陳震萍，呂萍 指導：牟重臨

1.浙江省臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺州 318020；2.浙江省臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020

金元醫(yī)家李東垣謹遵經(jīng)旨，創(chuàng)脾胃學說，其補中益氣、升陽舉陷的系列方劑尤為后世醫(yī)家所推崇，廣泛應用于臨床。浙江省名中醫(yī)牟重臨對東垣學術思想有著深刻而獨到的研究，筆者有幸得其指導，在研讀東垣著作的基礎上，思考氣虛下陷和血瘀在病機及治療上的關聯(lián)，認為補中益氣法的應用，不僅可從臟腑角度考慮，如東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中所述“肺之脾胃虛”“腎之脾胃虛”，也可從氣血角度考慮。下面試述補中益氣法結合活血化瘀法的臨床應用。

1 補中益氣合活血化瘀治法的緣起

李東垣創(chuàng)立脾胃學說，提出內(nèi)傷治療以脾胃為核心。脾居中土，主升清，因精神損傷、勞累倦怠、飲食失節(jié)及外邪侵犯等因素造成脾氣虛衰，進而形成氣虛下陷，以致中土空虛，內(nèi)外諸邪乘虛而入土位，諸如“陰火”、外感六淫、濕濁、痰飲以及瘀血等而形成諸多的病證。其治療大法宗《內(nèi)經(jīng)》“虛者補之”“陷者舉之”之旨。李東垣言：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽。”先補其陽氣升騰，使脾胃俱旺而復于中焦之本位，主以補中益氣湯，并視所乘入的病邪不同與兼挾證候之異，作隨證加減，如見陰火旺盛加生地黃、黃柏，兼濕濁侵襲加蒼術、澤瀉，夾有瘀血加桃仁、紅花等，在臨床上應用極為廣泛。

在氣虛下陷病變中，最為常見的是伴見血脈瘀阻，特別是久病患者，故有“久病多虛”“久病多瘀”之謂。氣虛而郁滯，氣機運行無力，容易出現(xiàn)血滯成瘀?！度数S直指方·血榮氣衛(wèi)論》說：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行?！笔侵父鞣N狀態(tài)下氣與血的關系，其中最常發(fā)生的是氣虛而氣機郁滯導致血行瘀阻。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“脾胃不足，皆為血病，……諸陽氣根于陰血中?！泵鞔_提出脾胃虛弱、陽氣不足會導致血病。其治法遵《素問·陰陽應象大論》：“審其陰陽，以別柔剛，……定其血氣，各守其鄉(xiāng)。血實宜決之，氣虛宜掣引之。[1]”對氣血病變的論治，血行阻滯則疏導之，氣虛需提攜補充之，可謂益氣活血法之濫觴。東垣以補中益氣法配合活血化瘀法，較常規(guī)益氣活血法，更有著升陽達郁的特點，對病機的切入更為精準，為東垣治療用方之特色。在東垣著作中可以看到這種配伍的多種用法，如治療胃痛的草豆蔻丸(補中益氣湯伍桃仁、姜黃加減)，治療血證的救脈湯(補中益氣湯伍當歸稍、蘇木加減)，治療頭痛的人參益胃湯(補中益氣湯伍當歸稍、紅花加減)，治療瘡瘍的內(nèi)托榮衛(wèi)湯(補中益氣湯伍紅花、桂枝加減)，治婦女經(jīng)漏不止的升陽舉經(jīng)湯(補中益氣湯合桃紅四物湯加減)等。

氣虛下陷兼夾瘀血內(nèi)阻的病理現(xiàn)象，在人體的上、中、下三焦均可見到，且許多是涉及難治性疾病。筆者跟診牟重臨主任，其在臨床上不僅嫻熟東垣之法，而且臨診隨證發(fā)揮，使用補中益氣配合活血化瘀治療各種病患靈活自如，使用范圍頗為廣泛。

2 補中益氣活血法在頭部疾病中的運用

頭部疾患主要是腦血管疾病與五官疾病。由于氣虛而清陽不升，則氣機郁滯而致血脈瘀阻，治療需補氣升清配合活血化瘀。腦血管疾病最多見是腦梗死，其次為腦出血，中醫(yī)學均稱之中風，常表現(xiàn)舌強語蹇、半身不遂、肢體麻木、飲水嗆咳等后遺癥。中風的病因病機，歷代醫(yī)家觀點頗不一致。早在《素問·至真要大論》有“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”等論述。金元劉河間崇《內(nèi)經(jīng)》而有所創(chuàng)新，一反傳統(tǒng)的中風外風論，多有“怫郁”，以內(nèi)風立論[2]。提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的李東垣亦認中風非外風，以氣衰立論，言：“故中風者，非外來邪風，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾，壯歲之際，無有也，若肥盛，則間有之，亦形盛氣衰如此”[3]。認為氣衰是中風發(fā)病的關鍵，如東垣治療中風口眼歪斜、偏身不遂的天麻黃芪湯[4]，為補中益氣湯加減；又如治療口眼斜、頰腮急緊的清陽湯[5]，以升陽補氣配合活血化瘀，開補中益氣活血法治中風之先河。清代醫(yī)家王清任力倡中風氣虛血瘀論，認為“虧損元氣，是其本源”，謂：“諸家立論，竟不相同……獨張景岳有高人之見，論半身不遂，大體屬氣虛。[6]”王清任中風氣虛血瘀論與東垣學術思想一脈相承，創(chuàng)立治療半身不遂經(jīng)典方補陽還五湯，方中黃芪五倍于諸祛瘀藥總量，體現(xiàn)了氣為血之帥、補氣力強的特色。王氏謂本方用法：“初得半身不遂，依本方加防風[6]”，意在效東垣之升陽，以防風助黃芪之力。

頭部處人體之巔頂，為諸陽之會，在生理上依靠氣血的溫養(yǎng)滋潤。各種因素導致清陽不升，濁陰不降，則濁邪害清，使上竅為之閉塞，疾病由生。頭痛、眩暈為臨床常見病癥，臨床以虛實兼夾為多見。特別是反復發(fā)作的患者，氣血虛虧不能上養(yǎng)，大都兼有血瘀痰阻。治療虛實夾雜之證，必須把握好虛實的孰輕孰重，運用好升清益氣與化瘀的協(xié)調配合。筆者對久治不愈的眩暈、頭痛，屬氣虛清陽不升兼夾瘀阻者，常以升陽益氣與活血化瘀配合使用?；痉剑悍里L、葛根、蔓荊子、川芎、黨參、黃芪、白術、當歸、赤芍、紅花、懷牛膝、制膽南星。隨證加減，卓有效驗。

五官為五臟在頭面部的開竅處，九竅為五臟所主，但九竅又與脾胃關系密切?！秲?nèi)經(jīng)》言：“頭痛耳鳴，九竅不利，脾胃之所生也?！崩顤|垣《脾胃論》說：“脾胃虛則九竅不通?！碧岢鲋委熚骞偌膊∫⒁庹{補脾胃，特別是慢性五官疾病多見虛實夾雜，常見氣虛夾瘀者，需用補氣升陽與活血化瘀配合，隨證加減，扶正托邪以清除留滯五官的痰熱、瘀濁。升陽風藥能升脾胃之清氣，既引諸藥上行達竅，又直接對五官疾病起治療作用。如白芷、辛夷花能通鼻竅；荊芥、薄荷清利咽喉；菊花、桑葉疏風明目；蔓荊子、葛根通利耳竅。此等均有助于升陽益氣，臨證按歸經(jīng)選擇配伍應用，往往能收到事半功倍之效。如常見的慢性中耳炎，表現(xiàn)氣虛膿水不凈用升清益氣配合清熱活血以內(nèi)托排膿，藥用白芷、防風、蔓荊子、黨參、黃芪、白術、赤芍、牡丹皮、皂角刺、茯苓、金銀花、黃芩等。

例1：王某，男，67歲，2012年5月9日初診?；颊哐?，行走步履不穩(wěn)半年。頭顱MRI檢查：腦梗死。就診于多家醫(yī)院，使用西藥治療癥狀改善不明顯。診見：患者面蒼體豐，頭暈如坐舟車，早上為甚，食欲不振，大便干結，夜寐不佳，乏力肢酸，舌淡胖、苔薄白膩，脈弦小滑數(shù)。血壓正常。證屬清陽不升，痰瘀上阻。治以升陽益氣，豁痰化瘀。處方：防風6 g，葛根、黨參、茯苓、白術各20 g，黃芪60 g，石菖蒲、遠志、制膽南星、枳殼、桃仁、當歸各10 g，川芎8 g，化橘紅、炙甘草各5 g。每天1劑，水煎服。服用2周后，眩暈消失，納食增加，大便通暢，睡眠改善。復以上方加減調理以鞏固。

按：中風后遺癥治療，臨床常用鎮(zhèn)肝熄風法、益氣活血法、化痰通絡法等，升陽法往往被忽視，甚至忌用。因為自金元以來，多認同中風病機為內(nèi)風；又受西醫(yī)學影響，認為中風實為血病，治法上從治外風轉向治血病，強調了血瘀證治，而具升陽作用藥物之風藥，遭到摒棄。若認為風藥性味辛燥升散，純?yōu)殪钌⑼怙L作用，未能真切理解東垣使用風藥的精髓，必然體驗不到東垣使用風藥治療中風的理念。李東垣言：“諸風藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生。”實質上風藥有升發(fā)助陽、宣暢陽氣的作用，不僅在疏解外風，主要是協(xié)同益氣藥、活血藥，直達病所，宣通腦之玄府，推陳致新，十分切合中風氣虛、清陽不升、血絡瘀阻的病機，臨床上本法對腦血管疾病治療屢用不鮮[7]。

3 補中益氣活血法在胸腔疾病治療中的運用

胸為清曠之所，心、肺居于其中，也為宗氣積聚之處?！鹅`樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！毙夭砍Ｒ娂膊《嗌婕胺?、心，許多慢性病如冠心病、風心病、慢性心功能不全、肺心病、矽肺、肺纖維化、肺癌等，臨床常表現(xiàn)李東垣所說的“肺之脾胃虛”證，出現(xiàn)中氣虛陷；或者表現(xiàn)張錫純所說的“大氣下陷”證，出現(xiàn)氣虛氣陷伴隨血行瘀阻者，臨床表現(xiàn)胸悶陣痛，甚則及背，動勞則加劇，深呼吸能緩解，少氣短氣，神疲乏力，頭暈心悸，舌質有紫瘀斑，脈象澀滯或參伍不調。臨床治療均可用補中益氣合化瘀法，隨證加減，往往會獲得成效。中氣與宗氣不同，中氣虛陷病發(fā)脾胃，多呈慢性表現(xiàn)；而宗氣虛陷病在心肺，病情相對急；但兩者有內(nèi)在聯(lián)系，宗氣靠中氣供養(yǎng)，治療用藥互有相關。

肺氣失宣久則可致肺氣損耗伴肺絡瘀阻，如感冒咳嗽、肺炎、慢支伴感染、哮喘反復不愈者，表現(xiàn)肺衛(wèi)不宣、痰瘀阻胸者，可用宣表補氣化瘀法，每有效果。臨床常見的冠心病心絞痛多數(shù)為虛實夾雜，誠如仲師所言：“陽微陰弦”，細析之，無非是氣虛血瘀痰凝。病變所在胸廓為氣機升降通道，不通則痛，治療需消補兼施，治在通陽開泄，若見有氣虛下陷之證，升舉陽氣法乃是不可忽視的方法。常用以益氣通陽與降濁化瘀配伍，基本方：升麻、柴胡、人參、黃芪、白術、丹參、當歸、紅花、陳皮、瓜蔞、制半夏、炙甘草等，旨在升陽益氣與消瘀降濁配合。加減法：畏寒肢涼加附子、桂枝；胸痛甚加延胡索、制沒藥；睡眠差加炒酸棗仁、遠志；頭痛項強加川芎、葛根。

例2：程某，男，58歲，2012年11月27日初診。患者胸痛反復發(fā)作4年，近年來加劇。有高脂血癥，糖尿病史，服降糖藥。2周前因勞累過度后胸痛發(fā)作而入院，診斷為冠心病心絞痛，經(jīng)西醫(yī)藥治療好轉。出院后因過勞而胸痛復作，拒絕作心血管造影檢查，轉中醫(yī)診治。診見：患者胸悶陣作，氣短懶言，心煩少寐，入夜口干，頭暈納呆，大便干結，舌紅邊有瘀斑，苔薄白，脈細數(shù)而參伍不調。證屬中氣不足，胸陽阻痹，升降失司。治擬升陽益氣，配合降濁消瘀。處方：柴胡6g，葛根、黃芪各30 g，當歸、丹參、炒酸棗仁各15 g，枳殼、半夏各10 g，瓜蔞仁20 g，生曬參、紅花、桔梗各8 g，炙甘草5 g。5劑，每天1劑，水煎服。藥后患者大便暢行，胸痛釋然，夜寐改善，其他癥狀明顯緩解。繼續(xù)以上方加減調治半年，患者病情穩(wěn)定，活動如常人。

按：冠心病心絞痛中醫(yī)學多從真心痛、胸痹論治，其病機多表現(xiàn)虛實夾雜，由于陽氣不足而氣滯血瘀者最為常見。本例患者氣短懶言、胸痛于勞作后加劇，為中氣不足，致胸陽阻痹?；颊哂懈咧Y及糖尿病史，容易導致血行瘀滯，故表現(xiàn)胸痛反復，痛處不移，舌上瘀斑，脈行參伍不調。治療氣虛當益氣，血瘀當行瘀。然而清氣宜升，瘀濁宜降，氣機升降相互協(xié)調，故用藥貴在升降配合。治療用方以補中益氣湯為主，合丹參、紅花活血化瘀；由于痰瘀同源，加半夏祛痰以增強消瘀之功；配桔梗、枳殼調升降，助胸陽通暢；加瓜蔞仁寬胸通便；酸棗仁寧心安神，有助于本病癥狀改善，加速康復。諸藥配合，使升降協(xié)調，胸陽復元。

4 補中益氣活血法在腹部疾病治療中的運用

腹部疾病，多見是脾胃及肝腎病，大都涉及消化、泌尿、生殖系統(tǒng)疾病，腹腔諸臟器的氣化功能無不與中氣密切相關。如《內(nèi)經(jīng)》言：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴?！庇盅裕骸爸薪谷鐫a，下焦如瀆。”一旦中氣虧虛，氣化功能失常，極易出現(xiàn)中下焦?jié)駵?、血瘀而發(fā)生諸疾，如大小便異常及生殖系統(tǒng)疾病。而使用補中益氣配合活血化瘀法治療為其常用之法。如治療小便不利，特別是久病氣虛者，單純通利大都無效，可用提壺揭蓋法，以開提肺氣治療。肺為水之上源，上源通調則下竅自能通暢，方用開提肺氣與利水通瘀配合。筆者治療慢性前列腺炎、前列腺增生、慢性尿路感染等，常用桔梗、升麻、苦杏仁、黃芪、白術、王不留行、扁蓄、皂角剌、山棱、牛膝等為基礎方隨證加減，頗有效驗。如輸尿管結石嵌頓伴腎積水，單以通淋降泄、排石利尿治療有時效果不佳，使用升陽益氣與活血化瘀配合，往往能促使結石梗阻解除、腎積水消失。虛人粘連性腸梗阻，單純使用通腑法效果不理想，辨證采用補中益氣合通瘀法，運用補中益氣湯加三棱、莪術等治療，常獲良效。此法用于治療小兒鞘膜積液、婦科巧克力囊腫、產(chǎn)后及流產(chǎn)后子宮腔內(nèi)殘留、盆腔惡性腫瘤根治術后腹腔粘連等均有較好效果。在腹部諸疾中，出現(xiàn)氣虛下陷而氣郁血瘀之證者，尤以婦科疾病為多見。

例3：陳某，女，45歲，2015年6月19日初診。痛經(jīng)2年，每次經(jīng)行少腹劇痛，須用止痛藥才能緩解，經(jīng)血色暗有血塊?；颊咚伢w虛弱，乏力易倦，納食不振，平素白帶量多，大便溏軟，舌淡苔薄白，脈弦細無力。B超提示：肌腺癥，內(nèi)膜增厚不均勻，卵巢囊腫。辨證為脾胃氣虛，久病損及腎陽，瘀血阻胞。治擬補中益氣，暖宮化瘀。處方：炙升麻、炙柴胡各3 g，當歸12 g，牡丹皮、附子、五靈脂、蒲黃、桑寄生各10 g，炒白芍20 g，黃芪、苡薏仁、敗醬草、黨參、白術、紅藤各30 g，制乳香、制沒藥各6 g，炙甘草4 g。10劑，每天1劑，水煎服。7月1日復診：月經(jīng)行第2天，此次痛經(jīng)已除，再擬上方加減7劑。經(jīng)后復檢B超提示：肌腺癥，較前好轉，以上方加減鞏固1周。追訪半年未復發(fā)。

按：子宮肌腺癥的病機常為正氣虛損，攝生不慎，外感內(nèi)傷，瘀阻沖任，氣機不暢，不通則痛；氣虛為本，瘀血為標。臨床論治，以活血化瘀為多，但對久病氣虛者效不理想。補中益氣湯在婦科上常用于子宮脫垂、壓力性尿失禁等辨證為氣虛下陷證者，而對子宮肌瘤、肌腺癥之類疾病，并不常用。吳鞠通《溫病條辨》說：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！笨梢妼∠侔Y、子宮肌瘤、卵巢囊腫之類癥瘕疾患，雖然為血瘀積聚所致，但是治療須重視“求之無形之氣”，特別對表現(xiàn)氣虛致瘀者，合用升陽益氣之法，鼓舞氣之動力，促進血流，消除瘀積，誠為治本之法。本病例應用補中益氣法合活血化瘀法切中病機，療效顯著。

5 結語

升陽補氣法與活血祛瘀法是臨床較為常用大法，而且效果卓越。氣虛之體，由于推動無力，常出現(xiàn)氣滯血瘀現(xiàn)象，補氣法加強氣為血之帥的功能，無論是活血還是養(yǎng)血，都應充分重視。臨床觀察補氣方中配合少量的活血藥能增強補氣藥的效果，故即使沒有明顯的血瘀癥狀表現(xiàn)，也可配合使用?！端幤坊x》言紅花：“若少用七八分，以疏肝氣，以助血海，大補血虛?！迸R床中少量紅花與補氣藥同用確實增強補益氣血效果。清氣為陽宜升，氣虛易郁陷，風藥升陽與補氣之味有協(xié)同作用?？傊?，升陽、益氣、活血三者相輔相成。研讀東垣著作，可見到升陽益氣與活血化瘀并施之類方劑，但并未被東垣重點闡述，如果能深刻理解東垣補中益氣法，隨證將之與活血化瘀法有機配合，在臨床上靈活運用，也是對東垣學術的繼承和發(fā)揮。