叢 超 劉慧聰 李盛楠 徐蓮薇

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育年齡女性常見的一種復雜的內分泌及代謝異常所致的疾病，西醫(yī)病因尚不明確，可能由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致[1]。中醫(yī)認為是虛、痰、瘀相互作用使痰瘀停留于脂膜。中醫(yī)辨證以腎虛血瘀、腎虛痰阻多見[2]，本病屬婦科疑難癥，對女性生殖健康造成嚴重威脅。孫卓君教授是博士生導師，從事中醫(yī)婦科醫(yī)、教、研40余載，臨床經驗豐富，中西醫(yī)融會貫通，臨床之余不斷更新本學科的前沿知識，治學嚴謹，對待患者態(tài)度謙和，對于有生育要求的多囊卵巢綜合征患者，孫教授采用調整月經周期以促排卵的治療方法，使患者盡早懷孕；對沒有生育要求的多囊卵巢綜合征患者，孫教授治以調整月經周期為主，并囑其加強鍛煉，減肥降脂。筆者隨診左右，獲益良多，現將孫教授治療PCOS的臨床經驗介紹如下。

1 腎虛為本，血瘀、痰濕、肝火為標

腎為先天之本，腎主生殖。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！笨梢娔I氣盛，則沖任脈盛，氣血充足；腎氣虛，則氣血運行不利易化為瘀滯，阻滯于沖任，影響胞脈、胞絡和胞宮的功能。脾主運化，腎氣虛則脾失健運，痰濕凝聚。瘀血、痰濕既是本病的致病因素，又是其病理產物。另外，發(fā)生本病的患者群體多是育齡期女子，女子常常面對社會、生活、工作、家庭的壓力，容易憂郁寡歡，壓力叢生，情志不遂，易致肝氣郁結，久而化火?！陡登嘀髋啤吩疲骸芭由茟讯嘤?，肝經一病……艱于生育?！薄鹅`樞·五音五味》也指出：“婦人之生，有余于氣，不足于血。”孫教授在臨診用藥時常加入疏肝理氣之品，臨床常取得滿意的療效。故多囊卵巢綜合征的發(fā)生首先責之于腎虛，以瘀血、痰濕、肝火為標，往往虛實夾雜[2]。

2 肝腎并重，中西并舉，注重心理疏導

多囊卵巢綜合征導致的月經紊亂病屬疑難病癥，患者往往病情復雜，月經推遲、停閉，甚至難以成功受孕。孫教授在治療此類患者時十分注意肝腎并重，衷中參西，取長補短，相互為用，提高療效。對于月經閉阻的患者，除需排除妊娠，了解子宮及雙附件的狀況外，還需要根據當時的病證采用多種方法，促其行經。對于不孕的患者常常需要做基礎體溫（BBT）測定和B超來監(jiān)測排卵，了解卵泡發(fā)育情況、排卵情況以及排卵后黃體功能，以及根據患者的證候來選方用藥。孫教授常常運用自擬調補肝腎之經驗方“促排湯”加減治療，從而達到滿意的促排效果。孫教授在診治此類型患者的同時還十分注重心理疏導。臨床觀察研究表明，PCOS不孕癥患者除本身求嗣心切外，還伴隨著體重增加、痤瘡等問題，較非PCOS不孕癥患者更易產生不良心理問題[3]。孫教授在使用疏肝解郁中藥的同時會對患者進行心理疏導，囑其運動減脂，放松身體，外出旅游，傾聽音樂等。

3 按月經周期分期論治

中藥周期療法即是結合月經周期腎陰、腎陽的消長、轉化規(guī)律及氣血盛衰的變化，采取周期性給藥的辦法[4]。孫教授認為：月經期是女子血海滿溢之時，經血以暢行為順，治以養(yǎng)血活血，疏肝通經之藥，助經血順利排出；經后期（排卵前期）血海空虛，宜于調補，治以益腎填精之藥，可以促進卵泡的發(fā)育；經間期（排卵期）是體內陰陽相互轉化的關鍵時期，孫教授常治以益腎疏肝，活血通絡之品，促進成熟卵泡順利排出；經前期腎之陽氣漸旺，此時治以溫補腎陽、兼補腎陰之藥，輔以疏導，此時期孫教授喜用黃芪一物，認為黃芪不僅可以在經前期鼓動腎氣，還可以提高機體免疫力[5]，對備孕者有益。

4 驗案舉隅

案1.唐某，女，35歲。2017年5月22日初診。

患者以“婚后未避孕未孕2年”為主訴就診。14歲初潮，平素月經不規(guī)律，45～60d一行，經行6～7d，末次月經：3月17日，持續(xù)6d凈，量少，色黯紅，有血塊，伴腰酸腿軟，少腹脹痛，心煩易怒，口苦，大便干結。近期體重增加明顯，面部痤瘡頻發(fā)，外院診斷為PCOS。舌紫黯有瘀點、苔薄白，脈沉弦。彩超示：子宮42mm×40mm×28mm；內膜5.1mm；雙側卵巢卵泡數大于12個，最大卵泡直徑8mm；2017年5月6日外院查E2：34pg/mL，FSH：4.37IU/L，LH：23.93IU/L，PRL：255mIU/L，P：0.328nmol/L，T：1.33nmol/L，血β-HCG：0.19mIU/mL。西醫(yī)診斷：（1）多囊卵巢綜合征；（2）原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：不孕癥。治以益腎填精，疏肝調沖。處方：

熟地黃12g，當歸9g，柴胡9g，覆盆子12g，肉蓯蓉9g，菟絲子15g，山茱萸9g，巴戟天12g，夏枯草20g，知母9g，黃柏9g，車前子15g，山梔子9g，黃芩9g，川楝子12g。囑測BBT，丈夫精液常規(guī)。

2017年6月12日二診：月經2月余未行，丈夫精液正常。舌紫黯有瘀點、苔薄白，脈沉弦。治以益腎填精。前方減黃芩、川楝子，加仙靈脾12g、夏枯草20g、阿膠12g、黃芪30g、炙龜甲（先煎）12g。

2017年6月19日三診：小腹作脹，乳房脹痛，帶下量多，面部痤瘡，舌紫黯有瘀點、苔薄白，脈弦滑。治以調補肝腎，活血通經。處方：當歸15g，川芎15g，熟地黃15g，劉寄奴15g，川牛膝15g，延胡索9g，路路通15g，赤芍15g，白芍15g，知母9g，黃柏9g，馬鞭草30g，紅花9g，澤蘭葉15g，柴胡9g，車前子15g，炙龜甲（先煎）12g，鹿角片（先煎）12g。囑月經第10天開始陰超監(jiān)測排卵。

2017年7月3日四診：末次月經6月20日，月經第13天，BBT未見上升，白帶量少，舌紫黯有瘀點、苔薄白，脈沉細。陰超：內膜3.6mm，未見優(yōu)勢卵泡。治以育陰扶陽，輔以行瘀。處方：熟地黃12g，當歸9g，柴胡9g，覆盆子12g，肉蓯蓉9g，菟絲子15g，山茱萸9g，巴戟天12g，阿膠12g，坎斉1條，車前子（包煎）15g，丹參9g，牡丹皮9g。

2017年7月10日五診：末次月經6月20日，BBT上升5d，乳房脹痛，小腹不適，心煩易怒，帶下增多，面部痤瘡。舌紫黯有瘀點、苔薄白，脈沉弦。氤氳之期將至，治以滋陰益腎，行氣養(yǎng)血。處方：生地黃12g，熟地黃12g，白芍10g，菟絲子15g，覆盆子12g，山茱萸9g，路路通12g，丹參9g，牡丹皮9g，茯苓12g，當歸9g，柴胡9g，山梔子9g，黃芩9g，巴戟天12g，肉蓯蓉12g，阿膠12g。

2017年7月24日六診：末次月經6月20日，BBT上升18d，腹脹乳脹，舌質紫黯有瘀點、苔薄白，脈細滑。實驗室檢查：血β-HCG 880.46mIU/mL。治宜調補沖任，固腎安胎。處方：黃芩9g，炒白術12g，白芍12g，炙甘草6g，菟絲子12g，續(xù)斷12g，苧麻根15g，南瓜蒂9g，阿膠12g。后隨訪血β-HCG和孕酮，門診保胎至孕3月，之后順產一健康男嬰。

按：本例患者以月經2月未行前來就診，欲調理月經求嗣?；颊呓Y婚2年未避孕未孕，月經稀發(fā)，面部痤瘡頻發(fā)，B超提示雙側卵巢卵泡數大于12個，血內分泌LH/FSH＞2.5，須考慮為多囊卵巢綜合征所致的排卵障礙性不孕癥?；颊咦猿醭逼鹪陆洸灰?guī)則，屬先天腎氣不足，精血衰少，沖任氣血不足，血海不能按時滿盈，故經血量少，平素易見腰酸腿軟?；颊咔笏迷竿鼻?，家庭壓力大，導致肝失疏泄，郁而化火，常常心煩易怒。氣機郁滯，氣滯血瘀故經血色黯紅，夾雜血塊，且舌紫黯、邊有瘀點，脈沉弦。孫教授據此辨證為腎虛血瘀，夾有肝火，治療本病以調補肝腎為本，治血為佐，瘀滯者活血，肝郁者疏肝理氣?！陡登嘀髋啤そ浰笃凇吩疲骸胺蚪洷居谀I，而其流五臟六腑之血皆歸之。”肝腎同源，母子相及，腎虛常導致肝陰不足，肝陽偏亢，故孫教授用藥，以調補肝腎之藥為君，活血行血之藥為臣，疏肝理氣藥為佐使。在此用藥原則上根據患者月經情況進行周期分期用藥。首診根據辨證予益腎填精，疏肝調沖調理，自擬“促排方”加減，而非單純予以行經。二診時守方治療，將苦寒降火的黃芩和川楝子改為辛苦寒的夏枯草，降低藥物的苦寒之味并且增加軟堅散結之力，同時加入黃芪、仙靈脾、炙龜甲鼓舞腎氣。三診時，孫教授根據患者乳房及小腹作脹，白帶量多，脈象弦滑，判斷患者血海滿溢，即將行經，故應用益腎疏肝活血之品促使經血順利排出。其中以四物湯補血調血為基礎方，炙龜甲、鹿角片一陰一陽，陰陽雙補，柴胡疏肝解郁，川牛膝、紅花、路路通活血通經，劉寄奴、赤芍、延胡索散瘀止痛，知母、黃柏滋陰清熱，車前子滲濕止瀉，引水下行。四診正值月經期之后、排卵期之前，此時期陽消陰長，常以肉蓯蓉、菟絲子為君，熟地、山茱萸、當歸為臣，君臣合用，補腎填精；柴胡疏肝理氣為佐藥。五診時，孫教授根據患者基礎體溫判斷氤氳期將至，此時期腎陰腎陽達到平衡，陰陽開始發(fā)生相互轉化，常在補腎溫陽的基礎上輔以路路通、丹參、丹皮等活血、通利之品，促使卵子順利排出，其中路路通為促排之要藥，丹參、丹皮的運用亦為精妙，《婦人明理論》有云：“一味丹參散，功同四物湯”，丹皮更有“活血不動血”之美譽。本例患者在排卵期后順利受孕，受孕后隨訪血β-HCG和孕酮情況良好，并順產一健康男嬰。

案2.胡某，女，25歲。2017年9月25日初診。

患者以“月經停閉1年余”為主訴就診。平素月經后期，17歲月經初潮，月經35～45d一行，經期5～7d凈。末次月經2016年4月6日，量少，色黯紅，無痛經。形體肥胖，身高172cm，體重113kg，腰臀比大于1，BMI：38.8kg/m2，彩超示：內膜9mm，子宮45mm×39mm×33mm，雙側卵巢多囊樣改變。胰島素釋放實驗：空腹INS 15.36mIU/mL，1小時INS 154.10mIU/mL，2小時INS 83.26mIU/mL，3小時INS 23.47mIU/mL。曾擬診PCOS，予激素治療，停藥后月經稀發(fā)甚則停閉。刻下：腰酸，白帶多、質稀，舌胖、苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：（1）多囊卵巢綜合征；（2）胰島素抵抗。中醫(yī)診斷：閉經（腎虛痰瘀）。治以補腎助陽，燥濕化痰。處方：

當歸15g，川芎15g，熟地黃15g，劉寄奴15g，川牛膝15g，延胡索9g，柴胡9g，路路通15g，赤芍15g，白芍15g，皂角刺12g，荷葉12g，生山楂9g，夏枯草20g，制半夏9g，蒼術9g，制南星6g，制香附12g，黃芪30g。囑：月經第3天復查激素6項。

2017年10月9日二診：末次月經9月28日，6d凈。9月30日查E2：135pg/mL，FSH：2.19IU/L，LH ：4.83IU/L，PRL：278.51mIU/L，P：0.3nmol/L，T：1.92nmol/L。舌胖、苔白膩，脈沉細。治以補腎填精，燥濕化痰。處方：菟絲子12g，黃精12g，當歸9g，蒼術9g，制半夏9g，陳皮9g，川芎9g，枳殼12g，夏枯草15g，荷葉12g，生山楂9g，竹茹12g，制香附12g，山萸肉12g，柴胡9g。

2017年10月30日三診：末次月經10月28日，刻下：白帶量中，余無不適，舌胖、苔白膩，脈沉細。治以調補肝腎，活血通經。處方：當歸15g，川芎15g，熟地黃15g，劉寄奴15g，川牛膝15g，延胡索9g，路路通15g，赤芍15g，白芍15g，馬鞭草30g，紅花9g，澤蘭15g，柴胡9g，枳殼12g，炙鱉甲（先煎）12g，鹿角片（先煎）12g。

2017年12月25日四 診：末 次 月 經12月24日，經量稍多，伴小腹脹痛。守法治療3月余，月經周期基本規(guī)律，按月行經，經量中等，體重下降約10kg，2018年3月25日胰島素釋放實驗：空腹INS 12.34mIU/mL，1小時INS 104.10mIU/mL，2小時INS 77.48mIU/mL，3小時INS 12.56mIU/mL。囑其仍要減肥降脂，預防遠期并發(fā)癥。

按：本例患者因“月經停閉1年余”前來就診，查驗B超雙側卵巢呈多囊樣改變，結合血內分泌雄激素水平升高，根據美國生殖醫(yī)學會2003年提出的鹿特丹標準可診斷為多囊卵巢綜合征[1]；患者空腹血糖正常，葡萄糖負荷后血清胰島素水平升高，且腰臀比及BMI均高于正常，擬診斷為胰島素抵抗。患者初潮來遲，月經后期量少，平素腰膝酸軟屬于腎虛精血虧少；腎虛水失氣化，濕濁下注，故帶下清稀，沖任不足，任脈不固，帶脈失約，痰濕流注下焦，故見帶下量多；舌體胖大、舌苔白膩，均為痰濕之征；患者腎虛無以溫煦，脾虛運化失常，聚濕生痰，加之陰血量少易于凝結，壅滯沖任而致閉經；故中醫(yī)辨證為腎虛痰瘀。腎屬水，肝屬木，母病及子，腎虛常常影響肝的功能，所以孫教授治療以調補肝腎，燥濕化痰為主。在用藥上仍然根據周期性給藥進行治療，以恢復月經周期為主要目的。首診以四物湯為君養(yǎng)血活血，赤芍、路路通、劉寄奴、川牛膝為臣加強君藥活血通經之力，蒼術、制半夏、膽南星燥濕化痰，佐以柴胡、香附、皂角刺理氣行滯，荷葉、生山楂減肥降脂。其中香附辛、甘、平，《本草綱目》言其“氣病之總司，女科之主帥”；皂角刺辛散溫通，銳利開結，活血逐瘀，與香附相須為用，《本草匯言》論其為開導前鋒也，二者合用，一專理氣，一主治血。二診值經凈后期，此時期陽消陰長，以菟絲子、黃精為君養(yǎng)陰益腎，當歸、山萸肉補腎養(yǎng)血，在首診燥濕化痰基礎上加入陳皮、竹茹增強燥濕化痰之力，川芎、枳殼增強理氣行滯之力。三診患者正值經期，以益腎活血調經為主，以助經血順利排出。此例患者體內的高胰島素狀態(tài)，常常會影響卵泡發(fā)育，降低卵巢功能。對于胰島素抵抗類型的多囊患者，孫教授常常在中藥處方中加入生山楂、荷葉兩味，《本草綱目》中指出生山楂可“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲……”，荷葉在《證治要訣》記載有“荷葉服之，令人瘦劣，單服可以消陽水浮腫之氣”。二者相須為用起到行瘀化濁降脂的作用，現代藥理學也認為生山楂有促進脂質排泄、抑制膽固醇合成的作用[6]，荷葉也有降脂減肥的作用[7]。兩味合用臨床常取得滿意療效，治療3月后，患者月經周期恢復正常，體重亦有下降。

5 體會

以上2例均為PCOS導致的月經后期，甚則閉經。辨證上以腎虛血瘀為主，治療上運用自擬“促排湯”（熟地黃、當歸、柴胡、覆盆子、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、巴戟天）加減進行周期性調理。不同的是：案1為單純的多囊卵巢綜合征導致的月經后期以及不孕，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀，兼有肝火，在治療上以益腎填精，疏肝調沖為主；根據患者求嗣的訴求，孫教授尤其重視排卵前期及排卵期的治療；該患者較典型，門診就診約3個月后成功受孕。案2為多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗，患者因月經停閉和肥胖前來調理，根據患者癥舌脈辨證為腎虛痰瘀；該患者病情較前者復雜，伴有胰島素抵抗，治療以調補肝腎，燥濕化痰為主，在促排方中加入蒼術、制半夏、陳皮、竹茹以燥濕化痰；患者體型肥胖，辨證辨病相結合加用生山楂、荷葉行瘀化濁降脂而獲效。