā)育不全，據(jù)Kim等[3]報道15.7%的Turner綜合征可合并CoA，通常為導管前型，其他伴發(fā)畸形有二葉式主動脈瓣(39.2%)、主動脈弓橫部延長(31.4%)和肺靜脈異位引流(15.7%)。Shone’s綜合征是一種罕見疾病，常在年幼兒童出現(xiàn)，主要病變?yōu)槎獍臧晟檄h(huán)、降落傘樣二尖瓣、二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等，常合并CoA，其預后與二尖瓣狹窄和肺動脈高壓密切相關(guān)。據(jù)Mal?i?等[4]一項長達10年的回顧性分析統(tǒng)計，有5.47%的CoA兒童被同時診斷為Shone’s綜合征。Wagner等[5]曾報道1例合并CoA的CHARGE綜合征患兒，CHARGE綜合征是一種同時包括眼器官先天裂開、腦神經(jīng)缺損、心臟畸形、后鼻孔閉鎖、生殖泌尿系統(tǒng)異常、生長發(fā)育遲緩及聽力異常的先天性癥候群，臨床極罕見。故臨床上對確診CoA的患兒應多系統(tǒng)全面檢查，避免漏診心臟及其他系統(tǒng)的合并癥，以提高預后及降低病死率。

2 影像學診斷

2.1 超聲心動圖

超聲心動圖(echocardiography，Echo)具有易于操作、價廉、無創(chuàng)的優(yōu)點，對CoA合并心內(nèi)畸形的檢出率達100%[6]，且能對新生兒、急重癥患者行床旁急診檢查，可作為篩查CoA的首選影像學方法。DTA/LCCA-LSA指數(shù)小于0.39、AAO/LCCA-LSA指數(shù)小于0.69、PTA/LCCA-LSA指數(shù)小于0.44時，二維超聲心動圖診斷CoA的敏感性、特異性至少分別可達92%、99%(DTA:主動脈弓橫部遠端內(nèi)徑；LCCA-LSA:左頸總動脈起始部至左鎖骨下動脈起始部距離；AAO:升主動脈內(nèi)徑；PTA:主動脈弓橫部近端內(nèi)徑)[7]。除直接征象外，Echo可有左心室心肌增厚，降主動脈穿膈處低速血流頻譜等間接征象提示CoA。同時，Echo能實時、動態(tài)提供心血管結(jié)構(gòu)、瓣膜活動、心功能和血流動力學等多方面信息，可用于術(shù)后即時監(jiān)測吻合口壓差及血流動力學情況以評價手術(shù)效果，隨訪以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和吻合口有無再狹窄。

Echo成像質(zhì)量受患者透聲條件影響，部分患者主動脈弓降部及其側(cè)支循環(huán)無法清晰顯示，要求操作者逐個排查心內(nèi)畸形，對操作者技術(shù)要求較高。當前，大部分超聲醫(yī)師對成年人群主動脈弓的掃查沒有重視，導管后型CoA由于位置較深，常需要仔細超聲探查，如果沒有明顯的上下肢血壓差、頑固性高血壓等癥狀，極易使得發(fā)生于主動脈弓的畸形漏診。有國內(nèi)學者統(tǒng)計Echo診斷CoA的漏診率為5.4%[6]。為降低漏、誤診率，應對患者行多切面掃查，包括劍突下矢狀軸切面、胸骨旁非標準左室長軸切面、胸骨上窩長軸和短軸切面等。由于Echo無法完全顯示主動脈遠心端及縮窄段與周圍血管的位置關(guān)系，對術(shù)前評估狹窄長度、位置等參數(shù)的判定需要結(jié)合其他影像學檢查互補，以確診和決定手術(shù)方式。

2.2 計算機斷層血管成像

計算機斷層血管成像(computed tomography angiography，CTA)對心外大血管發(fā)育異常的敏感性高，通過后處理軟件重組多方位、多角度的影像，能準確顯示大血管的起源、走行、發(fā)育情況及與心臟的對位關(guān)系。任興香等[6]報道，Echo及CTA對CoA的診斷符合率分別為94.6%和98.9%，對心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的診斷符合率分別為100%和84%，對心外大血管異常的診斷符合率分別為84%和98%。故對于并發(fā)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常為主的CoA，Echo可作為首診手段；而對于并發(fā)心外大血管異常為主的CoA，如肺靜脈異位引流等，需行CTA以降低合并畸形的漏診率。近年來出現(xiàn)的多層螺旋CT、雙源CT(dual source CT，DSCT)、電子束CT，具有更快的掃描時間，更高的空間、時間、密度分辨率，更強大的圖像后處理功能，對心胸外科手術(shù)方案的制定有重要意義。因CTA不能動態(tài)觀測瓣膜活動情況和血流動力學數(shù)據(jù)，常易漏診心臟瓣膜病變，且有電離輻射，部分患者可能會對造影劑過敏引起休克等急癥，故常常作為Echo的補充檢查手段。

2.3 磁共振成像

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)無需造影劑即可多方位、多序列顯示主動脈的全貌及其與周圍血管的關(guān)系，對CoA的敏感性可達95%，特異性82%[2]，是一種無創(chuàng)檢查手段。近年來出現(xiàn)的3D打印技術(shù)可以通過CT或MRI原始DICOM進行后處理重建心臟模型，立體顯示CoA縮窄位置及血管空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，與計算機技術(shù)結(jié)合可有效應用于術(shù)前方案的制定以精準化治療。但由于檢查時間長，檢查費用昂貴，成像質(zhì)量受到心率、運動偽影、掃描時間、圖像信噪比等的影響，MRI在兒童及部分檢查欠配合的患者中推廣應用尚未普及。右美托咪定復合氯胺酮經(jīng)鼻滴入式麻醉對患兒心率的影響小、起效快、安全性高，大大推進了MRI檢查在兒童CoA中的應用。現(xiàn)有利用動態(tài)時間分辨的MR血管造影術(shù)(time-resolved angiography with interleaved stochastic trajectories，TWIST)技術(shù)的3D增強磁共振成像 (3D-CE magnetic resonance angiography，3D-CE MRA)，造影劑量小，掃描時間短，不受呼吸的干擾，可獲得更快的動態(tài)掃描圖像，對因腎功能差、疼痛等無法屏氣和配合的患者尤其適用，有望成為診斷胸部以上大動脈病變最有效的補充檢查手段[8]。

2.4 心血管造影

心血管造影(cardioangiography, CAG)可以直接顯示主動脈縮窄段及側(cè)支循環(huán)的情況，觀察主動脈的發(fā)育情況及其是否有伴有動脈瘤等，曾是診斷CoA的金標準。當主動脈縮窄段內(nèi)徑小于0.5 cm時，逆行主動脈插管不易通過狹窄段，需改行經(jīng)肱動脈插管或經(jīng)VSD行升主動脈造影，存在一定風險，使檢查受到一定限制。因其有創(chuàng)、電離輻射，逐漸被MRI和CTA等其他影像學檢查方法代替[2]。

3 臨床治療方案進展及預后

CoA治療方式的選擇取決于患者年齡、縮窄類型、縮窄范圍、合并畸形的情況。外科手術(shù)是治療CoA合并心血管畸形患者最有效的方法，目的是切除病變的狹窄段，重建主動脈正常血流通道，使血壓和循環(huán)功能恢復正常。研究發(fā)現(xiàn)嬰兒期CoA術(shù)前心血管并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后高血壓發(fā)生率及再縮窄率最低，故嬰兒期是CoA治療的最佳手術(shù)時期[9]。隨著生長支架、覆膜支架、生物可降解支架等新型支架材料的更新和支架植入術(shù)安全性的提高，介入治療越來越多的應用到了青少年及成人?？s窄段壓差大于20 mmHg，或壓差小于等于20 mmHg但存在上肢血壓高、左心功能不全、進行性左室肥厚是CoA患者行手術(shù)和介入治療的指征。

3.1 手術(shù)方式進展

先天性主動脈縮窄的術(shù)式選擇應根據(jù)病變的具體情況及患者年齡而定，新開展的術(shù)式主要目的是減少術(shù)后再縮窄率。目前，尚無一種手術(shù)方式適用于所有患者，尤其是合并其他復雜心內(nèi)畸形、心功能不全的患兒尚需行分期矯治，主要的CoA手術(shù)治療方法有如下幾種。

3.1.1 廣泛端端吻合術(shù) 端端吻合術(shù)(extendedend end-end anastomosis，EEEA)即切除狹窄段行端端吻合，但因動脈導管周圍組織殘留，再縮窄率高，且吻合部位為環(huán)形吻合口，周圍血管發(fā)育受到限制，該術(shù)式臨床應用減少。該術(shù)式將主動脈弓下緣與降主動脈遠端吻合，廣泛切除了狹窄段及導管組織，術(shù)后再狹窄率低。但該術(shù)式吻合口張力過高，有出血風險，可于術(shù)后形成吻合口環(huán)形瘢痕，故適用于縮窄段較局限的新生兒和小嬰兒。據(jù)Kaushal等[10]統(tǒng)計，EEEA手術(shù)病死率為2%、中期隨訪(5年)再狹窄需進一步介入處理的比例為4%。表明EEEA早、中期效果理想，再縮窄率低，是新生兒CoA的首選手術(shù)方式。

3.1.2 補片主動脈成形術(shù) 補片主動脈成形術(shù)(patch aortoplasty，PA)適用于縮窄段較長、吻合口張力過大，合并主動脈弓橫部發(fā)育不良的CoA。該術(shù)式將主動脈縮窄段縱向切開，剔除管腔內(nèi)導管組織，與補片行連續(xù)吻合。補片材料主要有人工補片和肺動脈補片。人工補片即膨體聚四氟乙烯人造血管，人工補片相對薄弱且不具備正常血管彈性，術(shù)后局部形成假性動脈瘤的可能性較大，建議嬰幼兒期避免使用人工補片治療CoA。肺動脈補片即完整剪下的肺動脈前壁組織，肺動脈缺損處可用自體心包進行修補，肺動脈自體補片具有良好的生物活性和生長潛能，且吻合口張力小，再縮窄率和形成動脈瘤可能性極低。有學者報道自體肺動脈補片主動脈弓成形術(shù)輔以心包補片加寬可充分擴大發(fā)育不良的主動脈弓，具有良好的近中期效果，但隨著患兒的生長發(fā)育，遠期預后有待進一步觀察[11]。

3.1.3 人工血管轉(zhuǎn)流術(shù) 人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)(bypass graft，BG)采用人工血管將縮窄段近心端和遠心端進行吻合，行升主動脈-降主動脈、升主動脈-腹主動脈或升主動脈-左右股動脈轉(zhuǎn)流。對復雜型CoA采用該術(shù)式可同期行合并心內(nèi)畸形矯治，避免了主動脈阻斷和游離主動脈帶來的副損傷。BG適用于縮窄范圍廣、合并主動脈瘤、不易行EEEA及PA的復雜型CoA。據(jù)Malaj等[12]報道，BG與EEEA、PA相比，遠期并發(fā)癥及再縮窄發(fā)生率均較低。但患兒正常的生長發(fā)育易使人工血管破裂，故此類手術(shù)適合年齡較大的患兒或者成人，尤其是合并心內(nèi)畸形、升主動脈瘤、主動脈弓發(fā)育不良的患者。

3.1.4 左鎖骨下動脈翻轉(zhuǎn)補片成形術(shù) 左鎖骨下動脈翻轉(zhuǎn)補片成形術(shù)(subclavian flap approach，SFA)采用自體血管補片，有潛在的生長能力，但因左鎖骨下動脈垂片不能提供足夠的血管長度，該術(shù)式適用于中等縮窄范圍的CoA。當主動脈阻斷大于49 min可發(fā)生脊髓缺血性損傷，SFA縮短了主動脈阻斷時間，可減少脊髓缺血的并發(fā)癥。但因SFA中斷了左上肢的主要血液供應，左上肢的發(fā)育可能會受到影響，甚至發(fā)生左上肢壞死，導致晚期發(fā)生鎖骨下竊血綜合征。故Soynov等[13]在此基礎(chǔ)上進行改良，充分游離左鎖骨下動脈、縮窄段兩端及其附近的肋間動脈，切除管腔內(nèi)的導管組織，縱向切開左鎖骨下動脈后壁向下牽拉與充分切開的降主動脈前壁切口行連續(xù)吻合。Soynov等[13]對比了改良SFA與EEEA，術(shù)后殘余高血壓的發(fā)生率分別是7.7%和30.8%，術(shù)后再縮窄率分別為3.8%和7.7%，推測術(shù)后高血壓的發(fā)生可能與主動脈弓橫部發(fā)育不一致及心內(nèi)膜纖維彈性組織增生有關(guān)。改良SFA擴大了縮窄段，清除了殘余的導管組織，使吻合口張力降低，同時保留了左上肢血供，從而降低了再縮窄率。但該術(shù)式不適用于縮窄范圍長者。

3.1.5 主動脈弓滑動成形術(shù) 該手術(shù)方法為斜行橫斷弓橫部，縱向切開兩段血管，斜向滑動使兩段血管瓣嵌入對方切口，切除動脈導管組織，降主動脈與鎖骨下動脈遠端切口行擴大端端吻合。該術(shù)式利用自體血管進行修補，保留了完整的血管內(nèi)皮、正常管壁彈性及血管的生長活性，可預防術(shù)后心內(nèi)膜炎、術(shù)后再狹窄、動脈瘤、術(shù)后持續(xù)性高血壓等的發(fā)生。然而該術(shù)式需要大范圍分離血管并做較遠距離的滑動，不適用于新生兒。McKenzie等[14]報道該術(shù)對CoA合并主動脈弓發(fā)育不良的兒童及青少年具有良好的近中期效果，隨訪36個月內(nèi)未出現(xiàn)殘余梗阻及復發(fā)，但該術(shù)式遠期效果仍待進一步隨訪。

3.2 經(jīng)皮介入治療

CoA 的介入治療包括球囊擴張血管成形術(shù)和支架置入術(shù)，相比外科手術(shù)，介入治療創(chuàng)傷小，無需實施全身體外循環(huán)，術(shù)后恢復時間短。

3.2.1 球囊成形術(shù) 球囊成形術(shù)(balloon angioplasty，BA)適用于兒童術(shù)后再狹窄及成人單純型CoA，對新生兒及峽部發(fā)育不良、主動脈弓彌漫性狹窄的患者不做推薦。據(jù)Dijkema等[15]一項長達10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，BA和手術(shù)治療兒童CoA主動脈瘤發(fā)生率分別為47%、24%，且BA術(shù)后再縮窄及高血壓發(fā)生率是外科手術(shù)的3倍，必要時需行二次手術(shù)。對于出現(xiàn)嚴重肺部感染、肺動脈高壓危象、心功能不全、心力衰竭的重癥患兒，BA可在積極內(nèi)科治療的同時，作為一種姑息手術(shù)方式，為遠期手術(shù)治療創(chuàng)造時間。

3.2.2 支架植入術(shù) 支架植入術(shù)(stent implantation，SI)指應用支架擴張主動脈內(nèi)徑，降低縮窄處壓差、防止血管彈性回縮，較BA減少了主動脈、股動脈壁損傷等并發(fā)癥。但支架不能隨著患兒年齡增大而適應血管增長，故臨床上支架植入術(shù)常用于主動脈血管發(fā)育成熟的兒童(年齡大于10歲)和成人。據(jù)Thanopoulos等[16]報道SI的5年再縮窄率可達到15%，是EEEA手術(shù)治療CoA再縮窄率的3倍以上。CP覆膜支架(cheatham-platinum，CP)是目前介入治療CoA的一線方案，其材料為鉑金，拉伸性好，表面覆蓋聚生物膜性材料，適用于管狀縮窄合并主動脈弓發(fā)育不良、術(shù)后再縮窄及存在主動脈瘤的患者。隨著患者年齡增長，主動脈直徑增大造成相對性縮窄時，可通過球囊擴張使CP支架直徑再次擴大[17]。Meadows等[18]報道CP覆膜支架植入術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)主動脈瘤等并發(fā)癥而需要再次干預的比例為8.7%，其原因可能與早、晚期主動脈壁損傷有關(guān)。

對于病情危重且合并心血管畸形的新生兒CoA，需早期診斷，及時行外科手術(shù)治療；CoA合并主動脈弓發(fā)育不良者，可用EEEA術(shù)輔以PA、SFA獲得滿意療效。對于術(shù)后再縮窄及成人單純型CoA，介入治療可取代外科手術(shù)成為首選治療方式，但其遠期療效有待進一步觀察。Levelt等[19]報道CoA術(shù)中及術(shù)后3個月內(nèi)病死率達14%，且術(shù)后再縮窄發(fā)生率達9.9%～33%，其他并發(fā)癥包括術(shù)后持續(xù)性高血壓(8.3%～43%)、動脈瘤或假性動脈瘤形成(13%)、脊髓缺血性損害(0.5%)和乳糜胸(5%)等。主動脈縮窄矯治術(shù)后患兒心血管疾病發(fā)病率高于健康兒童，其原因可能跟患兒仍存在血管結(jié)構(gòu)和內(nèi)皮功能異常有關(guān)[20]。

4 展望

CoA術(shù)前影像學檢查提供準確的病灶分析數(shù)據(jù)和相關(guān)生理參數(shù)對治療過程尤為重要，新的影像成像技術(shù)，如三維重建等圖像后處理技術(shù)，將為臨床手術(shù)治療提供更詳盡、形象的數(shù)據(jù)。CoA的具體治療方式取決于合并畸形的復雜程度及病變范圍等臨床實際情況。對于大多數(shù)病情危重的新生兒和嬰兒CoA，外科手術(shù)治療同時處理合并畸形仍是主流的治療方法。介入治療更適用于年齡大于10歲、體質(zhì)量大于25 kg的兒童及成人單純型CoA和所有年齡段的術(shù)后再縮窄。隨著對病例資料的回訪與收集，新型支架材料的更新，結(jié)合外科治療和介入治療的鑲嵌治療模式，明顯降低了術(shù)前存在嚴重心功能不全的重癥患兒的病死率[21]?；驒z測合并綜合征的CoA患者將是未來精準醫(yī)療的潛在熱點，是治療CoA的趨勢。

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