陳碧珠，林曦穎(福建醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院，福州市 350001)

醫(yī)療聯合體(以下簡稱“醫(yī)聯體”)是指以三級醫(yī)院為核心，聯合一定區(qū)域內不同類型、層次的醫(yī)療機構，通過資源整合，流程優(yōu)化，提高服務效率的醫(yī)療運營管理模式[1]。醫(yī)聯體形式多樣，通常包括緊密型、半緊密型及松散型[2]。由于不同層級、地域的醫(yī)療機構存在很大的差距，醫(yī)聯體的建設必須與地區(qū)實際情況相結合，實現利益共享，責任共擔[3]。2016年3月31日，泉州市泉港區(qū)政府與福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院聯合辦醫(yī)，打破區(qū)域限制，組建省內首家融合型醫(yī)聯體，即福建醫(yī)科大學附一閩南醫(yī)院—泉州市泉港區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯體，通過資源整合，優(yōu)勢互補，實現省屬優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，改善基層醫(yī)療機構的服務能力。護理管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，護理管理水平的高低直接影響醫(yī)療管理質量，更是保證醫(yī)聯體成功的必要條件之一[4]。為確保護理管理與醫(yī)聯體發(fā)展目標契合，在醫(yī)聯體內植入三級醫(yī)院的管理模式，通過人才雙向流動，落實與本部護理管理同質化[5]，經過1年多的實踐，各項護理工作推進順利，收效顯著。

1 整合前醫(yī)聯體成員單位情況簡介

1.1 一般資料

泉州市泉港區(qū)醫(yī)院(以下稱“南院”)為區(qū)級二級綜合性醫(yī)院，核定床位350張，開放床位300張，以收治輕癥、常見病為主，設11個護理單元，護士145人，普通床護比1∶0.29。福建醫(yī)科大學附一閩南醫(yī)院(以下稱“北院”)為福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院分院，接受本部職能部門的垂直管理，核定床位200張，開放床位130張，設7個護理單元，護士88人，普通床護比1∶0.33。兩家醫(yī)院坐落在泉港區(qū)，間隔4公里(與本部間隔161公里)，床位利用率均在60%～70%。由于醫(yī)院規(guī)模、軟硬件設施、人力資源等條件的限制，醫(yī)療服務品質不能滿足泉港及周邊地區(qū)群眾的需求。

1.2 護理管理上的差異性

1.2.1 護理管理制度不同。由于醫(yī)院等級不同，南北院區(qū)的管理模式、醫(yī)院文化、服務理念、信息化程度、后勤保障制度、護士的薪酬待遇等不同，護理管理制度、工作流程和護理質量考核標準等存在明顯差異性，故整合給兩院區(qū)護士帶來的心理壓力也不同。

1.2.2 相同資質的護士護理業(yè)務水平不同。北院區(qū)的業(yè)務水平明顯優(yōu)于南院區(qū)；南院區(qū)臨床一線護士初級職稱高達91.2%，護理業(yè)務水平整體偏低，尤其是應急能力、病情觀察能力與臨床需求嚴重脫節(jié)。

1.2.3 護理管理水平不同。南院護士長初級職稱11名(占47.8%),接受相關護理管理培訓不到30%，管理理念滯后[6]，護理管理以經驗管理為主，護士長的工作還停留在“領物品、排班、開會”上，護理管理水平低下；而北院區(qū)護士長中級及以上職稱6名(占85.7%)，接受相關護理管理培訓2次以上達100%，護士長能運用護理管理，管控護理質量與安全。

2 融合型醫(yī)聯體建設簡介

2.1 一般資料

聯合辦醫(yī)雙方職責不同，泉港區(qū)政府負責醫(yī)聯體設備購置和硬件改造，完善基礎設施建設；福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院負責學科建設、人才培養(yǎng)、技術創(chuàng)新等方面工作，定期輪派優(yōu)秀醫(yī)療人才和管理人員20余人到醫(yī)聯體工作，擔任科技院長和重點科室、部門負責人等重要職位，輪派時間3個月到1年不等，由醫(yī)聯體和區(qū)政府每年給予下派人員生活補貼5萬～10萬元不等。醫(yī)聯體院長實行年薪制，在醫(yī)療管理委員會的監(jiān)督下開展工作，實行“三個不變”和“三個統(tǒng)一”的辦醫(yī)模式?！叭齻€不變”是指聯合辦醫(yī)雙方原有的單位性質、資產隸屬、人員身份不變；“三個統(tǒng)一”是指人財物統(tǒng)一管理、績效統(tǒng)一考核、服務統(tǒng)一標準，提供三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務品質，按照二級醫(yī)院收費標準進行收費，讓群眾受益。

2.2 整合后護理人力狀況

醫(yī)聯體主體院區(qū)設在南院區(qū)，北院區(qū)僅設置供應室、體檢中心、中醫(yī)科等少部分科室，核定床位550張，開放床位300張，護理單元14個，護士233人，年齡 (29.1±8.51)歲；學歷：本科39 名(16.7%)，大專 115 名(49.3%)，中專79名(33.9%)；職稱：副主任護師 5名(2.14%)，主管護師 32 名(13.7%)，護師85名(36.4%)，護士111名(47.6%)；護理管理干部30名，年齡(37.9±4.57)歲；普通病房護士數129人，床位床護比1∶0.43。

3 護理管理對策

南北院區(qū)差異性極大的兩個護理群體要融合為一個團隊，接受統(tǒng)一管理，確保護理管理目標與醫(yī)聯體契合，平穩(wěn)過渡尤為重要，從求同存異，在工作磨合中逐漸消除差異性，達到認識上的統(tǒng)一，從而實現護理服務標準統(tǒng)一，績效統(tǒng)一考核。

3.1 建章立制，規(guī)范管理

聯合辦醫(yī)簽約后，行政先整合，成立聯合護理部，對南北院區(qū)統(tǒng)一管理，在南院區(qū)植入三級醫(yī)院的管理模式，參照本部的護理相關制度、工作流程，結合南院區(qū)的實際情況，修訂并完善了護理制度、流程、崗位職責和工作標準。

3.2 護理文化與理念的移植

南北院區(qū)通過護理質量交叉檢查、業(yè)務講座、技能培訓、現場工作指導和護士長聯席會議等形式，讓護士全方位感受本部的文化氛圍，從醫(yī)院環(huán)境、基礎設施、服務理念、工作流程、人才培養(yǎng)、教學科研等方面觸摸“內化于心、外化于形、知行合一、尊重生命”的人文精神，認識到 “理念變化是關鍵”[7]。經過2～3個月溝通、交流，南北院區(qū)護士們逐漸熟悉，相互滲透，統(tǒng)一了認識，消除文化理念差異，對各項護理制度、流程、考核標準的推行，從“排斥”到“接受”，從“要我這么做”到“我要這么做”，在潛移默化中發(fā)生“質變”，護理管理目標得到了統(tǒng)一。

3.3 護理管理與本部同質化

通過半年時間的磨合，南北院區(qū)護理的差異性逐步縮小，在南院區(qū)信息系統(tǒng)改造與本部實現無縫對接后，進入臨床整合期，北院區(qū)“人、財、物”整體打包遷移至南院區(qū)，融為一體，實現資源共享，責任共擔，護理管理具體措施如下：

3.3.1 科學設崗，統(tǒng)一調配。醫(yī)聯體共設14個護理單元，根據就診病人數、床位數、床位使用率、危重病人數等科學測算，核定各崗位護士基數。人力資源優(yōu)先滿足臨床一線、重點學科發(fā)展的需求，以“尊重歷史”為原則，兼顧老、弱、病、孕、哺乳等特殊情況，結合職稱、工作能力和資質，進行統(tǒng)一調整。3年內護士定崗采取“雙向選擇”制度，即“護士選擇科室，護士長選擇護士”，以激發(fā)護士的工作熱情，也讓護士長有自主選擇心儀護士的權利。

3.3.2 績效統(tǒng)一考核?？冃Х只惊?、工作量獎和干部管理獎，其中基本獎與職稱、學歷掛鉤。基本獎和職稱評定向臨床一線傾斜，向風險高、技術性強的科室，如ICU、急診科、產科等傾斜；工作量獎、管理干部管理獎，與護理質量日常考核、季度考核結果掛鉤；工作量獎歸科室作二次分配，向夜班、重癥室等技術難度高的崗位傾斜，導診、醫(yī)技等不倒班的崗位無工作量獎且職稱限至初級，以體現公平、公正。

3.3.3 規(guī)范護士在職培訓。在職培訓是提高護士整體素質的基本方法[8]，其培訓結果直接影響臨床護理質量及護理安全[9]。修訂護士在職培訓制度，由護理總帶教負責實施。新護士進行規(guī)范化培訓，即3年內輪崗2～4個科室，通過15項護理技能培訓與考核；護士每年參加院級培訓至少6次，護師及以上職稱每2年參加市級以上理論培訓班至少一次；護理骨干、?？谱o士、護士長根據需要送本部進修學習1～6個月不等。同時我們還采取護士在職培訓與績效考核、職稱評定掛鉤，如聘任護師需輪轉急診科3個月，聘主管護師需輪轉ICU 3個月，聘副高級職稱需到本部進修累計達1年等，以提高護士的業(yè)務水平。

3.3.4 加強護士長培訓。在臨床護理工作中，護士長是具體工作的組織者，其管理能力的高低及自身素質的優(yōu)劣直接影響到所在病區(qū)的護理質量[10]。針對醫(yī)聯體護士長年輕、接受能力強的特點，整合后南北護理管理干部職務全部保留，通過開展學術講座、護理查房、病歷討論、護理質量分析會、技能考核、外出參加各類管理培訓班和赴院本部短期進修學習等培訓形式，提高護士長管理能力，爭取在2017年年底進行優(yōu)勝劣汰，遴選合格的護士長。同時新開展學科和重點科室，如ICU、血透室、急診科等，請本部派駐護士長或高職稱的護理骨干，短期支援，起到傳幫帶作用，幫扶學科發(fā)展。通過“送上去，沉下來”人才雙向流動培養(yǎng)方式，提升護理管理水平。

3.3.5 人性化的護理管理?；鶎幼o士清一色的女性，“二孩”政策開放，護士要承擔更多的家庭責任。醫(yī)聯體秉承 “以病人為中心，以護士為中心”的護理管理理念，關心病人，關愛護士，采取了一系列暖心舉措，如：護理部主任深入臨床一線，通過訪談、 電子郵箱、微信、電話等形式傾聽護士的心聲，對護士提出的問題予以妥善的解決；孕期、哺乳期護士，臨時調換到門診、醫(yī)療站、醫(yī)輔等壓力小的科室工作；設立心理減壓室“心晴小屋”，讓護士發(fā)泄不愉快情緒。在與本部管理同質化的同時，福利待遇也與本部保持同步，如：實行“五天工作日”，提高夜班費和績效等待遇，改善值班休息條件，為護士營造舒心的工作氛圍，讓護士感受醫(yī)聯體建設帶來的紅利，提升基層醫(yī)院護士的職業(yè)榮譽感。

4 小結

融合型醫(yī)聯體成立一年多了，通過硬件改造，添置設備、信息更新，流程優(yōu)化，就醫(yī)環(huán)境得到明顯改善；百歲老人食道癌腔鏡手術的成功，醫(yī)聯體—本部空中“120”演練，“石化特色”醫(yī)療建設，通過職業(yè)病健康體檢資質評審等，提升了基層醫(yī)院醫(yī)療服務水平，讓患者就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務，患者滿意度從89.6%提升到96.3%，護理投訴減少，護理不良事件發(fā)生率從0.34%減少至0.09%，護士離職率維持在3%左右，護士對薪酬滿意。但也存在不足之處，如護理服務品質與本部存在一定的差距，護士學習的主動性不足等。融合型醫(yī)聯體是醫(yī)療改革的新模式，目前沒有成熟的管理經驗，醫(yī)聯體建設從硬件改造到軟件提升，從改善服務到提高醫(yī)療質量，從創(chuàng)品牌制勝走向文化致遠，醫(yī)聯體護理管理還需不斷探索和創(chuàng)新。

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