★ 劉彪 葉新苗 葉肖琳（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053）

固沖湯源于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊，該書“治女科方”載：“固沖湯，治婦女血崩?！痹剑喊仔g(shù)一兩（炒），生黃芪六錢，煅龍骨八錢（搗細(xì)），煅牡蠣八錢（搗細(xì)），山茱萸八錢（去凈核），生杭芍四錢，海螵蛸四錢（搗細(xì)），茜草三錢，棕櫚炭二錢，五倍子五分（圠細(xì)，藥汁送服）。張氏為清末民初一代大家，學(xué)貫中西，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為其畢生臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，多發(fā)前人所未發(fā)，由于張氏在固沖湯原方后未述及癥候，且方中白術(shù)用至一兩，故后世對于原方主治，君藥多有分歧，從健脾攝血論者有之，從斂肝澀血論者有之，從補(bǔ)肝腎固沖脈論者亦有之，固沖湯是否以黃芪白術(shù)為君健脾而攝血？固沖湯所治之崩漏其病因病機(jī)究竟何如？

1 名家見地

1.1 補(bǔ)中氣、健脾攝血 冉先德認(rèn)為，本方益氣健脾，固沖攝血，治沖脈不固，脾氣虛衰，不能攝血，以至月經(jīng)過多或血崩者。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾以攝血；山茱萸、白芍養(yǎng)肝合營；煅龍牡、海螵蛸、棕櫚炭、五倍子收澀止血；茜草活血祛瘀，使血止而無留瘀之弊［1］。

1.2 收澀為主 陳潮祖認(rèn)為，沖任不固，以致經(jīng)血暴下，法宜固沖止血。故方用萸肉固精斂氣，補(bǔ)其沖任之虛；海螵蛸、茜草根、棕皮炭、五倍子止斂固澀，止其經(jīng)血暴下。因兼氣不攝血，故用白術(shù)補(bǔ)氣健脾，黃芪益氣升舉，使其氣能攝血；因兼肝不藏血，故用白芍柔肝，龍牡斂肝，使其肝能藏血；合而成方，共呈固沖止血功效，益氣攝血，柔肝斂肝為輔，用藥不偏寒熱，全從固澀著手，是一個(gè)較為典型的收斂止血的方劑［2］。

1.3 補(bǔ)肝腎固沖脈 李慶業(yè)認(rèn)為，山茱萸甘酸溫，入肝、腎，具有收斂止血，補(bǔ)益肝腎之功，沖脈不固，每與肝腎不足有關(guān)，故選山茱萸與咸澀微溫入肝、腎經(jīng)，善于收斂止血的海螵蛸相配，針對主證，為方中主藥。黃芪甘、微溫，補(bǔ)氣升陽；白術(shù)苦，甘溫，益氣健脾，兩藥相配，益氣健脾以攝血，加強(qiáng)主藥作用，為輔藥。煅龍骨、煅牡蠣、五倍子、棕櫚炭，均能收斂固澀以止血，龍骨、牡蠣兼能安神；茜草去瘀止血，使止血而不留瘀，共為佐藥［3］。

以上3位名家，代表了幾種主流觀點(diǎn)，其中冉老認(rèn)為固沖湯以補(bǔ)中氣、健脾攝血為主，合以養(yǎng)肝、澀血；陳老則認(rèn)為全方以收澀藥為主，輔以補(bǔ)氣固精之品，奏收斂止血之功；李慶業(yè)則認(rèn)為全方以補(bǔ)肝腎固沖脈為主，輔以益氣、收澀之品。各家觀點(diǎn)主次分明，涇渭有別，加減用之臨床，亦各有所長，要更進(jìn)一步解析固沖湯，不妨跟隨筆者的腳步，深入探尋一番。

2 源流析微

2.1 擬固沖湯初衷在腎，固沖實(shí)為補(bǔ)腎 張氏自序《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“《本經(jīng)》與《內(nèi)經(jīng)》，詒之開天辟地之圣神，為醫(yī)學(xué)之鼻祖，實(shí)即為醫(yī)學(xué)之淵海也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“太沖脈盛，月事以時(shí)下，固有子?！睆埵霞?xì)研經(jīng)典，受其啟發(fā)，在溫沖湯條文下有言：“女子不育，多責(zé)之沖脈。郁者理之，虛者補(bǔ)之，風(fēng)襲者祛之，濕盛者滲之，氣化不固者固攝之，陰陽偏盛者調(diào)劑之?！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊）并由此確立了治沖的一整套方法，擬定了固沖湯、溫沖湯、理沖湯等方，固沖湯作為張氏治沖的名方，要細(xì)究張氏擬此方的初衷，且看張氏“論血崩治法”：“女子血崩，因腎臟氣化不固，而沖任滑脫也，曾擬固沖湯，脈象熱者加大生地一兩?！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中冊）由此觀之，張氏擬固沖湯初衷在腎，固沖實(shí)為補(bǔ)腎，而不在補(bǔ)脾肺之氣，亦不在治收澀之標(biāo)。

2.2 原主治猝然血崩或崩漏延綿，今已不同 查《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》固沖湯醫(yī)案6則，張錫純經(jīng)治1例，其長子蔭潮經(jīng)治2例，他醫(yī)經(jīng)治3例。臨床所見：或?yàn)槎溉幌卵?，兩日不止，昏聵不已，周身皆涼，脈微弱而遲；或?yàn)榘肴罩g，氣息奄奄，不醒人事；或?yàn)樾‘a(chǎn)之后血不止，綿延月余；或?yàn)樵陆?jīng)過期不止，脈微細(xì)無力；或妊娠流產(chǎn)旬日，忽下血甚多，脈小無力。歸納以上諸證，可見本方主治之崩漏，當(dāng)為猝然血崩或崩漏延綿，兼見頭暈，肢冷，氣短，神疲等虛象，脈則以細(xì)弱無力為主。綜觀諸案，均屬一定程度的急癥、危癥。而今此類情況，求之中醫(yī)者實(shí)為少數(shù)。今以固沖湯為主方，臨床取其效者，多為功能性子宮出血、遺精、尿血等證屬腎虛不固，或兼見脾虛，多見舌淡脈弱，而實(shí)邪不顯著。在此類情況下，加減用之，療效可觀，從臨床實(shí)際看，固沖亦是補(bǔ)腎。

3 略陳管見

3.1 治標(biāo) 從治標(biāo)的層面看，沖脈不固而至猝然血崩或漏下綿延不已，氣已隨血脫，見氣血陰陽虛極，法當(dāng)急以龍骨，牡蠣煅用，“收澀之力較大，欲借之以收一時(shí)之功”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊）。配以棕櫚炭、五倍子收斂止血，海螵蛸、茜草化瘀止血；生白芍酸收益肝腎，養(yǎng)血斂陰，黃芪、白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，資助后天，脾氣健運(yùn)則統(tǒng)攝有權(quán)，上諸藥合用，以治其標(biāo)。

3.2 治本 從治本的層面看：既以沖脈滑脫不固為本，法當(dāng)何如？八脈隸屬肝腎，沖為血海，方中唯山茱萸一味最為精妙，《本草新編》載：“山茱萸補(bǔ)腎水，而性兼澀，一物二用而成功也。”山茱萸性酸甘而溫，即可補(bǔ)益肝腎，又可收斂澀血，用之治沖脈可謂標(biāo)本兼顧。

對于類似“以味補(bǔ)腎”“補(bǔ)腎而固奇經(jīng)”的要義，也可參考《臨證指南醫(yī)案·虛勞》治某姓案：“少壯形身憔悴，身體前后牽擎不舒，此奇經(jīng)脈海乏氣，少陰腎病何疑？”藥用“枸杞、蓯蓉、牛膝、沙苑、當(dāng)歸、茯苓”，此即以治腎而治奇經(jīng)之例。此處觀之，葉、張二氏有異曲同工之妙，這值得我們思考和借鑒。

4 驗(yàn)案舉隅

（1）張某，女，34歲，2013年4月3日初診，訴月經(jīng)周期正常，經(jīng)行約十日方止，經(jīng)量偏多，色淡、見少量血塊，平素腰膝酸軟無力，頭暈?zāi)炕?，納差，寐尚可，大便時(shí)溏時(shí)干，脈細(xì)弱，舌邊紅苔薄。證屬肝腎不足，沖脈不固，兼有脾虛，擬補(bǔ)腎固沖，收澀健脾。處方：山茱萸24g，熟地40g，炒杜仲12g，黃芪15g，黨參12，白術(shù)15g，陳皮12g，佛手花12g，海螵蛸12g，茜草9g，鍛龍牡各30g，砂仁6g，7劑。二診：4月11日，頭暈?zāi)炕ǜ纳疲}細(xì)數(shù)，舌紅少苔，訴月經(jīng)將于4月16日前后至，處方：原方加麥冬12g，太子參15g，三劑，囑服盡藥待月經(jīng)來后再診。三診：4月19日，訴月經(jīng)如期已至三日，量稍減，色淡，腰酸楚，納可，二便正常，脈細(xì)弱，舌紅苔薄。處方：原方山茱萸增至30g，加五倍子6g，棕櫚炭 12g，側(cè)柏炭 12g，升麻 6g，柴胡 6g，7 劑。四診：4月27日，訴月經(jīng)至第7天已凈，腰膝酸軟改善，舌淡太薄，脈細(xì)。處方：祛五倍子、棕櫚炭、側(cè)柏炭、加焦六曲12g，木香6g，7劑?；卦L月經(jīng)已近常人，唯偶見腰酸、脅脹，治以舒肝滋腎健脾法收功。

按語：患者年齡34歲，已育一子，各項(xiàng)婦科檢查均無異常，病屬崩漏，辨為腎虛，沖脈不固，由于腎失封藏，沖脈滑脫，故治之始終以固腎為主，輔以建中滋后天，同時(shí)，急則治標(biāo)，診其苔薄脈弱，無邪實(shí)之?dāng)_，故漏下時(shí)多用固澀之品，以收澀止血。如此反復(fù)調(diào)養(yǎng)數(shù)月，患者崩止經(jīng)調(diào)，精神氣色漸佳，飲食改善，逐漸康復(fù)。

（2）朱某，男，29歲，2013年6月12日初診，訴反復(fù)遺精，三五日一次，已有一年之余，曾多方求治，效果不佳，訴平素腰易酸楚，乏力，視力下降，有脫發(fā)，小便清長，大便時(shí)溏，怕冷不明顯，舌形偏瘦，質(zhì)紅苔薄，脈寸關(guān)浮尺脈弱，辨為腎虛不固，擬固腎澀精，處方：山茱萸30g，五味子6g，山藥12g，海螵蛸12g，蓮須12g，金櫻子9g，沙苑子9g，五倍子 6g，黃芪 18g，白術(shù) 15g，太子參 15g，麥冬10g，柴胡10g，桂枝12g，白芍12g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，炒谷芽12g，7劑。二診：6月23日，服藥后遺精已止，唯前日熬夜工作后，遺精復(fù)發(fā)，訴視力有改善，納可，唯睡眠欠佳，苔薄黃。處方：加遠(yuǎn)志6g，石菖蒲12g，炒栆仁12g，7劑。三診：7月3日，遺精未復(fù)發(fā)，腰酸楚感減少，睡眠有所改善，但仍有多夢易醒，納尚可，處方：加磁石45g，燈心草2g，焦六曲12g，7劑。

按語：患者青年男性，從事科研工作，思慮甚，精神壓力較大，反復(fù)遺精已有年余，四診合參，辨為腎虛不固，治以山茱萸、山藥固腎補(bǔ)虛為主，臣以大隊(duì)收澀之品止遺緩其標(biāo)，佐以仲景柴胡加龍骨牡蠣湯，通陽固陰安腎寧心，初診見舌紅，知其日久腎虛極至相火不斂，心腎不交，為虛火，當(dāng)給太子參、麥冬稍佐養(yǎng)之，不必更進(jìn)知、柏之屬。此患者前后調(diào)理半年余，現(xiàn)已如常人，此案可謂用方不執(zhí)方，而本于其方也。

（3）周某，男，6歲，2014年4月22日初診，外院確診為“慢性腎炎”，已住院治療月余，仍見“鏡檢紅細(xì)胞（+++），尿蛋白（+）”，無其他明顯不適，彩超雙腎、輸尿管、膀胱“未見明顯異常”，測血壓115/65mm Hg，舌質(zhì)淡，苔薄，脈滑。辨為腎氣未充，擬固腎攝沖，處方：固沖湯原方加白茅根10g，大薊10g，小薊10g，炒谷芽12g，7劑。二診：鏡檢紅細(xì)胞（+），尿蛋白（+），舌淡苔薄，處方：生黃芪增至30g，加山藥12g，雞血藤12g，樬木30g，焦六曲12g，七劑。三診：鏡檢紅細(xì)胞（-），尿蛋白（±），舌淡苔薄，處方同前。

按語：此例患兒查無器質(zhì)性病變，不偏寒熱，舌脈如常，故以固腎攝血之固沖湯加減治療，果然靈驗(yàn)。

5 結(jié)語

經(jīng)言：“精不足者，補(bǔ)之以味?！鄙杰镙遣粌H味酸，且性澀，微溫，其功用正如《藥性論》所言“止月水不定”，實(shí)質(zhì)是取其補(bǔ)腎固澀之功。又如《本草新編》：“山茱萸補(bǔ)腎水，而性兼澀，一物二用而成功也?！本C上所述，山茱萸是“以味補(bǔ)腎”的代表藥，療效顯著的固沖湯是“以味補(bǔ)腎”的代表方劑，他們的應(yīng)用和相關(guān)思想，值得我們進(jìn)一步深入探究。