楊凡，王羲鳳

作者單位： 342500江西省瑞金，瑞金市人民醫(yī)院（楊凡）；南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（王羲鳳）

目前臨床上甲狀腺癌治療主要方法是手術(shù)切除，一旦術(shù)中造成甲狀旁腺損傷，患者會出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退等一系列癥狀[1]。甲狀旁腺損傷后會引起機(jī)體血清中甲狀旁腺素（PTH）的濃度下降，使患者出現(xiàn)低鈣血癥表現(xiàn)，若形成永久性的功能低下，則臨床治療非常困難[2]。近年來，江西省瑞金市人民醫(yī)院采用術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺的手術(shù)方法行全甲狀腺切除術(shù)，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年1月至2017年12月江西省瑞金市人民醫(yī)院收治的行全甲狀腺切除術(shù)的患者82例，其中男40例，女42例；年齡21～74歲，平均（45.9±12.6）歲；病程2～ 20年，平均（6.2±1.5）年。

根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為觀察組及對照組，各41例。觀察組男18例，女 23例；年齡 22～ 74歲，平均（44.3±13.4）歲；病程3～20年，平均（6.5±2.3）年；病理性質(zhì)為橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)16例，甲狀腺腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺乳頭狀癌5例，濾泡狀癌4例，髓樣癌1例，透明細(xì)胞癌2例；采用甲狀旁腺術(shù)中原位保護(hù)術(shù)行全甲狀腺切除術(shù)。對照組男22例，女19例；年齡21～72歲，平均（46.4±11.5）歲；病程2～18年，平均（6.0±3.6）年；病理性質(zhì)為橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)13例，甲狀腺腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，甲狀腺乳頭狀癌4例，濾泡狀癌5例，髓樣癌2例，透明細(xì)胞癌1例；采用傳統(tǒng)手術(shù)方法行全甲狀腺切除術(shù)。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法行全甲狀腺切除術(shù)：術(shù)中甲狀旁腺未顯露，甲狀腺上下極血管集術(shù)結(jié)扎，用電刀將甲狀腺真被膜分離。

觀察組采用術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺的方法行全甲狀腺切除術(shù)：（1）于甲狀腺外側(cè)的外科被膜下分離帶狀肌，切斷結(jié)扎甲狀腺上極動脈前支，緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺上極動脈后支的二三級分支，向?qū)?cè)牽拉腺體。（2）切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺背面，仔細(xì)辨認(rèn)上甲狀旁腺和供血血管，將上甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上分離，保存上甲狀旁腺和外科被膜間的黏附關(guān)系。若出現(xiàn)出血，采用定點(diǎn)精確雙極電凝止血。顯露本側(cè)的喉返神經(jīng)下段，認(rèn)真辨認(rèn)下甲狀旁腺和供血血管，緊貼甲狀腺真被膜切斷結(jié)扎甲狀腺下極血管，以達(dá)到原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管的目的，避免鉗夾甲狀旁腺，減少對腺體的損害。（3）當(dāng)標(biāo)本切除后，仔細(xì)檢查是否存在甲狀旁腺組織，若有可疑要立即送活檢，確認(rèn)后要將切成薄片的甲狀旁腺組織植入頸部胸鎖的乳突肌中[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后24 h常規(guī)檢測兩組患者PTH及血鈣值，觀察并記錄有無口唇、面部麻木及四肢麻木、抽搐等神經(jīng)、肌肉興奮癥狀。血清鈣的正常值設(shè)為2.1～2.6mmol/L，＜2.1mmol/L為低鈣血癥，表現(xiàn)為四肢無力，全身或局部肌肉抽搐；PTH正常值設(shè)為8.0～25.0ng/L，＜8.0 ng/L為甲狀旁腺功能減退癥。比較兩組保留甲狀旁腺數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.5統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTH及血鈣值比較 觀察組術(shù)前PTH 值為（41.40±15.17）ng/L，血鈣值為（2.23±0.40）mmol/L；對照組分別為（42.20±14.73）ng/L和（2.25±0.51）mmol/L；差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.24、0.20，均P＞0.05）。術(shù)后24h，觀察組PTH值為（21.43±8.70）ng/L，血鈣值為（2.10±0.22）mmol/L；對照組分別為（16.27±10.01）ng/L和（1.91±0.13）mmol/L；觀察組均高于對照組（t=2.49、4.76，均P＜ 0.05）。

其中術(shù)后觀察組中4例（9.76%）為甲狀旁腺功能減退癥，3例（7.32%）為低鈣血癥；對照組有11例（26.82%）為甲狀旁腺功能減退癥，10例（24.39%）為低鈣血癥；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.99、4.47，均P＜ 0.05）。

2.2 保留甲狀旁腺數(shù)目及隨訪情況對照組保留甲狀旁腺數(shù)目3枚，觀察組保留甲狀旁腺數(shù)目39枚。兩組術(shù)后均獲得3～6個月隨訪，觀察組術(shù)后24 h發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥者，血PTH及血鈣值水平均恢復(fù)至正常范圍；對照組術(shù)后24h發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥者中有3例血PTH及血鈣值水平仍低于標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退癥。

3 討論

甲狀腺全切除術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能低下與多種因素有關(guān)，其中侵犯甲狀旁腺甲狀腺手術(shù)是發(fā)生術(shù)后甲狀旁腺功能低下的高危因素[4]。此外，手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)也是重要原因。甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前也無滿意的治療方法，因此應(yīng)盡可能避免發(fā)生。

甲狀旁腺主細(xì)胞分泌出來的甲狀旁腺激素和機(jī)體的降鈣素聯(lián)合作用，可維持血鈣平衡。甲狀旁腺的血供約有80%來自甲狀腺下的動脈，大約有20%來自甲狀腺上的動脈及甲狀腺最下的動脈等[5]。目前認(rèn)為，甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生的主要原因與術(shù)中誤切甲狀旁腺或阻斷甲狀旁腺的血液供應(yīng)有關(guān)[6]。因此，術(shù)中辨認(rèn)和原位保護(hù)甲狀旁腺和避免阻斷甲狀旁腺的血液供應(yīng)是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能低下的關(guān)鍵[7]。因此，在對患者行甲狀腺切除手術(shù)后，要及時觀察患者的面部、肢體運(yùn)動功能及血鈣檢測值的變化情況，甲狀旁腺損傷會引起患者手足抽搐，多數(shù)會發(fā)生在術(shù)后2 d內(nèi)，部分患者也可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h PTH值及血鈣值均高于對照組（均P＜0.05），且甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。對照組保留甲狀旁腺數(shù)目3枚，觀察組保留甲狀旁腺數(shù)目39枚。兩組術(shù)后均獲得隨訪3～6個月，對照組術(shù)后24 h發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥及低鈣血癥者中有3例血 PTH及血鈣值水平仍低于標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退癥。

綜上所述，在全甲狀腺切除時采用甲狀旁腺原位保護(hù)方法，能明顯減少術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣。