謝 睿，徐靖宇，朱 蓉，吳峰林，廖秋實，王 紅（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義563003）

【提 要】 近年來，整合概念已經(jīng)對醫(yī)、教、研等多系統(tǒng)、多學科領(lǐng)域產(chǎn)生了深遠影響，整合式教學是以打破傳統(tǒng)的學科式教育為中心，改變學科與學科之間長期分離的現(xiàn)狀，以“器官系統(tǒng)”為整體布局，采取多學科有序地結(jié)合為一個中心的一種新型教學模式。該院2015年針對教改班開設了消化系統(tǒng)整合課程，從教學理念，教學內(nèi)容、教學方法及考核方式等多方面實施改革，力求提高學生學習的興趣及分析解決臨床問題的能力，該文探討及總結(jié)了該院教改班消化系統(tǒng)整合課程教學過程中的經(jīng)驗與存在的問題，旨在為新時代醫(yī)學教育提出更實際而有效的教學改革意見。

醫(yī)學是“以人為本”的特殊型學科，除了系統(tǒng)有序、重點突出的教學宗旨外，學生的臨床應用及自主學習能力培養(yǎng)更為重要。課程教學體系的設定是醫(yī)學院校培養(yǎng)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的醫(yī)學生培養(yǎng)仍采用以學科為中心的教學體系，課程設定也是按照先基礎(chǔ)后臨床的教學模式，導致學生進入臨床實習后會有知識脫節(jié)、重復，學科之間銜接困難等弊端；并且隨著醫(yī)學知識的迅速更新、擴展和交叉，衍生出了眾多的邊緣學科和綜合學科，傳統(tǒng)單一的教學模式嚴重影響了學生臨床思維形成及醫(yī)學知識的更新性和系統(tǒng)化[1]。在這樣的前提下，整合教學模式提出以構(gòu)建有利于學生形成完整知識構(gòu)架的教學環(huán)境為目標，還原醫(yī)學本生的連續(xù)性，系統(tǒng)有序地將基礎(chǔ)與臨床相關(guān)知識進行整合，在幫助學生掌握基礎(chǔ)理論學習方法和臨床技能的同時，也能引導學生從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的心理轉(zhuǎn)變，醫(yī)學教學的整合實踐是未來醫(yī)學院校教學改革的重要方向[2]。

1 課程整合的概念

20世紀50年代美國“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程改革和60年代加拿大以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）教學模式是整合理念的來源[3]。課程整合從狹義上講就是將2種及以上學科融合在一堂課中進行教學，對教師、學生、教學本身都提出了更高的綜合性要求，這種要求并非面向知識，而是強調(diào)把知識作為一種工具、媒介和方法融入教學的各個層面中，培養(yǎng)學生的學習觀念和綜合實踐能力。從廣義上來講，課程整合是指將各學科融入課程整體中去，改變課程內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，變革整個課程體系，創(chuàng)立綜合性課程文化，通過多種學科的知識互動、綜合能力培養(yǎng)，促進師生合作，實現(xiàn)以人為本的新型課程發(fā)展。本校最初開設的整合課程（呼吸、循環(huán)）采取的是從基礎(chǔ)到臨床學科的縱向整合模式，但實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)學生因為基礎(chǔ)醫(yī)學知識學習不系統(tǒng)或者儲備不足，無法形成連貫性的臨床思維。因此，教師選擇在學生掌握了病理學、解剖學、病理生理學等重要基礎(chǔ)學科的前提下，進行消化系統(tǒng)臨床相關(guān)課程的橫向整合，減少教學過程中的重復授課、開設結(jié)構(gòu)合理、邏輯性強的新型課程，以發(fā)揮其取長補短的優(yōu)勢。

2 消化系統(tǒng)整合課程的實施

遵義醫(yī)學院自2013年開設呼吸、循環(huán)及泌尿系統(tǒng)課程以來，2015年正式啟動消化系統(tǒng)整合教學計劃，通過2年的時間在五年制臨床醫(yī)學教改班進行試點教學，設立了專門的教學組及教學秘書，在實施教學改革的過程中，主要進行了以下幾個方面的改革：（1）教材的選擇。以往五年制醫(yī)學生主要選用人民衛(wèi)生出版社的第八版內(nèi)科學、外科學及傳染病學，作者依據(jù)課程內(nèi)容及教務科安排重新選用了人民出版社董衛(wèi)國主編的“消化系統(tǒng)”教材，并根據(jù)新教材制定了配套的教學計劃，教學大綱和教學模板。（2）課程內(nèi)容。作者選擇了與消化系統(tǒng)有關(guān)的消化內(nèi)科學、傳染病學、肝膽外科學、胃腸外科學，影像學及胸外科學等學科進行課程整合，其中理論課程66學時，見習實驗課34學時，授課教師要求副主任醫(yī)師以上并有5年以上教學經(jīng)驗，教學組定期進行集體備課和教學總結(jié)，更新教學大綱和教學內(nèi)容。授課方式打破傳統(tǒng)按照內(nèi)、外、婦、兒科大系統(tǒng)的教學模式，將所有知識按照食管、胃、肝臟、脾臟、腸道不同器官的順序重新組合再系統(tǒng)講解，淡化學科界限，以器官為主線從生理功能逐步過渡到疾病狀態(tài)下的病理生理，相關(guān)疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診治原則等。通過集體備課刪減了傳統(tǒng)授課中不同科目交叉重復的部分，同時穿插講解與消化系統(tǒng)臨床及科研相關(guān)的國內(nèi)外最新進展，使廣大醫(yī)學生在學習基礎(chǔ)醫(yī)學的同時，還能及時與世界前沿醫(yī)學動態(tài)接軌，為本科生進一步研究生深造奠定科研基礎(chǔ)[4-6]。教學方法除了常規(guī)的多媒體教學外，還結(jié)合了PBL及以案例為基礎(chǔ)的教學方式（CBL）教學法，這2種方法的目的都是強調(diào)將學習設置到復雜的情境中或者具體的疾病案例中，使學生投入到真實的任務里，在合作解決實際問題的同時也能學習到病例背后的醫(yī)學知識和診斷思路。但需要注意的是，在整合課程教學中，無論是PBL還是CBL設計都要重視全面性和系統(tǒng)性，不能只針對某一學科的疾病，需要盡量涉及消化系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，或者至少涵蓋某一器官各學科的知識體系，設計既要巧妙還有具有連貫性，這不僅是對學生們學習能力的考察，更是對出題教師知識體系全面程度及概括總結(jié)能力的重要考驗。目前，作者以“消化道出血”和“腹痛”為主線設計了與整合課程相結(jié)合的PBL及CBL教學案例，并在教學實施的過程中不斷總結(jié)修改[7-8]。課后布置2～3次與學科領(lǐng)域相關(guān)的思考題，鍛煉學生查找中英文文獻及歸納總結(jié)的能力，增加學生們學習的自主能動性[9]。（3）臨床實驗教學。作者在臨床實驗教學也進行了大膽的嘗試，不再按照科室見習，而是在每一器官授課結(jié)束后安排4～8個學時在臨床相關(guān)科室進行針對性的見習教學，加強臨床技能的培訓，這樣在幫助理論記憶的同時也能注重培養(yǎng)學生臨床思維和分析解決問題的能力[10-11]。

3 考核方式的創(chuàng)新

在考核方式上根據(jù)系統(tǒng)整合課程的要求，改變了以往單一的理論考核方案，取而代之的是更能反映學生實際水平的形成性評價體系[12]。最終成績由理論考核（80%）、平時成績（10%）和期中成績（10%）組成。其中理論考核各學科的占比按照課時數(shù)比例規(guī)劃，平時成績除了考勤以外還要結(jié)合學生們課后思考題的完成情況來打分，最后期中成績?nèi)Q于每年舉辦的比賽成績，形式可多樣化，如知識搶答競賽或者病例分析競賽等，其目的是全方位、多角度地檢測學生綜合運用理論知識的能力，表現(xiàn)優(yōu)異的學生頒發(fā)證書并給予獎勵，激勵學生的參與積極性。實踐證明，通過上述形成性評價體系，不單單是鞏固了學生對理論知識的理解與記憶，更是強調(diào)了學生團隊協(xié)作精神及靈活處理消化系統(tǒng)實際問題的臨床思維培養(yǎng)，極大地提高了醫(yī)學生的理論與實踐的綜合能力。

4 教學效果的評價及教學成果的產(chǎn)出

通過問卷調(diào)查表及考試成績的綜合分析，作者采取的教學模式得到了學生的認可，他們認為這樣的教學體系能夠更好地培養(yǎng)學生的主觀能動性，加強基礎(chǔ)理論知識和臨床思維的連貫性，通過理論授課、臨床見習，討論提問及答疑將書本上的知識更系統(tǒng)化，形式多樣的考核模式讓整個學習過程更加有趣且受益良多，期末的考核成績70%的學生都在80分以上，每年約20%的教改班畢業(yè)生選擇報考消化專業(yè)的研究生，證明這樣的教學模式不僅達到了教學要求，還充分調(diào)動了學生的學習興趣。每學期期末消化系統(tǒng)教學組都會與教改班學生們進行座談交流，詢問大家對教學改革模式的想法與建議，針對同學們提出的意見和建議，會在下一年的教學計劃中總結(jié)、改進。以此教學模式為依托，教改班教學組成員成功申請了院級集體教改課題，每年發(fā)表1～2篇教學論文，這種以教帶學，以學促教的良性循環(huán)使得消化系統(tǒng)教改班教學模式不斷改進，更加符合新時代的教學要求。

5 存在的問題與展望

雖然整合模式勢在必行，但存在的問題教師不能忽視，部分知識點的整合只是將內(nèi)科學、外科學知識連在一起授課，課程內(nèi)容的深度融合并不夠，臨床見習聯(lián)合帶教過程中由于時間限制只能針對部分疾病進行討論學習，全面性不足。多個科室的臨床教師雖然參與了整合課程的授課，但是教師的教學能力和知識的局限性可能影響整合課程教學的系統(tǒng)性。針對上述問題作者會加強教學組教師的專業(yè)培訓，提高自身的授課技巧和教學能力，尤其是PBL、CBL等教學方法及雙語教學，同時每學期邀請消化系統(tǒng)領(lǐng)域的知名專家到課堂講學，增加學生的知識面和學習興趣。整合即是概念也是過程，并不是一蹴而就，如果只停留在形式上的整合，而不注重內(nèi)涵與知識面的融會貫通就沒有達到整合課程的最終目的。教師需要在不斷實踐與創(chuàng)新的過程中總結(jié)經(jīng)驗，在教學理念、教學條件、組織構(gòu)架、師資等方面做好充分準備，才能達到最終的預期目標。