唐守艷,周　鐵,陸雯靜,禮　嵩,盛　夏

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科中心GCP平臺，上?！?00433)

腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，人類惡性腫瘤中其發(fā)病率約占3%[1]，約有30%的患者在診斷時就已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移，約50%的患者局限性腎癌術(shù)后會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[2]。與傳統(tǒng)的免疫治療相比，副作用更少的靶向藥物治療為腎癌患者提供新的治療方向，以舒尼替尼為代表的靶向治療的出現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌治療史上的里程碑。蘋果酸法米替尼是首次運(yùn)用于轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的新型靶向藥物[3]，同樣具有抑制血管生成，以及抗腫瘤細(xì)胞增殖的作用。

1　一般情況

收集2011年10月至2015年6月選擇蘋果酸法米替尼藥物試驗(yàn)中法米替尼組受試者9名，組織學(xué)確診為含透明細(xì)胞成分的晚期腎細(xì)胞癌，且無法手術(shù)治療的患者；一線治療或二線治療失敗或耐藥的患者。其中男性7例 ，女性2例，年齡40～68歲，中位年齡61歲；雙肺轉(zhuǎn)移4例, 腰大肌轉(zhuǎn)移1例 ，腹膜后軟組織并胸椎轉(zhuǎn)移1例 ，雙肺并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共3例(1例為腹膜后并肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例主動脈弓旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例鎖骨上淋巴結(jié)并縱隔淋巴結(jié)及肋骨轉(zhuǎn)移)。所有患者均簽署知情同意書。

2　給藥方法

法米替尼25 mg，qd，早餐前服用；可根據(jù)毒副作用將劑量依次下調(diào)至22 mg，qd、20 mg，qd；連續(xù)給藥42天(6周)為一個治療周期，其間若發(fā)生毒副作用可暫停給藥，暫停給藥時間納入治療周期。

3　不良反應(yīng)發(fā)生情況

本研究中患者不良反應(yīng)發(fā)生率按高低依次為：白細(xì)胞降低、血小板降低、蛋白尿、手足綜合征、貧血、高血壓、食欲減退、腹瀉、血尿、水腫、口腔黏膜炎。研究過程中，經(jīng)過藥物劑量調(diào)整或停藥處理的6例患者，均可耐受以上不良反應(yīng)，順利完成治療；2例因反復(fù)出現(xiàn)不可耐受的Ⅲ-Ⅳ級蛋白尿而停止治療；1例不良反應(yīng)輕，療程中未發(fā)生需要減量或停藥的不良反應(yīng)。

3.1血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的護(hù)理蘋果酸法米替尼血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞降低，本研究中白細(xì)胞降低、血小板降低發(fā)生率為88.9%，貧血發(fā)生率為66.7%，均以Ⅱ～Ⅲ級為主。由于服藥期間血小板減少發(fā)生率較高，除了隨訪期間的血液學(xué)檢查，治療期間研究護(hù)士的健康宣教也顯得至關(guān)重要。如：指導(dǎo)患者注意日常衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)、不挑食，避免勞累；減少公共場合的活動，減少感染機(jī)會。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī) ，每周1～2次；隨訪當(dāng)天研究護(hù)士加強(qiáng)體溫監(jiān)測，并宣教患者平日自測體溫,注意觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時告知研究醫(yī)師。

本組出現(xiàn)白細(xì)胞減少8例，血小板減少8例，紅細(xì)胞、血紅蛋白減少6例。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人紅細(xì)胞生成素、白介素-11升白細(xì)胞、升血小板對癥治療后，患者血常規(guī)恢復(fù)正常。

3.2蛋白尿的護(hù)理蘋果酸法米替尼引起腎毒性的最主要表現(xiàn)為蛋白尿，本研究中蛋白尿發(fā)生率為 88.9%，以Ⅱ～Ⅲ級為主，出現(xiàn)Ⅲ級蛋白尿時根據(jù)方案要求進(jìn)行減量或遵醫(yī)囑停藥，大多患者停藥后蛋白尿恢復(fù)基線值或好轉(zhuǎn)，其中2例患者因蛋白尿控制不佳、患者不能耐受而出組。

研究護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好隨訪工作，嚴(yán)密監(jiān)測尿常規(guī)檢查，及時獲取報告單，發(fā)現(xiàn)異常值第一時間匯報研究醫(yī)師，遵醫(yī)囑進(jìn)行劑量調(diào)整并宣教正確用藥的重要性。對于有高血壓病史患者加強(qiáng)血壓監(jiān)測。

3.3高血壓的護(hù)理高血壓是蘋果酸法米替尼治療中較常見的不良反應(yīng)，本組患者發(fā)生率為66.7%， 其中Ⅱ級及以上高血壓有5例。蘋果酸法米替尼為血管生成抑制劑，靶向作用于VEGF信號途徑，可引起高血壓或者使原有高血壓加重。

每次隨訪前30分鐘研究護(hù)士都應(yīng)安排受試者靜坐休息，靜坐間歇與患者進(jìn)行有效溝通，詢問近期在家血壓情況、飲食情況、已患高血壓的患者有無及時合理用藥，填寫相關(guān)評估表格。此辦法可以分散患者注意力，也可減少患者來回活動對血壓的影響。對于血壓控制不佳以及復(fù)測血壓后不能恢復(fù)的患者，研究護(hù)士應(yīng)及時向研究醫(yī)師匯報。依據(jù)法米替尼前期試驗(yàn)高血壓處理經(jīng)驗(yàn)[3]，建議先給予ARB或ACEI類藥物，血壓控制不佳者，可再聯(lián)合應(yīng)用CCB或其他藥物。指導(dǎo)患者血壓的自我監(jiān)測，囑咐將每天的血壓按照項(xiàng)目的患者日志真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄，并于下次隨訪時帶回隨訪中心。

3.4消化道反應(yīng)的護(hù)理消化道反應(yīng)包括食欲減退、惡心及嘔吐。本組患者食欲減退發(fā)生率為66.7%，以Ⅰ～Ⅱ級為主。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡飲食、避免食物對胃腸道的刺激。少食多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的軟食?；颊邍I吐時，應(yīng)將患者側(cè)臥，避免誤吸。仔細(xì)觀察嘔吐物的量、色、質(zhì)，并做好相應(yīng)記錄，做好口腔護(hù)理。本組6例患者經(jīng)以上處理，均能順利完成治療。

3.5手足綜合征的護(hù)理手足皮膚反應(yīng)(HFSR)是手掌-足底感覺遲鈍或肢端紅斑，是一種皮膚毒性，發(fā)生時受壓或受力區(qū)域表現(xiàn)更為明顯。HFSR的特征表現(xiàn)為麻木、感覺遲鈍、感覺異常、麻刺感、無痛感或疼痛感，以及皮膚腫脹或紅斑，脫屑、皸裂、硬結(jié)樣水泡及嚴(yán)重的疼痛等。其發(fā)生的機(jī)制可能與蘋果酸法米替尼對真皮細(xì)胞PDGER和VEGFR的抑制作用使真皮血管變形和細(xì)胞凋亡有關(guān)[4]。本組患者HFSR發(fā)生率為77.8%，以Ⅰ～Ⅲ級為主，本組有1例患者使用蘋果酸法米替尼過程出現(xiàn)手掌皸裂，給予局部(尿囊素維E乳膏)涂抹敷裹[5]，28天后皸裂消失。3例皮膚毒性為Ⅱ～Ⅲ級；7例病例均未因HFSR而調(diào)整服藥劑量，隨著治療周期的延長，手足綜合征發(fā)生率也明顯降低。

蘋果酸法米替尼治療期，研究護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者避免暴露于陽光之中，因光照會刺激和加重皮膚反應(yīng)。男性患者面部出疹期間避免剃須[6]，以防不慎刮破皮膚造成感染，并囑其保持生活規(guī)律，避免刺激性食物。指導(dǎo)患者穿著柔軟、舒適的棉質(zhì)內(nèi)衣，避免使用過熱水沐浴，皮膚干燥患者予以涂抹潤膚品，發(fā)生皸裂時給予潤膚品局部敷裹；皮疹發(fā)癢時避免抓撓，以防皮膚破損繼發(fā)感染。

3.6口腔黏膜炎的護(hù)理本組中出現(xiàn)1例輕度口腔黏膜反應(yīng)，發(fā)生率為22.2%?；颊叻锰O果酸法米替尼治療時，出現(xiàn)一處口腔潰瘍。平日指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食清淡飲食，戒煙酒；注意口腔衛(wèi)生、保持清潔，每天3次餐后使用軟毛牙刷刷牙，刷牙困難者用清水或生理鹽水漱口。本組1例Ⅰ級口腔黏膜炎患者經(jīng)對癥處理后，繼續(xù)服藥，患者口腔疼痛緩解。

3.7心理護(hù)理蘋果酸法米替尼是治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的新型藥物，國內(nèi)首次應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌?；颊邔λ幬锱R床試驗(yàn)缺乏認(rèn)識，加上對療效及不良反應(yīng)的擔(dān)心等心理癥狀，研究護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹蘋果酸法米替尼的主要藥理作用、試驗(yàn)流程、隨訪周期、

可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備、積極治療。

全程的心理護(hù)理干預(yù)，針對不同患者的心理特點(diǎn)，制訂合理的、科學(xué)的心理護(hù)理方案。做到任何護(hù)理操作都讓患者充分知情，消除患者及家屬的心理顧慮，取得患者的合作與信任。研究表明，家屬是癌癥患者主要的支持者，其對患者的心理狀態(tài)、性格行為、生活習(xí)慣、家庭環(huán)境等最為了解，對患者的關(guān)心和照顧在某種意義上是他人所不能代替的[7]。研究護(hù)士在隨訪期間指導(dǎo)家屬施行同步參與的干預(yù)措施，樹立患者積極的心態(tài)，正確面對疾病，及時給予心理疏導(dǎo)和反饋。

研究護(hù)士和家屬共同心理干預(yù)，提高患者的依從性，從而提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量，本組9例患者無脫落無失訪。

4　小　結(jié)

蘋果酸法米替尼首次用于治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，患者對新藥的治療充滿信心。研究護(hù)士應(yīng)在患者的整個治療過程中以患者的安全為首要出發(fā)點(diǎn)，秉承科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度為患者服務(wù)。隨訪中做好各項(xiàng)繁瑣、細(xì)致的工作，保持良好的護(hù)患關(guān)系，這不僅能提高患者治療的依從性，也確?；颊甙踩赝瓿芍委?、獲得最大受益。

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