馬鳳岐 白 鈺 陳永燦 陳勇毅

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310007）

葉熙春（1881—1968），名其蓁，別署問蒼山主人，浙江寧波人，近代著名中醫(yī)學(xué)家。葉氏博覽群書，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，深得《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒》《金匱》等經(jīng)典醫(yī)著奧旨，對金元明清諸家學(xué)說亦兼收并蓄，融會(huì)貫通。臨證方面，葉氏經(jīng)驗(yàn)宏富，精通內(nèi)科、婦科，對外感時(shí)癥、內(nèi)傷虛勞、痰結(jié)飲留等均有獨(dú)到之處。治療胃病，葉氏亦能自出機(jī)杼，別具一格，現(xiàn)以胃病中的脘痛、嘔吐及翻胃為切入點(diǎn)，對其胃病證治經(jīng)驗(yàn)作一舉要。

1 治脘痛，重臟腑關(guān)聯(lián)，詳辨氣血

葉氏治療胃脘痛頗具心得，不僅注重恢復(fù)胃腑本身的和降通達(dá)之性，而且還重視胃腑之外的臟腑與胃腑之間的關(guān)聯(lián)和影響，同時(shí)對病之氣分與血分的辨別亦強(qiáng)調(diào)有加。

1.1 通降失司，因機(jī)有四 《素問·五藏別論》云：“六腑者，傳化物而不藏?！盵1]22胃者屬腑，以通為用，以降為順。胃之通降功能，賴乎胃中陽氣之溫運(yùn)，以及津液之涵養(yǎng)。若通降失司，則脹痛諸癥作矣。葉氏認(rèn)為，胃腑通降失常的因機(jī)治法主要有四[2]。

胃火熾盛者：胃火旺則消谷善饑、耗液，癥見胃痛，口苦，嘈雜，善饑，嘔酸，苔黃，脈數(shù)。治療以清為主。主用黃連、黃芩、蒲公英、金銀花等苦寒之品清熱，佐以石斛、天花粉、蘆根等甘寒之品涼潤，既可清胃家有余之火，又可濡陽明不足之液。俟熱清津還，胃復(fù)和降，胃痛、嘔酸等癥自然而愈。葉氏治胃火過旺，重在運(yùn)樞軸，復(fù)升降，調(diào)氣化，用藥陰陽相和，辛苦相濟(jì)，寒熱并用，或佐反取之。胃陽不足者：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯，癥見胃痛徹背，口淡不渴，惡寒喜暖，或喜熱飲，嘔吐清水，舌淡、苔薄白滑，脈沉緊。治療以溫為主。投以高良姜、川椒、甘松、干姜、蓽澄茄辛通中陽，佐入行氣止痛之品，如天仙藤、南木香、九香蟲、娑羅子、生香附等。燥土失潤者：胃中燥熱，胃陰虧耗，胃失濡潤，癥見胃脘隱隱灼痛，口燥咽干，饑不欲食，五心煩熱，口渴思飲，便干等癥，舌紅少津、苔薄燥或中剝，脈細(xì)數(shù)。治以柔養(yǎng)津液，復(fù)育胃陰為法[3]。葉氏常用生地黃、麥冬、沙參、玉竹、石斛等甘寒濡潤，佐入金銀花、蒲公英、竹茹等微苦清熱，共奏養(yǎng)陰清胃之效。嘔酸者加海螵蛸、左金丸，胃酸缺乏者加烏梅、五味子等以酸補(bǔ)酸。濕停于胃者：濕阻中焦，陽氣不舒，癥見胃痛，胸悶，口中黏膩，納呆，舌苔白膩，脈濡緩。濕者宜除之，可用桂枝、姜半夏、干姜、茯苓、炒薏苡仁、蒼術(shù)等辛燥淡滲，佐以香附、甘松、天仙藤等溫中化氣。有嘔酸者，加白螺獅殼。

1.2 臟腑相關(guān)，各從其因 《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之?！盵1]188葉氏據(jù)此認(rèn)為，分析胃脘痛病機(jī)要重視其他臟腑對胃腑的影響，肝、脾、心、腎及大腸等都與胃腑聯(lián)系甚密[4]。

肝胃同居中焦，木土關(guān)系密切?！端貑枴毭握摗吩疲骸巴恋媚径_(dá)?！盵1]53肝木疏泄適度，則脾胃樞運(yùn)正常。葉氏認(rèn)為，木能克土，亦能疏土。木橫而克，或木郁不疏，都會(huì)對胃之通降造成影響，而致脘痛之病。葉氏常用左金丸合金鈴子散為主方，以黃連清胃熱，川楝子瀉肝熱，吳茱萸散氣結(jié)，延胡索行血滯。通過藥量之輕重配伍，或以降為通，或開中寓泄，并以酸甘化陰柔肝之芍藥甘草湯與之相合。此外，常取當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血柔肝，綠梅花、佛手柑疏肝達(dá)木，香附、郁金理氣止痛，夏枯草、石決明涼肝散結(jié)，石斛、天花粉生津潤燥。氣郁太過致脹痛過劇者，加蘇合香丸；土虛木賊致肝胃不和者，用四君子湯合芍藥甘草湯。

脾胃同屬中土，合為后天之本。二者患病常常相互累及，而致脾胃俱病，中宮不運(yùn)，升降失司，清濁混淆，脘痛時(shí)作。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！盵1]9治當(dāng)溫運(yùn)中陽，以復(fù)腑運(yùn)。方選建中湯合理中湯，以炮姜易干姜，取其色黑入腎，寓意補(bǔ)命門之火以暖中宮之土。并重用炮姜和炙甘草以甘緩溫中，加入南木香、姜半夏以調(diào)氣和胃，清炙芪、炒當(dāng)歸雙補(bǔ)氣血。姜之一物，葉氏用之頗為講究，常取生姜和胃止嘔，干姜溫中止痛，炮姜暖腎止血；或取其性，以姜汁拌炒竹茹；或減其味，以淡姜渣之性溫味淡調(diào)和胃氣。

心腎之陽虛衰，君相之火不足，暖中生土乏力，以致胃陽式微，腑運(yùn)失司，而現(xiàn)胃脘疼痛，嘔吐清涎，胸悶心悸，肢冷畏寒等癥。葉氏常言：“寒因虛起，宜補(bǔ)宜溫；痛由寒生，宜辛宜通?！盵4]故治以辛熱通陽、宣痹散結(jié)為法，方選桂枝加附子湯合瓜蔞薤白半夏湯，寒甚者加蓽茇、良姜，絡(luò)閉者加丹參、降香，脘脹者加天仙藤、娑婆子。

胃與大腸，俱為陽明，同屬六腑，皆以通降為用。大便閉結(jié)，腑氣不通，以致濁氣中阻，胃氣上逆，而現(xiàn)胃痛，腹脹，嘔惡，噯腐，口苦，厭食等癥。葉氏遵循六腑宜通、胃氣當(dāng)降之理，治以通腑泄熱，降逆和胃。以三黃瀉心湯為主方，兼濕阻者，合用小承氣湯、小陷胸湯；便結(jié)甚者，參以芒硝、厚樸助瀉。葉氏遵仲景之意，導(dǎo)瀉從不過劑，藥后見溏便即止，改以蒲公英、金銀花、石斛、蘆根、陳皮、竹茹、白芍、甘草等清熱養(yǎng)胃、和中降逆之劑為繼。

1.3 病之初久，辨以氣血 葉氏曾說，病邪初起在氣，病情經(jīng)演變，由表傳里，由經(jīng)入絡(luò)，由氣及血。此在仲景《傷寒論》述之頗詳，后世葉天士亦有“初病在氣，久病入絡(luò)”之說。另外，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。故胃病者，雖有屬虛屬實(shí)之別，或寒或熱之異，而病之初總屬氣機(jī)痹阻，不通而痛，病久氣病及血，血因氣成，氣血俱病，絡(luò)道不利，以致血瘀胃絡(luò)[5]。癥見胃痛如刺，痛處固定不移，痛時(shí)持久，入夜尤甚，面色青晦，肌膚甲錯(cuò)，或見吐血黑便，舌色黯紅或紫，舌邊瘀斑，脈澀。嘔血、便血，急宜止血，但止血需防留瘀，以免遺留病根，釀成后患。故用藥宜在蒲黃、五靈脂、墨旱蓮、茜草、槐米等止血?jiǎng)┲?，辨證施治地加入一些活血散瘀之品。如偏熱者佐以丹皮、紅藤；偏寒者參入當(dāng)歸、姜炭；胃痛如刺者，加用桃仁、蘇木，使瘀散結(jié)開，則疼痛可止。亦有雖無出血而病久不已者，治氣不愈，當(dāng)治其血，或用桂枝、赤芍、當(dāng)歸、桃仁等溫經(jīng)活血，或以蒲黃、五靈脂、紅花等化瘀散結(jié)，或在通治方中，參入血分之藥。因此，其治法要義為：胃氣痹阻者行之，絡(luò)道瘀結(jié)者散之。

2 醫(yī)嘔吐，別外感內(nèi)傷，分型施治

葉氏醫(yī)治嘔吐，先別外感內(nèi)傷，繼則分型施治。嘔吐由外感引起者以感受暑濕與吸入穢濁之氣者為多。感受暑濕者，宜治以藿樸夏苓湯；吸入穢濁之氣者，宜治以純陽正氣丸或玉樞丹之類。嘔吐因內(nèi)傷所致者則多涉及肝、肺、胃等臟腑。《外臺(tái)秘要》曰：“嘔吐病有兩種，一者積熱在胃，嘔逆不下食；一者積冷在胃，亦嘔逆不下食，二事正反，須細(xì)察之?！盵6]葉氏深諳此理，分型立法處方多宗此說。肝熱犯胃者，主用左金丸清瀉肝火，降逆止嘔[7]；胃中濕熱者，治宜加減瀉心湯清熱化濕，和胃降逆；胃腑熱結(jié)者，采用三黃瀉心湯清熱瀉火，通腑降逆；胃中虛寒者，投以小半夏湯合理中湯溫中補(bǔ)虛，散寒止嘔；胃腑虛熱者，方用橘皮竹茹湯益氣清熱，降逆止呃；肺胃失降者，予以旋覆代赭湯益氣和胃，降逆化痰。

如治金某，男，38歲。診見食入即吐，口干而苦，齒齦腫脹，心煩寐劣，大便不暢，小溲短赤，舌苔黃燥，脈象弦數(shù)。辨證屬熱郁中焦，胃失和降。治擬瀉火降逆。處方：姜汁炒川連八分，炒黃芩二錢，制大黃一錢半，黑梔三錢，姜汁炒竹茹二錢，鹽水炒橘皮一錢半，淡吳萸四分，姜半夏二錢，炒枇杷葉（包）三錢，生姜二片，原干扁斛（劈，先煎）四錢。二診：前方服后，嘔吐已止，大便暢通，口干咽燥不若前甚。仍守原法出入。處方：姜汁炒川連八分，黃芩一錢半，姜汁炒竹茹三錢，茯苓四錢，原干扁斛（劈，先煎）四錢，黑梔二錢，姜半夏二錢半，淡吳萸五分，鹽水炒橘皮一錢半，生姜二片，麥冬三錢。

本例患者病機(jī)為熱郁中焦，胃失和降?？诳?、心煩、不寐、小溲短赤屬心火之象，渴飲、牙齦腫痛為胃熱之征。因熱結(jié)膈脘，中焦脾胃升降失司，故出現(xiàn)食入即吐之狀。治擬瀉火降逆。治用瀉心湯、左金丸、橘皮竹茹湯等辛開苦降，寒熱反佐。服后郁開熱降，胃氣得和，疾病向愈。

3 療翻胃，宗王冰潔古，溫脾暖腎

翻胃之病因，唐代王冰、金代張潔古均有所論述。清代李用粹在其所著的《證治匯補(bǔ)》中參二者之說，總結(jié)道：“王太仆曰：食入反出，是謂無火。張潔古曰：下焦吐者因于寒。合是兩說而并衡之，其為真火衰微，不能腐熟水谷則一也。”[8]葉氏論治翻胃，亦宗王冰、張潔古之論，認(rèn)為翻胃多由真火衰微，胃中無火，水谷不能腐熟，升降失調(diào)而致。治以附子、肉桂、吳萸、炮姜等溫脾暖腎，佐入公丁香、姜半夏、廣陳皮等降氣和胃。俾陽氣伸展，中土得溫，水谷得運(yùn)，升降通調(diào)，則翻胃自止。

如治胡某，男，34歲。診見食入脘悶作脹，朝食暮吐，宿谷不化，大便秘結(jié)，形寒惡冷，舌苔白潤，脈遲細(xì)。辨證屬中土失運(yùn)，腎陽亦衰，乃致水濕內(nèi)停，上下失其通利。先擬溫運(yùn)通陽。處方：淡附子一錢半，肉桂心（研細(xì)，后下）一錢半，吳茱萸八分，公丁香（杵，后下）三分，姜半夏三錢，炮姜一錢八分，茯苓五錢，炒廣皮二錢，炒建曲三錢，制蒼術(shù)二錢，炒苡米四錢，全瓜蔞（杵）五錢，厚樸一錢半。二診：陰霾滿布，得陽光之煦而趨消散，水濕已行，胃得通降，吐止納增，大便亦通，脈細(xì)較前有力，舌苔薄白。續(xù)予附子理中湯加減：淡附子一錢八分，東洋參（先煎）一錢八分，炒冬術(shù)一錢八分，炮姜一錢八分，炒當(dāng)歸三錢，姜夏二錢半，云苓五錢，新會(huì)皮二錢半，煨肉果一錢半，泡吳萸七分，炒苡仁三錢，建曲二錢半，紅棗三枚。

據(jù)本案之脈癥，病屬中土失運(yùn)，腎陽亦衰，乃致水濕內(nèi)停，上下失其通利，癥見朝食暮吐，宿谷不化，大便秘結(jié)，形寒惡冷。方中附子、肉桂益火之源；吳茱萸、丁香、姜半夏、炮姜溫中降逆止嘔；茯苓、陳皮、建曲、蒼術(shù)、苡米、瓜蔞、厚樸健脾和胃。全方共奏溫運(yùn)通陽之功。后續(xù)予附子理中湯加減，使陽氣伸展，升降通調(diào)，水谷得以運(yùn)化耳。

4 結(jié)語

胃病是許多與胃相關(guān)疾病的統(tǒng)稱，多以上腹部不適或疼痛、反酸、惡心嘔吐、腹瀉、食欲不振等為臨床癥狀，常見疾病有慢性胃炎、消化性潰瘍、胃息肉、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥以及胃黏膜脫垂等[9]。中醫(yī)學(xué)所論胃病范圍頗廣，脘痛、胃痞、嘔吐、翻胃、呃逆等均屬其中。本文僅就葉氏治療脘痛、嘔吐和翻胃的經(jīng)驗(yàn)作了介紹，然從中亦可管窺其胃病之臨證心得。治療脘痛，注重胃腑通降之性，重視臟腑相互關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)氣分血分之別。醫(yī)治嘔吐，先辨外感內(nèi)傷，繼而辨證施治，分型立法，依法處方。論治翻胃，宗王冰、張潔古真火衰微之論，治以溫脾暖腎之法，藥以附桂姜萸之品。由此可見，葉氏診治胃病，層次分明，章法清晰，理法方藥，頗具特色，堪為后學(xué)借鑒。