周慶，桑愛民，高建林(南通大學(xué)附屬醫(yī)院教育培訓(xùn)處，江蘇省南通市 226001)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的飛速發(fā)展，新興邊緣學(xué)科的興起，傳統(tǒng)臨床科室的三級分科和亞專業(yè)建設(shè)得到長足發(fā)展，在臨床教學(xué)過程中實(shí)施“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)”(Organ System-Based Learning，OSBL)、“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)”(Problem-Based Learning，PBL)等先進(jìn)教學(xué)模式改革時機(jī)日益成熟，而醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展卻相對滯后。在醫(yī)教發(fā)展不均衡形勢下，附屬(教學(xué))醫(yī)院三級分科和亞專業(yè)建設(shè)對促進(jìn)和推動院校醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展帶來了良好契機(jī)。在機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的情況下，充分整合和優(yōu)化配置醫(yī)教雙方教育教學(xué)資源，深化醫(yī)教協(xié)同改革，培養(yǎng)適應(yīng)生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的新世紀(jì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，為我國醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展奠定堅實(shí)基礎(chǔ)，是每一位醫(yī)學(xué)教育管理工作者應(yīng)該認(rèn)真思考和努力解決的問題。

1 三級分科和亞專業(yè)建設(shè)使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式面臨挑戰(zhàn)

1.1 傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式面臨挑戰(zhàn)

多年來，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)模式與傳統(tǒng)的 “以學(xué)科為中心”理論教學(xué)模式相匹配，附屬(教學(xué))醫(yī)院按醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)大綱要求，將52周實(shí)習(xí)按內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科等模塊安排臨床輪轉(zhuǎn)。該實(shí)習(xí)模式學(xué)科界限清晰，實(shí)習(xí)科室過于分散，各專科實(shí)習(xí)時間短，實(shí)習(xí)“碎片化”現(xiàn)象較為嚴(yán)重。這種“扁平化”的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)模式，不利于醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識的整合與融合，易形成單一的臨床思維，影響實(shí)習(xí)預(yù)期成效。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)迅猛發(fā)展，學(xué)科專業(yè)化分科日趨細(xì)化，臨床科室三級分科和亞專業(yè)建設(shè)方興未艾，精細(xì)化分科和精準(zhǔn)的專業(yè)診療給患者帶來福音的同時，也給傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式帶來新挑戰(zhàn)。如部分三級分科或亞專業(yè)建設(shè)較細(xì)化的科室出現(xiàn)因?qū)嵙?xí)時間過短，實(shí)習(xí)生無法完成該科室全部輪轉(zhuǎn)，達(dá)不到實(shí)習(xí)大綱要求學(xué)生接觸和學(xué)習(xí)病種的要求。另外傳統(tǒng)實(shí)習(xí)大綱中不包含細(xì)分出的新興或邊緣學(xué)科輪轉(zhuǎn)安排，影響學(xué)生臨床實(shí)習(xí)接觸面。附屬(教學(xué))醫(yī)院若在三級分科科室或亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)安排時間上作相應(yīng)調(diào)整，又與醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)大綱形成部分沖突，出現(xiàn)傳統(tǒng)實(shí)習(xí)大綱要求與臨床教學(xué)實(shí)際情況不相匹配的矛盾。

1.2 理論教學(xué)改革滯后，制約臨床教學(xué)改革成效

國內(nèi)香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)等院校在理論授課階段進(jìn)行了“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程改革，百家爭鳴，各具特色，并取得較好成效[1]。但由于這些醫(yī)學(xué)院校各自特色的課程設(shè)計(缺少統(tǒng)一教材)、教學(xué)模式顛覆性改革、教學(xué)設(shè)施、教學(xué)條件、師資隊(duì)伍培訓(xùn)等因素制約，未能在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校形成規(guī)模性推廣應(yīng)用。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍多采用“以學(xué)科為中心”的理論教學(xué)模式。事實(shí)上，附屬(教學(xué))醫(yī)院三級分科和亞專業(yè)建設(shè)已經(jīng)取得了進(jìn)一步的發(fā)展，在臨床教學(xué)階段進(jìn)行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”等先進(jìn)教學(xué)模式改革時機(jī)日益成熟，但由于醫(yī)學(xué)院校理論教學(xué)改革滯后于臨床學(xué)科發(fā)展，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)階段進(jìn)行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)改革，會造成臨床教師和學(xué)生理念上的不適應(yīng)，學(xué)生學(xué)習(xí)與臨床工作環(huán)境和程序不接軌，容易出現(xiàn)知識應(yīng)用思維混亂[2]，制約了臨床教學(xué)改革成效。

1.3 不同附屬(教學(xué))醫(yī)院之間學(xué)科建設(shè)不均衡影響同質(zhì)化改革

隨著附屬(教學(xué))醫(yī)院三級分科以及亞專業(yè)建設(shè)發(fā)展，在臨床教學(xué)階段率先實(shí)施“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床教學(xué)模式改革是大勢所趨。但醫(yī)學(xué)院校一般擁有數(shù)所附屬(教學(xué))醫(yī)院，醫(yī)院之間由于重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展方向不一致，導(dǎo)致三級分科和亞專業(yè)建設(shè)不均衡，少數(shù)附屬(教學(xué))醫(yī)院受三級分科和亞專業(yè)學(xué)科建設(shè)限制，尚不具備實(shí)施“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”臨床教學(xué)改革的基本條件，出現(xiàn)即使醫(yī)學(xué)院校調(diào)整實(shí)習(xí)大綱以適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革，但不同附屬(教學(xué))醫(yī)院之間臨床教學(xué)改革實(shí)施存在差異化的情況，同質(zhì)化改革和實(shí)習(xí)質(zhì)量同質(zhì)化得不到有效保障。

2 三級分科及亞專業(yè)建設(shè)為推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革帶來機(jī)遇

2.1 臨床教學(xué)改革先行，為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革積累寶貴經(jīng)驗(yàn)

鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)發(fā)展的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的客觀現(xiàn)實(shí)，在臨床教學(xué)階段實(shí)施“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)” “以問題為基礎(chǔ)”等綜合教學(xué)改革已有水到渠成之勢。首先，醫(yī)學(xué)院校附屬(教學(xué))醫(yī)院基本上都是具有較強(qiáng)醫(yī)療、教學(xué)、科研實(shí)力的三級甲等綜合性醫(yī)院，師資力量雄厚，教學(xué)資源豐富，教學(xué)設(shè)施能滿足臨床教學(xué)改革需求，可彌補(bǔ)因院校擴(kuò)招、生源增加而教學(xué)設(shè)施和師資相對短缺影響教學(xué)改革的不足。其次，附屬(教學(xué))醫(yī)院有很強(qiáng)的學(xué)科競爭力，學(xué)科建設(shè)和發(fā)展促進(jìn)了三級分科和亞專業(yè)建設(shè)的長足發(fā)展，既對傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)模式帶來挑戰(zhàn)，更為在臨床教學(xué)階段實(shí)施以“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的改革帶來機(jī)遇。目前國內(nèi)少數(shù)附屬(教學(xué))醫(yī)院通過頂層設(shè)計，嘗試了“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床教學(xué)改革，并取得較好的改革成效[3-4]。通過臨床教學(xué)改革率先啟動，探索積累“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)” 等教學(xué)模式改革經(jīng)驗(yàn)，為加快醫(yī)學(xué)院校深化醫(yī)學(xué)教育綜合改革以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2.2 醫(yī)教協(xié)同，為推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革帶來機(jī)遇

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育過程中更加強(qiáng)調(diào)各個系統(tǒng)的整體性及全面性，臨床教學(xué)過程中采取“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”“基于問題的學(xué)習(xí)”等綜合教學(xué)改革，可以使不同學(xué)科之間橫向性和同一器官系統(tǒng)之間縱向性有效融合，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療與整體醫(yī)學(xué)的融合，可培養(yǎng)學(xué)生對疾病的整體觀察和發(fā)散性診療思維能力，避免臨床思維單一化傾向。以學(xué)科為中心的教學(xué)注重了學(xué)科知識的系統(tǒng)性和橫向性，忽視了學(xué)科之間知識橫向性整合和縱向融合性。該模式培養(yǎng)出來的學(xué)生，在臨床工作以后，學(xué)科之間綜合融合貫通的能力較差，造成基礎(chǔ)與臨床工作的脫節(jié)，不利于臨床工作的開展[5]。然而“以學(xué)科為中心”的教學(xué)法能有效地傳遞知識，盡管它對達(dá)成大多數(shù)其他學(xué)習(xí)成果來說存在弊端，但講授法并沒有過時，也不應(yīng)完全摒棄[6]。在醫(yī)學(xué)教育改革過程中做好傳統(tǒng)教學(xué)與教學(xué)改革之間有機(jī)融合的綜合設(shè)計是需要認(rèn)真考慮的問題。

為加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同改革，使附屬(教學(xué))醫(yī)院三級分科和亞專業(yè)建設(shè)與發(fā)展，反哺醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育改革，加強(qiáng)前后期醫(yī)學(xué)教育改革交流與合作，資源共享，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)教一體化改革，2017年7月，國務(wù)院辦公廳在印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中指出附屬醫(yī)院要明確臨床教學(xué)主體職能，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問題的小組討論式教學(xué)[7]。附屬(教學(xué))醫(yī)院三級分科和亞專業(yè)建設(shè)為推動和促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革帶來良好機(jī)遇，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分利用附屬(教學(xué))醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的教育教學(xué)資源，深化教育教學(xué)改革，形成醫(yī)教協(xié)同，共同改革發(fā)展的良好局面。

醫(yī)學(xué)院校在教育教學(xué)改革過程中必須充分考慮到不同附屬(教學(xué))醫(yī)院之間學(xué)科建設(shè)發(fā)展不均衡，三級分科和亞專業(yè)建設(shè)不同步的實(shí)際情況，嚴(yán)格臨床教學(xué)基地的篩選與認(rèn)證，只有符合資質(zhì)和改革要求的附屬(教學(xué))醫(yī)院才能有效保障臨床教學(xué)改革同步化開展，確保醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的同質(zhì)化。政府部門應(yīng)重新審視醫(yī)學(xué)擴(kuò)招的合理性，控制醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模，堅持回歸醫(yī)學(xué)精英化教育，為小班化教學(xué)提供政策保障，也為醫(yī)學(xué)生能夠進(jìn)入符合資質(zhì)的附屬(教學(xué))醫(yī)院進(jìn)行有質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)提供保障。

3 結(jié)語

1953年美國西余大學(xué)首次探索并建立的“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”新型醫(yī)學(xué)教育模式，打破學(xué)科之間的界限，強(qiáng)調(diào)各個課程間的滲透與融合，真正的整合各學(xué)科，成為醫(yī)學(xué)教學(xué)中改革的關(guān)鍵，被認(rèn)為是美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程體系創(chuàng)立以后第一個重大的課程改革，有史以來最根本的課程改革[8]，是當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)教育界公認(rèn)的主流模式，與“基于問題的學(xué)習(xí)”一起成為1993年愛丁堡 “世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議”上推薦的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革模式?！耙云鞴傧到y(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)改革是一項(xiàng)龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展要與附屬醫(yī)院三級分科和亞專業(yè)建設(shè)發(fā)展帶來的改革要求相匹配。在醫(yī)學(xué)教育課程改革與臨床教學(xué)改革尚不能同步的情況下，可以在有條件附屬(教學(xué))醫(yī)院率先進(jìn)行以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)改革，探索和積累改革經(jīng)驗(yàn)，為促進(jìn)醫(yī)教協(xié)同改革與發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)院校要及時調(diào)整實(shí)習(xí)大綱，配合臨床教學(xué)改革的實(shí)施。

在臨床教學(xué)改革過程中，要避免“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床教學(xué)改革處于學(xué)科之間表淺的“拼合”，附屬(教學(xué))醫(yī)院要充分調(diào)動臨床教師積極性，強(qiáng)化師資培訓(xùn)和師資隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)不同學(xué)科之間師資交流、教學(xué)設(shè)計與改革理念的融合，從而達(dá)到“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的真正深度“融合”，是確保教學(xué)改革成功的重要保障。另外還要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校與附屬(教學(xué))醫(yī)院教師之間的溝通交流與改革研討，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床課程整合與融合，是改革成功的關(guān)鍵所在。在條件成熟時，完成醫(yī)學(xué)院校與臨床教學(xué)改革一體化銜接，培養(yǎng)出具有較高崗位勝任力的明日醫(yī)生，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康快速可持續(xù)發(fā)展輸送更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

[1] 向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革模式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(12A)：72-75.

[2] 邱麗穎，吳正國，韓曉楓.五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)施“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式面臨的問題與挑戰(zhàn)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23(3)：430-433.

[3] 李紅梅，岳曉紅，孫慧哲，等.“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)整合教學(xué)效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14(7)：706-709.

[4] 曹勵歐，牟姍，倪兆慧，等.以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)的比較研究:以在泌尿系統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用為例[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014(6)：79-80.

[5] 閻雄，張紅賓.以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46(13)：1860-1861.

[6] 詹姆斯·R·戴維斯，布里奇特·D·阿倫德.高效能教學(xué)的七種方法[M].廣州：華南理工大學(xué)出版社，2014：52.

[7] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見.[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/11/content_5209661.htm.

[8] 俞方.美國醫(yī)學(xué)課程歷程探索[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：37-43.