盧 婭，劉露路，王 玨，鄭 艷綜述，古 賽審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

功能性消化不良（FD）是以餐后飽脹、早飽、上腹痛、上腹灼熱感等為主要表現(xiàn)，為消化內(nèi)科最常見的一種功能性胃腸疾病，根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，可分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹疼痛綜合征（EPS），是一種典型的消化系統(tǒng)心身疾病。FD在不同國家和地區(qū)的發(fā)病率有所不同，流行病學(xué)研究顯示，明確診斷的FD患者約占世界人口總數(shù)的12%～15%[1]，占消化科門診的20%～40%[2]。FD患者反復(fù)就診，消耗大量醫(yī)療資源，在美國，2009年FD的花費(fèi)成本為184億美元[3]。FD發(fā)病率較高，但其病因尚不清楚，呈多樣性。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)模式向“生理?心理?社會”模式轉(zhuǎn)換，越來越多的研究表明精神心理因素與FD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4?5]。因此，本文針對精神心理因素與FD的關(guān)系及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 精神心理因素引起功能性消化不良的機(jī)制

1.1 病理生理改變

1.1.1 精神心理因素與腦?腸軸 腦?腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間的雙向信息通道，是連接胃腸道與中樞情感認(rèn)知功能。精神心理異常可通過腦?腸軸傳遞，破壞下丘腦及邊緣系統(tǒng)的平衡，使胃腸收縮的頻率和傳導(dǎo)速度減慢，進(jìn)而導(dǎo)致胃排空障礙，出現(xiàn)腹脹、腹痛、噯氣等消化不良癥狀[6]。而這些腦?腸信號的傳導(dǎo)主要通過各種神經(jīng)遞質(zhì)的作用得以實(shí)現(xiàn)，即腦腸肽，其分布于腸神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，是情感認(rèn)知中樞與腸神經(jīng)系統(tǒng)相互聯(lián)系的雙向交通通路分子基礎(chǔ)[7]，常見的腦?腸肽如5?羥色胺、膽囊收縮素、胃動素等均與FD密切相關(guān)。有研究認(rèn)為，5?羥色胺影響胃腸道功能與近端胃黏膜5?羥色胺陽性細(xì)胞數(shù)量增多導(dǎo)致FD的胃感覺過敏有關(guān)[8]；膽囊收縮素主要合成于十二指腸與空腸黏膜Ⅰ細(xì)胞，可與胃和小腸中的迷走神經(jīng)傳入受體及黏膜受體相結(jié)合，刺激胃舒張機(jī)械感受器的敏感性，增強(qiáng)胃舒張，從而導(dǎo)致胃排空延遲[9]；胃動素在消化間期，可通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑使胃腸收縮、運(yùn)動能力增強(qiáng)，而FD患者的胃動素普遍低于健康人群[10]。

1.1.2 精神心理因素與自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié) 自主神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)控胃腸道的感覺及運(yùn)動功能，自主神經(jīng)功能障礙可能是由于精神心理疾病與胃感覺運(yùn)動功能障礙之間存在聯(lián)系。當(dāng)存在精神心理障礙時(shí)，大腦邊緣系統(tǒng)與下丘腦之間的平衡被打破，影響迷走神經(jīng)張力和環(huán)形肌收縮力，從而導(dǎo)致胃排空延遲，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)和抑郁在一定程度上與FD患者的低迷走神經(jīng)張力有關(guān)[12]。吳改玲等[13]以Ewing法評估FD伴焦慮抑郁組和健康對照組的自主神經(jīng)功能，結(jié)果在反映副交感神經(jīng)功能的深呼吸心率變異上，F(xiàn)D組明顯降低，且具有顯著差異性，提示焦慮、抑郁可以影響自主神經(jīng)功能。而張曉光等[14]、李迎春等[15]的研究也提示了精神心理障礙能影響自主神經(jīng)功能。

1.1.3 精神心理因素與胃高敏感 FD患者腹脹、早飽等消化不良的表現(xiàn)，提示存在胃高度敏感性及胃容量減小的可能。有報(bào)道指出，F(xiàn)D患者在胃內(nèi)壓顯著低于健康者時(shí)，即可感覺到胃脹或胃痛，內(nèi)臟高敏感時(shí)，對各種刺激的耐受性降低是FD患者上腹疼痛的重要原因，但精神心理因素導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感性的作用機(jī)制尚不清楚[16]。馬成艷[17]將100例精神病患者分為FD組和對照組，以水負(fù)荷試驗(yàn)及胃排空試驗(yàn)來評估胃的感覺及運(yùn)動功能，結(jié)果顯示，與對照組比較，F(xiàn)D患者的水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)初始感覺量及最大耐受量均顯著降低，且胃固體食物的半排空時(shí)間明顯延長，提示精神心理障礙會增加FD患者對擴(kuò)張刺激的敏感性，從而影響胃的感覺及運(yùn)動功能。

1.1.4 精神心理因素與胃腸道炎癥免疫 FD患者常合并精神心理障礙，有研究建立的心理應(yīng)激FD大鼠模型顯示[18]，心理應(yīng)激會影響大鼠自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控遠(yuǎn)端結(jié)腸的動力，導(dǎo)致大鼠腸道免疫功能發(fā)生紊亂，提示精神心理因素會引起胃腸道免疫功能紊亂。雖然，目前尚無證據(jù)證實(shí)FD患者精神心理因素與胃腸道黏膜炎癥免疫功能有關(guān)，但多年來，大量的臨床和試驗(yàn)研究已經(jīng)表明，心理壓力可以影響成年時(shí)期的免疫功能[19?21]。VELIN等[22]的研究表明，急性或慢性的心理應(yīng)激可增加大鼠小腸絨毛和濾泡相關(guān)上皮細(xì)胞對過氧化物酶的滲透率及對腸腔內(nèi)抗原的吸收，從而激活腸道免疫，導(dǎo)致相關(guān)的癥狀出現(xiàn)。胃腸黏膜中重要的免疫細(xì)胞有嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞，袁海鵬[23]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者焦慮抑郁評分較對照組高，且其十二指腸球部、降段的黏膜肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)及活化比率也增高，提示精神心理因素可通過影響十二指腸肥大細(xì)胞的活化及釋放一定的介質(zhì)而實(shí)現(xiàn)對FD患者的影響。

1.2 精神狀態(tài)異常 據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，約有80%的FD患者伴有精神狀態(tài)異常[24]，抑郁、焦慮為其主要的精神狀態(tài)異常。一篇關(guān)于FD的亞洲共識報(bào)告指出[25]，F(xiàn)D患者多有生活應(yīng)激事件和負(fù)性生活事件的經(jīng)歷，其個(gè)性特征及應(yīng)對方式可導(dǎo)致患者表現(xiàn)出更多的精神心理問題及消化道癥狀。

1.2.1 抑郁 一項(xiàng)涉及3 280例參與者為期1年的研究顯示，高抑郁評分的非FD患者隨訪1年后發(fā)展成為FD的風(fēng)險(xiǎn)較高，而低抑郁評分的FD患者隨訪1年后抑郁評分顯著升高，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道之間的聯(lián)系是雙向的[26]。我國FD患者合并抑郁的概率約為16.4%[27]，當(dāng)人出現(xiàn)抑郁情緒時(shí)，會出現(xiàn)血清褪黑素及胃動素水平顯著降低，而血清褪黑素及胃動素均能促進(jìn)胃腸運(yùn)動，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸運(yùn)動減弱。

1.2.2 焦慮 FD患者伴焦慮的概率約為38.2%[27]，ROCA?CHIAPAS等[28]認(rèn)為，焦慮能延緩胃排空，從而導(dǎo)致FD。在703例完成問卷調(diào)查和上消化道內(nèi)鏡檢查的社區(qū)受試者中，10年后焦慮水平較高者的FD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了近8倍[29]，這類患者與器質(zhì)性消化道疾病患者相比，更多地表現(xiàn)出精神方面的異常和痛苦，焦慮常常被作為FD患者的第一主訴，其對患者健康的負(fù)性作用毋庸置疑。當(dāng)患者處于焦慮狀態(tài)時(shí)，會通過影響其體液、神經(jīng)途徑而導(dǎo)致胃腸動力下降，還會導(dǎo)致患者過分關(guān)注自身的軀體癥狀，致使病情反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)，影響患者生活質(zhì)量[30]。

1.3 應(yīng)激 應(yīng)激是指機(jī)體在受到外界有害刺激時(shí)進(jìn)入的狀態(tài)。張偉等[31]認(rèn)為，在應(yīng)激狀態(tài)下，F(xiàn)D的發(fā)生率相對升高，而較健康人而言，F(xiàn)D患者往往會經(jīng)歷較多的應(yīng)激負(fù)性生活事件，而正性生活事件較少。負(fù)性生活事件可能是通過對胃腸功能的影響而從一定程度上來誘發(fā)FD，尤其是當(dāng)前快節(jié)奏的社會下，F(xiàn)D的發(fā)病率將逐漸升高。

2 精神心理治療對功能性消化不良的影響

2.1 心理治療 對于癥狀明顯、心理疾病嚴(yán)重的FD患者，建議根據(jù)患者的具體情況制定科學(xué)合理的心理治療方案。李久伶等[32]發(fā)現(xiàn)，對FD患者實(shí)施心理治療的有效率高于常規(guī)藥物治療患者。莊建笑[33]的研究表明，對FD患者采用身體運(yùn)動干預(yù)、心理干預(yù)及微信聊天放松療法治療后，其焦慮抑郁自評量表評分以及上腹痛、早飽感、上腹燒灼感等發(fā)生率均比對照組低，說明通過綜合干預(yù)療法不僅能改善FD患者的精神狀態(tài)，還能改善其胃腸道癥狀。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究中[34]，49例FD患者被隨機(jī)分配，接受短暫心理動力學(xué)治療或單獨(dú)藥物治療，在治療前后的幾次隨訪中評估患者胃腸癥狀、心理癥狀。結(jié)果顯示，在治療后，短暫的心理動力學(xué)治療改善了包括胃灼熱、惡心、腹脹、腹痛等所有的胃腸道癥狀，且顯著改善了許多心理癥狀，比如神經(jīng)質(zhì)的防御、識別感受的困難等，而單獨(dú)藥物治療組的胃腸道癥狀及心理癥狀改善均不明顯?？傊?，心理動力學(xué)療法是一種改善消化道癥狀及心理癥狀的可靠方法。

2.2 藥物治療 精神或心理障礙是FD的病因之一，準(zhǔn)確識別心身胃腸道問題和準(zhǔn)確選擇神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑是治療FD的關(guān)鍵。HOJO等[35]的meta分析顯示了抗焦慮、抗抑郁治療對FD的有效性。目前，臨床上尚未明確提出FD患者抗焦慮、抑郁推薦用藥，但對于治療與情緒相關(guān)的胃腸道癥狀，則選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）的效果均較可。對于SSRIs，其中氟西汀具有抗焦慮抑郁作用，有研究以抑郁癥伴FD為試驗(yàn)組，以非抑郁的FD為對照組，在予以氟西汀治療1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者的癥狀評分明顯改善，而對照組患者的癥狀評分改善不明顯[36]。由于艾司西酞普蘭可抑制結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體及其異構(gòu)體，故其比西酞普蘭具有更強(qiáng)、更快的抗焦慮、抑郁作用。TCA的抗抑郁作用可通過抑制去甲腎上腺素再攝取，增加突觸間隙中去甲腎上腺素濃度而實(shí)現(xiàn)，其中BRAAK等[37]研究顯示，與對照組相比，用阿米替林治療8周后，F(xiàn)D患者所有的癥狀評分及上胃腸道癥狀嚴(yán)重指數(shù)中的惡心均顯著降低。另外，黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）是一種抗焦慮、抑郁的組合劑。馮晨晨等[38]的研究表明，黛力新聯(lián)合常規(guī)藥物治療FD的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)藥物治療。坦度螺酮作為一種新型的5?HT1A受體部分激動劑，具有抗焦慮作用。MIWA等[39]采用隨機(jī)、雙盲、對照、多中心設(shè)計(jì)的枸櫞酸坦度螺酮對FD患者療效的研究中，給予FD患者枸櫞酸坦度螺酮10 mg，每天3次，結(jié)果顯示枸櫞酸坦度螺酮能明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量，且此類藥物的不良反應(yīng)也較小。綜上所述，應(yīng)用抗焦慮、抑郁藥物治療FD具有明確的療效。

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精神心理因素在FD發(fā)病機(jī)制中的重要作用已逐漸形成共識，改善或糾正FD患者的精神心理狀態(tài)也逐漸成為FD臨床治療的重要手段。但人類探尋FD的病理機(jī)制，完善診治方案的腳步仍未停止，相信不遠(yuǎn)的將來，人類完全揭示FD的發(fā)病機(jī)制和消除其癥狀必將成為現(xiàn)實(shí)。