晏 紅，朱 薇，向 琳

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院病理科，甘肅 蘭州 730030)

腸道T細(xì)胞淋巴瘤(Intestinal T-cell lymphoma，ITCL)是一種消化系統(tǒng)較為少見的腫瘤。本文收集16例ITCL患者,主要對(duì)其臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)，減少誤診為腸道炎性病變的幾率。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年1月～2016年12月間我院病理檔案資料，其中外科手術(shù)標(biāo)本12例，腸鏡活檢4例。16例患者中男13例，女3例，男女比例4.3∶1，年齡24～62歲，平均43.6歲。臨床主要癥狀為腹痛、便血及體重下降。腫瘤位于小腸10例，結(jié)腸4例，直腸2例。隨訪14例，失訪2例，術(shù)后生存期1～26個(gè)月。

1.2方法：標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色。免疫組化采用Roche(羅氏)公司自動(dòng)免疫染色機(jī)染色。用多種抗體標(biāo)記B淋巴細(xì)胞(CD20、CD79a、CD5、CD10、Bcl-2、cyclinD-1)和T淋巴細(xì)胞(CD3、CD43、CD8、CD56、GramB、TIA-1)，同時(shí)標(biāo)記CD30、CKp、Ki-67等抗體。同時(shí)采用該公司的Ventana自動(dòng)染色機(jī)用原位雜交的方法標(biāo)記EBER(EBV)感染情況 ，上述抗體均為Roche(羅氏)公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1大體表現(xiàn)：12例手術(shù)切除腸管標(biāo)本中5例腸黏膜面有息肉樣腫物，9例腸黏膜面為潰瘍型腫物(其中2例伴腸穿孔)，2例腸黏膜糜爛、腸壁增厚；4例為腸黏膜活檢小標(biāo)本。腫瘤表面糜爛、壞死，切面灰白色、質(zhì)嫩、魚肉狀，與周圍腸壁組織分界尚清。

2.2組織學(xué)形態(tài)：腫瘤表面腸黏膜壞死、潰瘍形成，腸壁黏膜層、黏膜下層甚至肌層內(nèi)腫瘤細(xì)胞彌漫狀浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞大小不等，形態(tài)多樣，核有異型性，核分裂象易見，多處可見瘤細(xì)胞圍血管浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。部分患者腫瘤背景中有較多炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性反應(yīng)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞為主。4例小活檢標(biāo)本內(nèi)黏膜腺體減少，固有層內(nèi)在多少不等急性、慢性炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)的背景下，可見淋巴樣腫瘤細(xì)胞增生，細(xì)胞大小不等，核形不規(guī)則、染色質(zhì)增粗。

2.3免疫組化：16例中瘤細(xì)胞均表達(dá)CD3、CD43、TIA-1、GramB；少數(shù)患者中腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30、CD56、CD8、EBER；所有患者均不表達(dá)CD20 CD79a、CD5、CD10、Bcl-2、cyclinD-1和CKp；腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)為55%～85%。

2.4預(yù)后：16例中隨訪14例，2例失訪。隨訪14例中有2例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡，3例死于術(shù)后6個(gè)月，2例死于術(shù)后第9個(gè)月，5例死于術(shù)后第18個(gè)月，2例死于術(shù)后第26個(gè)月，

3 討論

胃腸道部位發(fā)生非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)約占結(jié)外NHL的30%～45%，而且胃腸道發(fā)生的NHL以B細(xì)胞淋巴為主，腸道T細(xì)胞淋巴瘤甚為少見[1]。ITCL是起源于腸上皮內(nèi)的T細(xì)胞的淋巴腫瘤，2001年WHO對(duì)淋巴組織腫瘤T細(xì)胞和NK細(xì)胞進(jìn)行新的分類，將其定義為腸病型T細(xì)胞淋巴瘤[2]，以及不伴有腸病的腸道T細(xì)胞淋巴瘤。

3.1臨床及電子腸鏡特征：ITCL是一種高侵襲性、高死亡率的腫瘤，臨床無(wú)特殊表現(xiàn)，多表現(xiàn)為慢性腹痛、腹瀉、急性腸穿孔、發(fā)熱、反復(fù)便血等，易誤診或漏診[3]。內(nèi)鏡下最常見發(fā)病部位為回盲部，小腸多見于結(jié)直腸，在本組16例中有10例腫瘤位于小腸，有6例位于結(jié)直腸，病變部位與報(bào)道基本相符[4]。早期大多表現(xiàn)為不規(guī)則、多形性淺表潰瘍，病變后期發(fā)展為黏膜面的裂隙、大片狀潰瘍，潰瘍周圍黏膜伴隨不規(guī)則隆起，甚至潰瘍并發(fā)穿孔后內(nèi)瘺形成。在本文中16例有11例以腹痛及便血為首發(fā)癥狀，同時(shí)大部分患者伴有發(fā)熱，5例為急腹癥，有腸梗阻和腸穿孔，這些癥狀對(duì)臨床醫(yī)生來講，缺乏特異型，不易作出腸道T細(xì)胞淋巴瘤的診斷[5]。

3.2病理特征

3.2.1大體表現(xiàn)：小腸多發(fā)性、深淺不一的潰瘍或黏膜糜爛、增厚呈斑塊狀、息肉狀，伴穿孔及狹窄。結(jié)直腸病變多為單發(fā)大潰瘍，潰瘍繞腸管近一周。

3.2.2組織學(xué)形態(tài)：活檢小標(biāo)本的組織學(xué)形態(tài)為黏膜壞死 ，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腸黏膜、腺管及隱窩。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，中等或偏大，核卵圓形、不規(guī)則形，核分裂象易見，可見瘤細(xì)胞圍血管中心性浸潤(rùn)，伴較多組織細(xì)胞和多種炎性反應(yīng)細(xì)胞的浸潤(rùn)[6]。手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞的腸壁全層破壞，腸壁肌層消失，瘤細(xì)胞彌漫狀浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞變化多樣，核異型性明顯，部分瘤細(xì)胞胞漿空亮，可見核仁。瘤組織內(nèi)分支狀小血管增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周圍腫瘤細(xì)胞密度增大。部分病變伴有小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和上皮樣組織細(xì)胞構(gòu)成的炎性反應(yīng)背景。

3.2.3免疫組化：瘤細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗體，如CD3、CD45RO、CD7、CD43陽(yáng)性，以及細(xì)胞病毒相關(guān)的抗體TIA-1、GramB陽(yáng)性，而 CD20、CD79a陰性。部分患者EBV陽(yáng)性，張文燕等報(bào)道腸道T細(xì)胞淋巴瘤的產(chǎn)生與EB病毒感染有關(guān)性[7]。本組16例中有3例EBER陽(yáng)性，EBV感染的患者中瘤組織壞死明顯，同時(shí)腫瘤細(xì)胞有明顯的噬血管現(xiàn)象。

3.3鑒別診斷：①?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)：DLBCL是胃腸道發(fā)病率最高一型的淋巴瘤。以中老年多見，男性多于女性[8]。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞彌漫狀分布，瘤細(xì)胞中等偏大，細(xì)胞形態(tài)較一致，胞漿嗜堿性。瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記,如CD20、CD79a陽(yáng)性。②腸道低分化癌：腫瘤細(xì)胞分布彌漫，呈卵圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞小至中等大，免疫組化染色腫瘤細(xì)胞示上皮性標(biāo)記陽(yáng)性，淋巴細(xì)胞標(biāo)記陰性。③腸道炎性反應(yīng)性病變：特別是小活檢標(biāo)本與克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎較難鑒別，需在行腸鏡取活檢時(shí)盡量采用深挖式、多取活檢塊，病理醫(yī)生診斷時(shí)多了解臨床病史、腸鏡下病變特點(diǎn)以及臨床治療情況，并結(jié)合病灶組織形態(tài)特點(diǎn)、免疫組化染色結(jié)果，綜合分析后才能最終完成病理診斷。腸道炎性病變一般病史較長(zhǎng)，且臨床治療后易反復(fù)，腸鏡下病灶為多個(gè)腸管受累，組織學(xué)特點(diǎn)為成熟的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病灶內(nèi)無(wú)單克隆性腫瘤細(xì)胞的增生，免疫標(biāo)記病灶內(nèi)淋巴細(xì)胞示T、B陽(yáng)性細(xì)胞混雜分布。手術(shù)切除的病變，腫瘤體積大，組織學(xué)形態(tài)典型，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果易與腸道炎性反應(yīng)病變鑒別。

3.4治療與預(yù)后：ITCL預(yù)后較差，西方國(guó)家報(bào)道患者中位生存期為4個(gè)月。Hsiao等認(rèn)為臨床分期、有無(wú)穿孔等并發(fā)癥對(duì)預(yù)后有影響[9]。國(guó)內(nèi)張文燕等報(bào)道29例EATCL患者的中位生存期為3個(gè)月，1年和2年生存率分別為30%和22%[10]。本組隨訪14例中有5例患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡，其中2例為有穿孔并發(fā)癥的患者，另3例為長(zhǎng)期誤診為腸道炎性病變患者，病史較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)一般情況差。目前治療多為手術(shù)加術(shù)后化療，單純手術(shù)治療和化療效果較差。

4 參考文獻(xiàn)

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