，

(梧州市紅十字會醫(yī)院心胸外科，廣西 梧州 543002)

臨床上對于食管癌患者主要采取以手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)切除病變食管部位并重建消化道。傳統(tǒng)手術(shù)通常采用患者全胃部代替切除病變部位的食管，這種全胃重建消化道的術(shù)式，術(shù)后患者發(fā)生胸胃綜合征的概率高，容易影響呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致更加嚴重的并發(fā)癥[1]。管狀胃是裁剪患者胃小彎部分，僅保留胃大彎組織，再將處理后的胃制作成4～6 cm的管道形狀的一種技術(shù)，管狀胃成型后代替病變切除的食管，其與食管殘端吻合應(yīng)用于食管癌患者的手術(shù)術(shù)式中，比較符合食管生理解剖形態(tài)，達到重建消化道的目的。隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，管狀胃成型手術(shù)越來越安全，諸多文獻報道證實，管狀胃與食管殘端連接后患者遠期療效良好，優(yōu)于全胃部代替食管建立消化道的術(shù)式[2-3]。

1 管狀胃的制作

全胃連接食管殘端即使將全胃縫縮折疊成管狀，以減少膨脹的胸腔內(nèi)的胃對氣管及心臟的壓迫，仍然有多種不良的并發(fā)癥，嚴重影響患者預(yù)后[4-5]。在食管癌手術(shù)中，更好地取代食管的生理作用，重建上消化道，減少并發(fā)癥是外科醫(yī)生需要攻克的重難點，管狀胃比較符合上述要求，更加貼合食管的解剖和生理特點，與食管殘端吻合后，可以達到良好的重建上消化道的效果。如何制作管狀胃，以及在術(shù)中制作管狀胃的要點是需要進一步關(guān)注的問題。在食管癌術(shù)中制作管狀胃的關(guān)鍵在于保留胃網(wǎng)膜右血管弓完整，用直線型切割縫合器平行胃大彎切除胃小彎、賁門及部分胃底組織，而胃小彎切除到從幽門數(shù)上來的第三、四條血管分支處，將胃部制成管狀，寬約4～6 cm，后在漿膜層用1號絲線包埋縫合或4-0 Drotene連續(xù)縫合切割緣，防止殘胃縫合口瘺及出血。管狀胃的制作方法通常有常規(guī)管狀胃(非翻轉(zhuǎn))、胃底旋轉(zhuǎn)和倒置管狀胃(翻轉(zhuǎn))三種類型，其中應(yīng)用廣泛且簡單易于操作的是常規(guī)管狀胃，通常采用直接切割縫合器制作，機械裁剪保留胃大彎較之手工縫合更有利于保存食管的正常生理功能，制作的管狀胃具有較好的延展性及血運，管狀胃及食管殘端的吻合口更易愈合，且具有良好的抗胃食管反流能力。盧溫民等[6]也認為，改良的管狀胃制作在常規(guī)管狀胃制作的基礎(chǔ)上，保持了胃黏膜的完整性及周邊血管，使得制作后的管狀胃具有更佳的延展性及更豐富的血運，在胃部進行正常消化生理活動的時候更易拉長膨脹，減輕胃排空不良的發(fā)生率及對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響[6]。在食管癌手術(shù)中管狀胃重建消化道的應(yīng)用更加廣泛，可能成為未來的發(fā)展趨勢。

1.2 管狀胃制作注意事項

管狀胃制作主要注意事項：①為防止管狀胃術(shù)后切緣出血、殘胃瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)，進行管狀胃切緣漿肌層包埋是較好的預(yù)防方法，在切割管狀胃成型后做漿膜化處理可避免上述情況的發(fā)生[7-10]。②在用切割器裁剪掉胃小彎及周圍組織時盡可能減少牽拉造成的胃損傷，盡量保留胃網(wǎng)膜左右動脈中的血管網(wǎng)，有利于術(shù)后吻合口愈合[11-12]。③影響胃組織血流主要是胃靜脈，比胃動脈起到的作用更大，注意保護胃靜脈，不僅有利于靜脈回流，且對于預(yù)防術(shù)后吻合口瘺有良好的效果[13-15]。④ 管狀胃制作中要注意裁剪后保留胃大彎的寬度在4～6 cm[16-18]，過窄不利于固體食物團的通過，而低于3 cm寬度的管狀胃，可以減輕食管胃反流的發(fā)生率，只能在特殊情況下應(yīng)用[19-20]。

2 管狀胃的優(yōu)勢

2.1 管狀胃提供更豐富的血流供應(yīng)

胃大彎的主要供血動脈是胃網(wǎng)膜右動脈，在術(shù)中要注意保護，胃右動脈為胃大彎提供極少的血供，在這種生理解剖結(jié)構(gòu)下，制作管狀胃的過程僅需保留胃網(wǎng)膜右動脈，即可提供管狀胃的血液供應(yīng)需要，簡化了手術(shù)裁剪過程[21-23]。文獻[24]報道，全胃吻合口血流率是14.7 mL/min，管狀胃吻合口血流率是13.9 mL/min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而用氦氖激光多普勒血流測定儀測定管狀胃及全胃與食管殘端連接處組織供血可知，管狀胃供血量高于傳統(tǒng)全胃法供血量，這是由于切除了胃小彎避免了該處組織的“盜血”情況，在保留胃網(wǎng)膜右動脈和胃右動脈分支的情況下，可更好地提供重建后上消化道的供血[25-26]。上述文獻報道表明，管狀胃重建消化道與傳統(tǒng)全胃代替法相比，具有更加充足的血供。

2.2 管狀胃保留更長的胃體

管狀胃使胃體長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要，全胃替代食管的長度是23.0～30.5 cm，平均26.3 cm；而管狀胃的長度可以達到28～42 cm，平均39 cm。因此，管狀胃的長度基本可以滿足在胸部或頸部做吻合[27-28]。李勇等[29]通過制作20 例保留胃大彎寬度約4 cm 的管狀胃，在脾門處結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，發(fā)現(xiàn)管狀胃的長度較全胃可延長至少5 cm。這提示我們，管狀胃擁有更寬裕的吻合余地，有利于減少吻合口張力。

2.3 管狀胃保持大部分胃體動力學(xué)

管狀胃重建上消化道后雖然沒有保持胃部的完整性，與傳統(tǒng)全胃替代法相比，胃部動力有所下降，但并未導(dǎo)致更加嚴重的胃潴留現(xiàn)象。有學(xué)者通過檢測食管癌患者術(shù)后管狀胃內(nèi)壓力及胃動電流圖，結(jié)果顯示管狀胃保留完整胃部大部分的運動特征，可很好地代替食管及胃部功能[30]。管狀胃體積小，可減少食物在胸腔管狀胃中滯留時間，配合心臟搏動及主動脈的順行加壓，可很好地按摩管狀胃，增加蠕動而減少胃排空障礙。此外，管狀胃胃壁在食管床上弓后間隙內(nèi)軸向受壓折疊，可在胃腔內(nèi)形成一高壓區(qū)，主動脈內(nèi)的快速血流可在相鄰的管狀胃內(nèi)形成壓力差，有一定促排空作用。這使管狀胃重建消化道技術(shù)在更大程度上優(yōu)于單純?nèi)复媸彻艿哪Ｊ?，保證患者重建消化道以后功能大部分運作正常，減少胃體動力學(xué)改變后帶來的胃排空異常、胃酸潴留、胃部蠕動顯著減弱等情況發(fā)生，提供給患者更加優(yōu)越的生理機能，在臨床上具有選擇優(yōu)勢。

2.4 胃酸與反流

管狀胃切除了小彎的大部分，減少了分泌胃酸的壁細胞、主細胞數(shù)，最大限度減少了胃酸的分泌，術(shù)中迷走神經(jīng)干的切斷及胃黏膜下血供的減少也減少了胃酸的分泌，從而減輕了胸胃食管反流。有研究對食管癌術(shù)后患者行24 h pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，行管狀胃成形術(shù)后pH監(jiān)測值較全胃代食管組明顯降低，反流次數(shù)明顯減少，反流癥狀明顯減輕，反流百分率與正常人比較差別不大[31]。這也說明管狀胃重建消化道可減少重建后對胃壁細胞的損傷，減少異常的胃酸潴留，將胸胃反流造成的影響減輕到最低，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升遠期療效。

2.5 對心肺的影響

管狀胃從形態(tài)和功能上更接近食管，術(shù)后胃膨脹受限制，食物潴留時間縮短，胸胃的排空較快，同時降低了胃擴張、幽門梗阻的機會，從而減少了胸腔胃體積，減輕胸胃對胸腔內(nèi)臟器的壓迫及對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使肺可以充分膨脹，保證血氧交換。特別對于老年人而言，其收益更大。大部分老年人均患有一定的心肺疾病，減輕呼吸系統(tǒng)及心臟負擔，對軀體來說更容易耐受。

2.6 胃小彎淋巴結(jié)切除

管狀胃切除了胃小彎，包括胃小彎淋巴結(jié)切除，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機會；可以延長胃小彎淋巴結(jié)，殘留導(dǎo)致壽命縮短，提高生存率。

3 管狀胃存在的問題及爭議

3.1 存在的問題

存在的問題：①管狀胃制作時手術(shù)時間較全胃代替術(shù)延長，且涉及對胃體血管的多種操作，可能會損傷胃體動靜脈，影響胃部血流，增加吻合口瘺的風(fēng)險。②胃小彎縫合創(chuàng)面會增加術(shù)后胃瘺及胃出血的風(fēng)險。③使用直線切割縫合器會增加醫(yī)療費用。食管癌患者進行管狀胃重建消化道術(shù)后可以提高生存質(zhì)量，但對于食管癌遠期生存是否也較傳統(tǒng)全胃代替術(shù)增加，尚未有明確報道。有研究報道稱[32]，管狀胃組吻合口瘺發(fā)生率要比全胃組低，但影響術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險率并非是這單一因素作用的結(jié)果，吻合方式的差異，吻合時采用不同的器械，胸腔內(nèi)管狀胃的壓力及血液供應(yīng)情況，患者個人身體因素及是否患有基礎(chǔ)疾病，均可以影響吻合口瘺的發(fā)生，若要進一步研究，還需要嚴格控制變量及進行大樣本研究。在術(shù)中管狀胃機械裁剪對于手工縫制具有優(yōu)勢，但同時提高了手術(shù)成本。有研究認為，管狀胃雖然提高了手術(shù)費用，但降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間，其減少的醫(yī)療支出遠超過增加的手術(shù)費[33]。

3.2 存在的爭議

在管狀胃寬度方面，管狀胃寬度一般認為是4～6 cm，部分研究證明寬度為5 cm有更加豐富的血供，減少吻合口瘺，也有學(xué)者認為3 cm左右的細管狀胃，可最大程度延長胃體，改善吻合口血供[34]。但均需要大樣本、多因素的臨床對比研究來證實。在吻合口并發(fā)癥方面，用管狀胃重建消化道代替全胃法，已經(jīng)證實可以減少胸胃綜合征[35]、胃食管反流、胃排空障礙及胃潴留等并發(fā)癥，但是否可以減輕吻合口瘺及狹窄仍有爭議。吻合口并發(fā)癥發(fā)生有多種因素：吻合口的血供、吻合張力、感染、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、吻合方式、管狀胃的直徑、吻合技術(shù)等影響[36]。管狀胃重建消化道明顯提高了食管癌患者1年生存質(zhì)量[37]，但未有更加長期的追蹤報道隨訪；有文獻稱，1年隨訪中管狀胃明顯改善患者生活質(zhì)量，但對于2年的隨訪期中，并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異[38]。管狀胃重建消化道是否可以改善遠期生活質(zhì)量還需要更大量的文獻研究來論證。

4 展望

雖然管狀胃反流重建消化道比其他方式有更多的優(yōu)勢，但并發(fā)癥和存在的爭議是需要外科醫(yī)生關(guān)注的問題，隨著生物材料技術(shù)的進步，尋找“人工食管”是研究的熱點，但就目前人工材料的選擇來看，尚未有人工食管可以應(yīng)用于臨床手術(shù)中。故管狀胃重建上消化道仍然是食管癌患者術(shù)中首選的方法，期待未來可有更大的發(fā)展趨勢。

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