尹 又，馬天君，莊建華（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200003）

【提 要】 現(xiàn)代醫(yī)療要求醫(yī)生具有更高的專業(yè)素質(zhì)和更強(qiáng)的專業(yè)能力，尤其注重對(duì)于青年醫(yī)生的培養(yǎng)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一部分，其重要性已被世界各國(guó)所公認(rèn)。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度仍處于調(diào)整、發(fā)展階段，其不僅要求參加培訓(xùn)的青年醫(yī)師具備一定的臨床能力及綜合素質(zhì)，還要求著規(guī)范化培訓(xùn)基地能夠在帶教過(guò)程中做到因人而異的教學(xué)，從而真正有效地對(duì)青年醫(yī)生提供臨床幫助。該文將對(duì)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培生臨床帶教實(shí)踐中的一些經(jīng)驗(yàn)及思考進(jìn)行探討。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國(guó)為加快衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高臨床醫(yī)師整體素質(zhì)，進(jìn)而縮小三級(jí)醫(yī)院、城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距，緩解“看病貴、看病難”的重要民生保障醫(yī)療教育改革舉措。自從2009年國(guó)務(wù)院首次提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”，2010年上海首先開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)已進(jìn)行了近10年的探索，而隨著上海等大型城市首先進(jìn)入老年化社會(huì)，神經(jīng)內(nèi)科作為老年社會(huì)?？埔?guī)培的重點(diǎn)科室有其共性和特性，現(xiàn)就帶教實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)進(jìn)行初步探討。

1 分層培訓(xùn)、因材施教、因需施教

上海的規(guī)培生學(xué)歷分布大致為：本科占26%，碩士研究生占63%，博士研究生占11%；其中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的占64%，不具有的占36%[1]。根據(jù)學(xué)歷的差異，培養(yǎng)的時(shí)間設(shè)置本身也存在較大差異，本科學(xué)歷一般3年，碩士研究生2年，博士研究生1年。各分中心為更好地督促規(guī)培生學(xué)習(xí)，在進(jìn)入基地前將進(jìn)行臨床水平的摸底考核，如果考核成績(jī)不合格也會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)規(guī)培時(shí)間。在規(guī)培結(jié)束前，上海市還將進(jìn)行統(tǒng)一、嚴(yán)格的出站考核，如未通過(guò)可適當(dāng)延長(zhǎng)1～2年規(guī)培期[2]。

醫(yī)學(xué)教育不僅要注重基礎(chǔ)理論教育，更要注重于臨床能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[3]。由于不同學(xué)歷水平，規(guī)培生個(gè)體素質(zhì)本身也存在較大差異，因此，在培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)、要求均存在較大差異：本科生未接受過(guò)科研培訓(xùn)，缺乏文獻(xiàn)檢索相關(guān)技能，無(wú)法自己從臨床工作中凝練問(wèn)題、解決問(wèn)題，針對(duì)他們首先應(yīng)培養(yǎng)病史采集技巧、病歷寫(xiě)作規(guī)范，掌握?？蒲┑瘸Ｒ?guī)操作技能、輔助檢查的合理應(yīng)用、應(yīng)用心理的掌握及醫(yī)患溝通能力的提高、專業(yè)理論和常見(jiàn)疾病的診治能力培養(yǎng)。同時(shí)，對(duì)于本科生學(xué)歷規(guī)培生可在臨床技能培訓(xùn)的同時(shí)，設(shè)定導(dǎo)師制，由導(dǎo)師根據(jù)醫(yī)學(xué)生的個(gè)人能力、委培培訓(xùn)單位的用人需求，循序漸進(jìn)地進(jìn)行科研能力培養(yǎng)，因?yàn)橐?guī)培生無(wú)法脫離臨床進(jìn)行基礎(chǔ)研究，故課題設(shè)計(jì)多以臨床罕見(jiàn)病例報(bào)道、既往臨床數(shù)據(jù)的回顧性分析總結(jié)為主[4]。碩士研究生學(xué)歷規(guī)培生已經(jīng)歷過(guò)系統(tǒng)的臨床和科研基礎(chǔ)培訓(xùn)，應(yīng)培養(yǎng)其獨(dú)立診治常見(jiàn)病，熟練掌握臨床操作技能，探討疑難病的能力，鼓勵(lì)其提出科學(xué)、臨床的問(wèn)題，通過(guò)與導(dǎo)師充分辯論確定1～2個(gè)可深入探討的方向和課題，通過(guò)專科培訓(xùn)，真正達(dá)到結(jié)束規(guī)培投入工作后能直接勝任專科主治的臨床工作，能在1～2個(gè)疾病領(lǐng)域形成一定特色方向。博士研究生學(xué)歷規(guī)培生已經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，需要培訓(xùn)他們綜合分析、組織病例討論、發(fā)現(xiàn)并提出解決問(wèn)題的方案，在充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步幫助他們凝練臨床思維能力，注意培養(yǎng)分析問(wèn)題的全面性，同時(shí)結(jié)合規(guī)培生基礎(chǔ)水平，注重指導(dǎo)提高其臨床文章寫(xiě)作能力[5-6]。

2 加強(qiáng)歸屬感

2.1 規(guī)培生導(dǎo)師制 規(guī)培生剛進(jìn)入基地，尤其是非本校畢業(yè)學(xué)生，往往缺乏歸屬感。目前，上海市神經(jīng)內(nèi)科?？婆嘤?xùn)均是醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)充分利用優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，從負(fù)責(zé)病區(qū)工作的研究生導(dǎo)師中選擇年富力強(qiáng)的中青年教授擔(dān)任規(guī)培生導(dǎo)師，除病區(qū)工作外要求規(guī)培生參與導(dǎo)師的專家門(mén)診，因?yàn)閷?dǎo)師本身具有臨床特色，可在提高規(guī)培生常見(jiàn)臨床工作的同時(shí)，潛移默化地進(jìn)行專業(yè)方向引導(dǎo)，并進(jìn)行臨床科研培訓(xùn)，并可將規(guī)培生個(gè)人的發(fā)展融入科室的主要發(fā)展方向，加強(qiáng)歸屬感[7]。

2.2 人文關(guān)懷 在規(guī)培生培訓(xùn)期間要提倡人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，尤其是對(duì)于高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生，在培訓(xùn)期間可能面臨父母年老、生病，個(gè)人結(jié)婚、生育等困難，而規(guī)培生尚處于培養(yǎng)階段，其收入不足以解決一些困難，這時(shí)候可能產(chǎn)生消極、茫然等負(fù)面情緒，培訓(xùn)科室也需要重視人文關(guān)懷，多組織規(guī)培生的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，既有助于緩解規(guī)培生的壓力，又便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患[8]。

2.3 同崗?fù)?、遠(yuǎn)景規(guī)劃 本院年輕住院醫(yī)師、規(guī)培生年齡、學(xué)歷接近，可根據(jù)實(shí)際能力承擔(dān)不同強(qiáng)度的工作任務(wù)及崗位，原則上應(yīng)保持同崗?fù)辏谑褂靡?guī)培生履行臨床一線工作的同時(shí)，也應(yīng)按照本院年輕醫(yī)生的培養(yǎng)要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行遠(yuǎn)景規(guī)劃，包括科室獎(jiǎng)金、科研獎(jiǎng)勵(lì)、科研能力培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)的創(chuàng)造等，規(guī)培生待遇還需提高，進(jìn)而激發(fā)規(guī)培生自我的上進(jìn)心和歸屬感[9]。

3 教學(xué)模式改革

源于規(guī)培生的層次跨度大、個(gè)體素質(zhì)差異、自我規(guī)培目的定位的不同等因素，規(guī)培生的教育顯然不同，沿用傳統(tǒng)教育的簡(jiǎn)單模式，需要多種教學(xué)模式的穿插，強(qiáng)調(diào)大講課、小講座、三級(jí)教學(xué)查房、全科疑難病例討論、全院會(huì)診制等傳統(tǒng)模式為基干，因?yàn)樯窠?jīng)科教學(xué)存在定位難、病重多、老年病患合并基礎(chǔ)疾病多等困難，帶教教師應(yīng)多采用年輕人感興趣、接受度更高的視頻、動(dòng)畫(huà)、微信等新模式[10]。比如，利用動(dòng)畫(huà)顯示運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的整個(gè)傳導(dǎo)通路，再結(jié)合真實(shí)病例講解如何定位，幫助規(guī)培生養(yǎng)成定位診斷的大局觀和整體觀，再分析各種定性診斷的復(fù)合點(diǎn)、排除點(diǎn)。靈活使用微信平臺(tái)進(jìn)行移動(dòng)教學(xué)，拍攝?？撇僮鞫桃曨l幫助規(guī)培生掌握動(dòng)手操作能力等[11]。

目前，美國(guó)、英國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家及中國(guó)香港均已建立了比較成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在各自的醫(yī)療體系的高素質(zhì)青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中起到了顯著的推動(dòng)作用[12]。雖然歐美國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已實(shí)行百年，而我國(guó)處于調(diào)整階段，但類似上海的衛(wèi)生系統(tǒng)正大跨步地探索、追趕歐美國(guó)家步伐，在某些方面提出了一些更符合我國(guó)國(guó)情的改革思路和舉措，期待隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不斷完善、神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師培訓(xùn)制的進(jìn)一步補(bǔ)充，上海能培養(yǎng)出更好、更全面的神經(jīng)?？颇贻p人才。