孫慧君,魯劍萍,陳　文

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院護理部,上海　200071;2.復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟教研室，上?！?00031)

由于醫(yī)療或護理差錯等導致的患者不安全事件由來已久，據(jù)相關(guān)報道，全球不良事件的發(fā)生率約為1例/300名患者，而在歐美等許多發(fā)達國家，有超過10%的患者曾經(jīng)在就醫(yī)過程中遭受到醫(yī)療差錯或不良事件。醫(yī)療差錯和事故發(fā)生的高頻率嚴重影響著患者的生命安全。因此，患者安全一直是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的核心問題，受到各國醫(yī)療機構(gòu)的廣泛關(guān)注。美國醫(yī)學研究所(IOM)指出：目前所面臨的最大的挑戰(zhàn)，是在所有醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)形成良好的安全文化，并通過安全文化的改善促進全球醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生體系向更安全的領(lǐng)域轉(zhuǎn)變[1]。2003年，患者安全文化首次被引入衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)，激勵全球的醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務領(lǐng)域致力于研究和營造安全文化氛圍，提高安全文化認知。國內(nèi)外研究人員致力于以患者安全文化為突破口，減少醫(yī)療事故頻發(fā)，保障患者的安全。鑒于此，本文就患者安全文化的發(fā)展和進展進行討論和綜述。

1　安全文化

1.1安全文化的起源安全文化最早起源于歐美國家。最早提出的安全文化概念是基于1986年的切爾諾貝利核電站事故。隨后，安全文化延伸至各行各業(yè)，尤其是高強度、高風險、高要求的行業(yè)，安全文化逐漸發(fā)展成熟。

1.2安全文化的概念自1986年安全文化誕生至今已有30多年，但關(guān)于安全文化的概念仍未有明確的定義[2]。比較主流的定義主要有以下幾種：①1986年，國際核能組織(IAEA)將安全文化定義為：安全文化是凌駕于所有概念之上的一種觀念，是所在機構(gòu)中所有員工對待安全的態(tài)度和素質(zhì)的總和[3]；②2004年，英國健康安全專委會給予的定義：個體和群體總體的價值觀和對安全行為的衍生物，其對組織的安全性、健康管理的承諾和組織中的成熟情況及其形式起決定性作用[4]；③2007年，我國專家將安全文化重新定義為：人類在社會進步及發(fā)展的進程中，為保障生命財產(chǎn)安全而創(chuàng)建的各種意識或?qū)嶋H形態(tài)產(chǎn)物的總和，即人類在生活及生產(chǎn)的過程中所創(chuàng)建的各種有關(guān)生活安全、生產(chǎn)安全的理念、行為、意識與物質(zhì)的總和，是保障人類身體和心理健康、保障人類生命安全以及實現(xiàn)人類個人價值的一種文化形態(tài)。雖然安全文化一直沒有公認的定義，但目前所有文獻都認為安全是人類行為的前提條件[5]。

2　患者安全文化

2.1患者安全文化的概念醫(yī)學先祖希波克拉底就曾有著名格言“將無損于患者的安全放于第一位(first do no harm)”?？梢?，患者安全一直都是醫(yī)療界專家最關(guān)注的問題。2003年，Singer[6]首次提出患者安全文化的定義：即醫(yī)療機構(gòu)在保障患者安全的過程中，所有醫(yī)務人員所形成的一種共同的理念、態(tài)度、價值觀和行為方式[7]。

2.2患者安全文化的要素有關(guān)患者安全文化的組成要素也一直都是存在爭議的話題，諸多專家都有著不同的觀點和看法[8]。

美國衛(wèi)生和人類健康服務部門(DHHS)下屬的美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(AHRQ)在其制定的醫(yī)療機構(gòu)患者安全文化問卷中將患者安全文化定義為以下幾個內(nèi)容[17]：①上級領(lǐng)導關(guān)于促進患者安全的理念行為和期望；②管理層面的學習；③各部門內(nèi)的團隊協(xié)作；④公開交流；⑤醫(yī)療及護理差錯的上報與交流；⑥非懲罰制度的醫(yī)療差錯上報；⑦人員配比；⑧上級管理層對患者安全的重視與支持；⑨各部門之間的團隊協(xié)作；⑩交接班和轉(zhuǎn)診。

Reason在其文獻中將患者安全文化分解為四個亞文化[9]：①學習文化(learning culture)，具體是指能根據(jù)安全信息系統(tǒng)總結(jié)出結(jié)論，醫(yī)務人員進行學習，并在必要時有進行改革的意愿；②報告文化(reporting culture)，即指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務人員形成自愿上報異常事件或差錯的氛圍；③公平文化(just culture)，以醫(yī)務人員相互信任為前提，上層管理者對自愿上報信息或提供有關(guān)安全相關(guān)信息的醫(yī)務人員給予嘉獎，但必須以道德基準為前提；④彈性文化(flexible culture)，主要是指組織內(nèi)部不固守傳統(tǒng)的理念，會根據(jù)具體情況來調(diào)整患者安全策略。

3　患者安全文化的測量

安全文化調(diào)查問卷作為促進患者安全文化發(fā)展與成熟的工具在國外醫(yī)療界被廣泛使用。一些醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)的學者設計安全文化的量表來評估醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域的患者安全文化，主要評價安全文化的幾個方面，包括人員配比、領(lǐng)導決策和程序、溝通與上報。常用測評工具包括：醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC)[10]、安全態(tài)度問卷(safety attitudes questionnaire，SAQ)[11]、醫(yī)療機構(gòu)患者安全氛圍調(diào)查表(patient safety climate in healthcare organization,PSCHO)[12]。曼徹斯特患者安全框架(Manchester patient safety framework，MaPSaF)[13]則是安全文化的定性研究工具，在英國醫(yī)療機構(gòu)中得到較多認可和推廣。

2008年，我國學者劉義蘭等[14]采用自行研制的量表調(diào)查醫(yī)院護理人員的安全文化。2009年，陳方蕾等[15]引入SAQ中文版調(diào)查問卷。同年，許璧瑜[16]和郭霞[17]也分別通過翻譯和修改PSCHO和HSOPSC，形成符合我國文化背景的中文版量表。

4　不同國家對安全文化現(xiàn)狀的評估

4.1美國Robida[18]調(diào)查來自加利福尼亞和舊金山的170名大四醫(yī)學生，其結(jié)果顯示關(guān)于“為患者提供最安全的照護這一理念的來源”：①60%來自醫(yī)療耗材或器械的供應商；②23%來自臨床教師；③13%來自醫(yī)療機構(gòu)；④4%來自醫(yī)學院校。調(diào)查還顯示“公開交流”“對錯誤的非懲罰制度”和“醫(yī)務人員之間的交接班”這3項維度得分最低。另外，“當發(fā)現(xiàn)損害患者安全的隱患時無法報告或阻止”占56%，55%的醫(yī)學生表示“當事情可能有問題時他們不敢提問”，48%的醫(yī)學生表示“在實習期間因為差錯事件而被責備”。

4.2荷蘭臨床醫(yī)療專家Wanger等[19]采用HSOPSC問卷調(diào)查3 779名來自45家不同醫(yī)院的患者，其結(jié)果顯示得分最高的項目是“部門內(nèi)團隊協(xié)作”，而“轉(zhuǎn)床和交接班”這一條目也較之前的調(diào)查有很大的改善和提高。此外，由于專業(yè)的不同，醫(yī)務人員對患者安全文化理念的理解也不同，其進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)的行為也不盡相同。因此，這也提示要針對不同專業(yè)的醫(yī)務人員進行不同形式的安全文化培訓。

4.3土耳其土耳其的醫(yī)療專家在一份包含12個基層醫(yī)療衛(wèi)生中心的180名醫(yī)務人員的調(diào)查中，顯示“部門內(nèi)部團隊協(xié)作”得分最高，占76%，其次是“安全的總體感受”占59%，而“不良事件上報的頻率”和“對錯誤的非懲罰制度”得分最低，分別為12%和18%；其中，幾乎所有的醫(yī)師、護士，以及其他醫(yī)務人員在報告不良事件和差錯的積極性都較低，分別占87%、92%和91%，這提示大多數(shù)差錯或不良事件都沒有得到及時的處理和回復[20]。其中超過30個條目是低于基數(shù)的，顯示出較低的安全文化，其中包括“不良事件上報的頻率”“對錯誤的非懲罰制度”“上級管理者的支持”等；醫(yī)務人員對其醫(yī)療機構(gòu)患者安全的滿意度也較差，有58%和24%的醫(yī)務人員表示患者安全文化不盡如人意，不良事件上報的頻率更是遠低于基數(shù)[21]。美國學者曾采用相同的問卷對58所規(guī)模相同的基層醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，其調(diào)查結(jié)果遠高于土耳其的調(diào)查結(jié)果。

4.4阿富汗專家Durani等[22]對來自不同醫(yī)療機構(gòu)的500多名低年級臨床實習醫(yī)師進行患者安全態(tài)度的調(diào)查，其結(jié)果顯示，幾乎所有低年級臨床實習醫(yī)師都表示“所有醫(yī)務人員都會犯錯，并不只是因為自己年資低才會犯錯，高年資或者經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員也會”。一方面，這些低年級臨床實習醫(yī)師認為“在上層管理者的眼中，利益或經(jīng)濟收入高于一切”；另一方面，高年資的醫(yī)務人員仍然認為“能力好就不會或者甚少發(fā)生錯誤，而相反的是經(jīng)常發(fā)生差錯說明欠缺能力”。此外，調(diào)查顯示雖然醫(yī)學生對患者安全文化認知的自我評價比較高，但仍有60%的醫(yī)學生對“不安全行為/潛在危險”的概念模糊不清，74%低年級實習醫(yī)師表示不清楚“高可靠性組織”的概念。

4.5沙特阿拉伯一份來自阿拉伯利雅得市的13家綜合性醫(yī)院的223名醫(yī)務人員的調(diào)查問卷顯示[23]，選擇“非常好”“一般”及“不合格”的分別占總體醫(yī)務人員的60%、33%和7%。此外，關(guān)于患者安全問題，有63%的醫(yī)務人員表示“不會以犧牲患者為代價來完成更多的工作”，70%的醫(yī)務人員認為“不良事件上報系統(tǒng)能有效防止差錯”，33%的醫(yī)務人員認為“只是因為巧合所以沒有發(fā)生更多的差錯”，43%醫(yī)務人員則認為“部門內(nèi)部的確存在很多的患者安全隱患”，但對于這些問題，超過一半以上的被調(diào)查人員認為上層管理人員并沒有很好的重視重復發(fā)生的安全問題。調(diào)查中的大部分醫(yī)院都比較擅長“組織對患者安全文化的學習以及持續(xù)改進問題”“部門內(nèi)的團隊協(xié)作”“對差錯事故的回應”，而包括“不良事件的上報”“人員配比”，以及“對錯誤的非懲罰制度”等條目得分情況就相對較差，仍需要持續(xù)改進。該項研究同時也發(fā)現(xiàn)，盡管理念上認為應該將患者安全放于第一位，但實際上，上層管理者只有當嚴重差錯出現(xiàn)時才會加以重視，這與大多數(shù)研究得出患者安全只是應對性而非前瞻性的結(jié)果相一致。

4.6中國四川大學華西醫(yī)院的Nie等[24]利用HSOPSC問卷，將維度縮減為10個，調(diào)查我國15個城市33家醫(yī)院的1160名醫(yī)務人員，結(jié)果顯示，其中有3個維度“患者安全總體感知”“對差錯的反饋和交流溝通”“人員配比”均低于60%，分別為55%、50%、45%，說明醫(yī)務人員對現(xiàn)有的醫(yī)患或護患的比例不是很滿意，對安全的感受度也比較差，認為工作負荷較大，尤其是在一些大型綜合性醫(yī)院這種現(xiàn)象尤為突出。

5　采取干預措施提高患者安全文化

隨著安全文化發(fā)展步伐的加快，理論的日趨成熟，工具的日臻完美，醫(yī)療機構(gòu)多采用評估量表來評測患者安全文化。然而，僅是通過評測結(jié)果進行描述性討論并不能夠?qū)Ω纳苹颊甙踩幕a(chǎn)生實質(zhì)性作用，改善患者安全文化必須采取實際措施，采取針對性的一項甚至多項措施。Pronovost等[25]認為應運用階梯式方法：①采用問卷對患者安全文化進行評估；②組織安全文化教育的學習；③確立安全問題；④建立上層管理者與病區(qū)部門之間的協(xié)作交流；⑤每個月針對差錯事故組織培訓與學習；⑥定期重復評估。除了階梯式方法，其他學者也提出不同的患者安全干預措施，比較常見的是成立患者安全小組，定期進行督查，并針對督查結(jié)果總結(jié)匯報，以及組織全體醫(yī)務人員進行培訓學習等。此外，國外廣泛應用的還有不良事件上報及分析系統(tǒng)等，但國內(nèi)文獻中尚沒有相關(guān)方案的有效性證明。

6　對我國患者安全文化研究的啟示

6.1利用本土化量表進行測評并推廣我國大型城市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療及護理水平已經(jīng)逐漸與國際接軌，但對患者安全文化的重視與國外醫(yī)療機構(gòu)仍有較大差距。因此，我國專家應開發(fā)適合我國國情的本土化的患者安全文化問卷，使國內(nèi)醫(yī)務人員重視患者安全文化。通過測評找出存在的問題，并采取針對性的措施以提高醫(yī)務人員的患者安全意識。由于隨著時間的推移和時代的變遷，患者安全也會發(fā)生變化，因此不斷完善量表，根據(jù)實際情況進行測評，是我國醫(yī)療機構(gòu)最需要采取的行動。我國應用較廣泛的，具有影響力的測評量表是美國的HSOPSC量表，但由于語言、背景、文化等各方面的差異，建議逐漸修改HSOPSC量表以適用于國內(nèi)的文化背景。

6.2營造安全氛圍提升安全意識我國醫(yī)務人員的患者安全文化水平與發(fā)達國家相比還有很大的差距，這是由于我國的醫(yī)療發(fā)展水平比發(fā)達國家起步晚，與醫(yī)療息息相關(guān)的安全文化也比較滯后。因此，上層管理者要重視營造患者安全文化氛圍，并通過“評估—培訓—再評估—再培訓”的循環(huán)手法促進患者安全，更好地保障醫(yī)療機構(gòu)患者安全。

6.3利用網(wǎng)絡平臺建立上報系統(tǒng)隨著網(wǎng)絡的日益發(fā)展，將醫(yī)療機構(gòu)的患者安全與網(wǎng)絡掛鉤也被提上日程。但我國缺乏相關(guān)經(jīng)驗，并且缺少相關(guān)的報道。因此，可借鑒美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)所采用的方法，建立不良事件上報與分析數(shù)據(jù)庫，方便各個醫(yī)療機構(gòu)進行橫向與縱向的比較，以便通過平臺總結(jié)自身缺點與安全隱患，利用平臺提升醫(yī)務人員安全意識，保障患者生命安全。

7　結(jié)　論

本文從患者安全文化的概念、內(nèi)容，以及國內(nèi)外安全文化的研究進展進行總結(jié)概括。我國在患者安全文化方面取得一定的進展與成效，也仍存在很多不足，與發(fā)達國家的醫(yī)療安全還有很大的差距。但通過不斷努力，我國對安全文化建設的認識會不斷提高。

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