何家鳴，陳水林，黃智斌，劉剛，陳延

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村分院，廣東 廣州 510370

中醫(yī)內(nèi)科疾病“吐血”包含了靜脈曲張性上消化道出血、消化性潰瘍出血等多種疾病。在生理病理方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其有明確的區(qū)分，中醫(yī)學(xué)如也能進(jìn)一步細(xì)化區(qū)分不同病因病機(jī)所導(dǎo)致的“吐血”，尤其是臨床重癥——肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血，不但有利于實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)治療，還有利于動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從整體上了解疾病。張錫純提出：“蓋吐血之證，多由于胃氣挾沖氣上逆”[1]。故本文試從沖脈角度，探討肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血。

1 理論依據(jù)

吐血是血從食管咽喉而出，總關(guān)于胃，因咽連接食管，胃乃司納谷之戶(hù)[2]?！堆C論·吐血》指出：“然肝肺雖系血之來(lái)路，而其吐出，實(shí)則胃主之也，凡人吐痰吐食，皆胃之咎，血雖非胃所主，然同是吐證，安得不責(zé)之于胃。[3]”同時(shí)，該書(shū)進(jìn)一步指出：“況血之歸宿，在于血海，沖為血海，脈麗于陽(yáng)明，未有沖氣不逆上，而血逆上者也。”由此引申出了沖脈在吐血發(fā)病中的重要作用。

1.1 沖脈的解剖 《素問(wèn)·骨空論》曰：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散。[4]”《針灸大成》曰：“沖脈者……其浮于外者，循腹上行，會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口。[5]”在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的“沖逆”病候，可以類(lèi)比食管胃靜脈曲張出血，一者，沖脈循行部位與食管胃靜脈曲張部位相近；二者，其走行自下而上，與食管胃靜脈曲張時(shí)自下而上的血流方向是一致的，“至胸中而散”也符合食管靜脈曲張交通成血管網(wǎng)的現(xiàn)象；三者，沖脈與咽喉的關(guān)系，構(gòu)成了其參與吐血發(fā)病的解剖基礎(chǔ)。

1.2 沖脈的生理、病理 《生理學(xué)講義(秦伯未)》將沖脈的生理概括為：“導(dǎo)血下行，導(dǎo)氣上行二大作用”，并進(jìn)一步闡明：“胞中為先天腎氣，后天胃血交會(huì)之所，沖脈起于胞中，導(dǎo)先天腎氣上行，以交于胃；導(dǎo)后天陰血下行，以交于腎。[6]”可見(jiàn)，沖脈是氣血上下行的重要通路，其功能正常的外現(xiàn)是女子出現(xiàn)月經(jīng)以及男子出現(xiàn)髭須的生理現(xiàn)象。

沖脈為病也，《難經(jīng)》謂之曰：“令人逆氣而里急”[7]，故凡是氣逆，均責(zé)之于沖，然氣血二者，沖實(shí)兼主之。因此，沖脈病也可表現(xiàn)為“血證”，如《臨證指南醫(yī)案·吐血篇》中鄒案、馮案各表現(xiàn)為吐血、咳嗆有血，甚至血涌如泉者[8]，這與食管胃曲張靜脈破裂出血的臨床表現(xiàn)是一致的。

1.3 沖脈與胃的關(guān)系 上文提到吐血與胃直接相關(guān)，沖脈則是通過(guò)與胃的連屬關(guān)系，參與其疾病的發(fā)生。沖脈隸于陽(yáng)明，首先，兩者交會(huì)于氣街，存在經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系。更重要的是，兩者在血的生成儲(chǔ)存方面密切相關(guān)，胃為水谷之海，沖為血海，《類(lèi)經(jīng)》曰：“水谷之海者，言水谷盛貯于此，營(yíng)衛(wèi)由之而化生也。血海者，言受納諸經(jīng)之灌注，精血于此而蓄藏也”[9]。谷食入胃化生營(yíng)血，再由沖脈導(dǎo)其下行貯藏，滲灌溪谷。另外，陽(yáng)明為多血多氣之府，陽(yáng)明之氣，下行為順，沖脈正好起到了協(xié)調(diào)陽(yáng)明氣血升降的作用。1.4 沖脈與肝腎的關(guān)系 關(guān)于沖脈與肝腎的關(guān)系，葉天士認(rèn)為：“沖脈隸于肝腎，二臟失藏，沖氣沸亂”[8]。張錫純也認(rèn)為，沖脈“上隸于胃陽(yáng)明經(jīng)，下連于腎少陰經(jīng)”[1]。首先，肝主藏血，肝臟功能的發(fā)揮以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，而沖為血海，兩者在生理上存在密切的協(xié)作關(guān)系。其次，沖脈屬“一源三岐”，起于胎宮，胞宮、腎、沖脈無(wú)論在解剖還是生理功能上均密不可分。同時(shí)，“乙癸同源”，這是沖脈與肝腎的另一層聯(lián)系。由此，沖脈與肝腎的關(guān)系可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝硬化-門(mén)脈高壓癥的發(fā)病過(guò)程聯(lián)系在一起，中西互參。

1.5 沖脈與肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血 基于以上認(rèn)識(shí)，各種原因造成的沖脈導(dǎo)血下行能力異常，血淤積于局部，將導(dǎo)致食管胃靜脈曲張形成。肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血的發(fā)病過(guò)程可以概括為：肝病日久，肝腎俱損，沖氣不能收斂，則血運(yùn)行異常，蘊(yùn)上逆之勢(shì)，一遇飲酒、暴怒等觸發(fā)，則隨陽(yáng)奔騰，上沖莫制為血溢，出現(xiàn)吐血。

2 臨床應(yīng)用

肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血者，往往是肝病日久，本虛標(biāo)實(shí)，“病有急當(dāng)救里救表者”，此時(shí)亟應(yīng)分清輕重緩急，急性期以止血防脫為第一要?jiǎng)?wù)，不必糾結(jié)于出血來(lái)由；進(jìn)入緩解期，則以顧本為主，使血能循經(jīng)，預(yù)防再出血。

2.1 急性期 《素問(wèn)·厥論》曰：“陽(yáng)明厥逆……善驚衄、嘔血”[4]。故其法獨(dú)取陽(yáng)明，通過(guò)順降陽(yáng)明之氣，以平?jīng)_逆。如《血證論》云：“仲景治血以治沖為要……治陽(yáng)明即治沖也。陽(yáng)明之氣下行為順，今乃吐逆，失其下行之令，急調(diào)其胃，使氣順吐止，則血不致奔脫矣。此時(shí)血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法。[3]”代表方為《金匱要略》瀉心湯，本方“用大黃直入陽(yáng)明之府，以降其逆上之熱，又用黃芩以清肺金之熱，使其清肅之氣下行，以助陽(yáng)明之降力，黃連以清心火之熱，使其元?dú)w潛伏，以保少陰之真液……且黃連之性肥腸止瀉，與大黃并用，又能逗留大黃之力，使之不至滑瀉。[1]”加減法可參考《血證論》[3]：血多者加童便、白茅根；喘滿(mǎn)者加苦杏仁、厚樸；血虛者加生地黃、當(dāng)歸；氣隨血脫不歸根者加人參、當(dāng)歸、五味子、附子；有寒熱者加柴胡、生姜，或加干姜、艾葉以反佐之。若脈洪滑而長(zhǎng)，或上入魚(yú)際，也可選用寒降湯，其意亦重在降胃，服后血仍不止者，可加生地黃一兩，三七細(xì)末三錢(qián)[1]。

急性期忌用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血。因離經(jīng)之血，是為瘀血，“遽止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證。[1]”

2.2 緩解期 急性出血停止后，即進(jìn)入緩解期?！堆C論》曰：“失血之人多是陰虛，……至于吐血，乃血脈奮興，上干陽(yáng)分，是為逆證，宜溫補(bǔ)者最少。然亦有陽(yáng)不統(tǒng)陰，暴脫大吐，陰亡而陽(yáng)亦隨亡者，溫補(bǔ)又為要法”[3]。故辨證方面，首先應(yīng)分析陰陽(yáng)的偏態(tài)，然后，可從補(bǔ)腎、平肝、降胃入手治療。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫，……其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆。[1]”

陰虛者，證見(jiàn)頸赤頭暈，咽干，腰膝酸軟，舌光無(wú)苔；若兼陽(yáng)亢，則見(jiàn)氣從小腹上沖胸咽或從心下上沖，頸上動(dòng)脈現(xiàn)出皮膚，乳下動(dòng)脈辟辟?gòu)椫?，脈細(xì)數(shù)有不靜之象者，方用加味麥門(mén)冬湯；待脈靜后，可予四物湯或(合)地黃湯加減，養(yǎng)肝血，補(bǔ)腎陰，以治其本，復(fù)沖脈之常。

陽(yáng)虛者，證見(jiàn)畏坐涼處，畏食涼物，男子須發(fā)早白脫落，女子經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕，甚至二便難，脈沉遲，或跗上脈不動(dòng)[10]，方用溫沖湯。若慮此方溫補(bǔ)，有動(dòng)血之弊，則可先以柏葉湯過(guò)渡，取艾葉“走三陰，暖子宮”以溫補(bǔ)沖脈，配合側(cè)柏葉清降止血，馬通汁引血下行，以防再出血。

陰陽(yáng)兩虛者，證見(jiàn)氣從少腹上沖，臍下悸動(dòng)，喘促氣逆，手足厥冷，多尿，便溏，舌淡、脈細(xì)弱或欲絕，方用參赭鎮(zhèn)氣湯，可配合灸或溫針陰谷、氣穴、大赫、關(guān)元諸穴[11]。

在此基礎(chǔ)上，針對(duì)肝硬化，可酌加活血軟堅(jiān)藥物[12]。另外，凡補(bǔ)養(yǎng)肝腎之藥不效者，可以升麻、葛根輩自陽(yáng)明而固沖脈[13]。

3 鑒別診斷

沖脈病的識(shí)別方面，首先，逆氣里急是其標(biāo)志性癥狀；其次，沖脈病的主要脈象是弦長(zhǎng)或弦牢[10]；另外，左手脈立起來(lái)，寸脈過(guò)寸，可作為沖脈上沖之佐證。然沖脈自身受病少見(jiàn)，多是其它臟腑迫使“沖逆”，所謂降沖藥物實(shí)際上指的是具有潛納腎氣、平肝、鎮(zhèn)肝、降胃作用的藥，因此，鑒別“沖逆”背后的原因更有臨床意義。

就肝硬化相關(guān)的吐血而言，主要應(yīng)鑒別胃火證、肝氣恣橫證，以及肝腎陰虛、陽(yáng)氣亢逆證導(dǎo)致的“沖逆”。胃火證來(lái)勢(shì)急，會(huì)出現(xiàn)吐血夾食物殘?jiān)?，胃脘灼痛，口臭，口渴飲冷，便秘等胃病癥狀，與肝氣恣橫證的兩肋疼脹，頭目眩暈，脈弦硬而長(zhǎng)等肝病表現(xiàn)不同，且肝氣恣橫證其人常是素性多怒，起病多有驚恐、激怒等誘因。肝腎陰虛、陽(yáng)氣亢逆證病程較前二證長(zhǎng)，往往具有腰膝酸軟，眩暈耳鳴，虛煩不寐，抽搐，爪甲枯脆等跡象可尋；其舌光無(wú)苔、脈細(xì)弦數(shù)、兩尺虛，也與胃火證的舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，以及肝氣恣橫證的舌苔薄白或黃、脈弦硬而長(zhǎng)不同。

4 結(jié)語(yǔ)

沖脈是氣血上下行的重要通路，沖脈功能異常，氣血上逆，則會(huì)出現(xiàn)吐血。其在解剖、生理、病理等方面都與門(mén)脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血有較好的契合度，且肝腎-沖脈這一疾病鏈也與肝硬化-門(mén)脈高壓癥相一致。因此，從沖脈角度更能系統(tǒng)連貫地認(rèn)識(shí)肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血的來(lái)龍去脈，而不是割裂為癥積、吐血等疾病。治療上，急性期以止血為要，主以清降陽(yáng)明，以平?jīng)_逆；緩解期則當(dāng)固本，圍繞補(bǔ)腎、平肝、降胃治療，以復(fù)沖脈之常，使氣血和平。