陳 莉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶408400）

脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（SCA）是遺傳性共濟(jì)失調(diào)的主要類型，是一種起病隱匿、逐步進(jìn)展、高度遺傳異質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要累及人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)。成年起病、呈常染色體顯性遺傳及小腦性共濟(jì)失調(diào)為本病的共同特征?，F(xiàn)報(bào)道本病有30余種亞型，我國(guó)最常見為SCA3型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，40歲，主因“步態(tài)不穩(wěn)、吐字不清3年”于2017年3月16日收入本院神經(jīng)內(nèi)科。主要表現(xiàn)：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)走路搖晃，步態(tài)不穩(wěn)，伴頭暈、視物模糊，行走時(shí)向前沖，向后跌倒1次，伴雙上肢精細(xì)動(dòng)作緩慢，講話緩慢，吐字不清，飲水嗆咳，無頭痛、嘔吐，無肢體抖動(dòng)、身體發(fā)僵。2年前出現(xiàn)睡眠中大喊大叫，肢體舞動(dòng)，噩夢(mèng)，清醒時(shí)無幻覺。半年前出現(xiàn)便秘，伴記憶力明顯減退。病程中無情緒低落、肢體疼痛。既往體健，否認(rèn)腦卒中、創(chuàng)傷史。家族史：患者的外婆、姨姥姥、舅舅、母親、二姨、舅舅的2個(gè)女兒、二姨的2個(gè)兒女均有類似癥狀，患者的兒子智力較同齡人稍差。

查體：右側(cè)臥位血壓 122∕84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 72 次∕分，立位血壓 115∕76 mm Hg，心率79次∕分，內(nèi)科系統(tǒng)查體無陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，計(jì)算力、記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，顱神經(jīng)查體無陽性體征。四肢肌容積正常，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力減低，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)動(dòng)作幅度及速度減慢，閉目難立征陽性。行走時(shí)步基增寬，醉酒樣步態(tài)，后拉試驗(yàn)陰性。雙側(cè)針刺覺及音叉振動(dòng)覺對(duì)稱。四肢腱反射未引出。雙側(cè)Hoffmann征、Rosolimo征、掌頦反射、Babinskin征均陰性。輔助檢查：頭顱CT可見小腦萎縮（圖1）。三大常規(guī)、凝血分析、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、葉酸、維生素B12、鐵蛋白、腫瘤標(biāo)志物、抗O、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率（血沉）、乙肝五項(xiàng)、糖化血紅蛋白、甲功全套、蛋白電泳、免疫全套化驗(yàn)均正常。血清同型半胱氨酸 18.1 μmol∕L。胸部 X 線片、心電圖、腹部彩色多普勒超聲（彩超）、婦科超聲、泌尿系超聲、經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖均正常。黑質(zhì)回聲強(qiáng)度Ⅱ級(jí)。眼科會(huì)診未見KF環(huán)，眼底照相正常。進(jìn)一步完善頭顱磁共振成像（MRI）檢查仍可見小腦萎縮改變（圖2）。頸椎MRI檢查脊髓未見異常信號(hào)改變（圖3）?；颊呔赡昶鸩?，臨床以共濟(jì)失調(diào)癥狀體征為主，影像學(xué)檢查可見小腦萎縮，結(jié)合家系調(diào)查代代均發(fā)病，男女均患病，且發(fā)病年齡逐漸提前，具有遺傳早現(xiàn)表現(xiàn)，故臨床診斷為共濟(jì)失調(diào)綜合征：SCA可能性大?；颊哂捎诮?jīng)濟(jì)原因未進(jìn)一步行基因檢測(cè)，無法明確具體分型。告知患者及家屬病情后放棄治療回家休養(yǎng)，患者出院時(shí)癥狀無明顯緩解。3個(gè)月后隨訪，患者病情無明顯變化，6個(gè)月后隨訪，患者步態(tài)不穩(wěn)加重，需在家人攙扶下緩慢行走，跌倒2次。目前仍在隨訪中。

圖1 SCA先證者頭顱CT檢查示小腦蚓部和雙側(cè)小腦半球明顯萎縮

圖2 SCA先證者頭顱MRI檢查示小腦蚓部和雙側(cè)小腦半球萎縮

圖3 SCA先證者頸椎MRI檢查示頸髓未見異常信號(hào)改變

1.2 家系調(diào)查 該患者家系4代共29人，均無近親結(jié)婚，患病10例（男2例，女8例）。先證者的外婆（Ⅰ2，55歲發(fā)病，已故）、姨姥姥（Ⅰ1，50歲發(fā)病，已故）、舅舅（Ⅱ2，44歲發(fā)病，已故）、母親（Ⅱ5，54歲發(fā)病，已故）、二姨（Ⅱ3，48歲發(fā)病，已故）、舅舅的兩位女兒（Ⅲ1、Ⅲ2，分別于 42、39歲發(fā)病）、二姨的兩位兒女（Ⅲ6、Ⅲ7，分別于39、38歲發(fā)?。┚蓄愃瓢Y狀，患者的兒子智力較同齡人稍差，未發(fā)病。第Ⅰ代平均發(fā)病年齡52.5歲，第Ⅱ代48.67歲，第Ⅲ代39.6歲。第Ⅰ代和第Ⅱ代患者全部去世，第Ⅳ代目前未發(fā)病。SCA患者家系圖譜見圖4。

圖4 SCA患者家系圖譜

2 討 論

SCA是一大類由于遺傳因素造成的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多為常染色體顯性遺傳，占神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的 10%～15%，患病率為（1∕10～4∕10）萬，各種族均可見[1]。共同臨床特征表現(xiàn)為成年起病、呈常染色體顯性遺傳及小腦性共濟(jì)失調(diào)等，具有在連續(xù)數(shù)代中發(fā)病年齡提前和病情加重的特征（遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象）[2]。SCA有明顯的遺傳異質(zhì)性和基因多效性，使患者臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜[3]。目前，發(fā)現(xiàn)SCA1～29等若干亞型均為單基因遺傳病，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)30多種致病基因位點(diǎn)[4]，我國(guó)常見的SCA亞型為SCA3，基因突變位點(diǎn)在14q24.3～q32，以小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體系和椎體外系癥狀、進(jìn)行性眼外肌麻痹、遠(yuǎn)端肌萎縮等為臨床特征[5]。

目前，認(rèn)為SCA的發(fā)病機(jī)制可能與多聚谷氨酰胺擴(kuò)增、非編碼區(qū)擴(kuò)增、常規(guī)突變有關(guān)。由于SCA不同亞型基因突變位點(diǎn)的不同導(dǎo)致該病不同亞型損傷部位和發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也各異，在基因突變和臨床癥狀上既有重疊又有差異，稱之為SCA的多態(tài)性和異質(zhì)性[6]?；驒z測(cè)是確定SCA基因亞型的唯一方法。

SCA以小腦、腦干和脊髓變性萎縮為共同的病理改變。大體臨床表現(xiàn)為：30～40歲隱匿起病，緩慢進(jìn)展；首發(fā)癥狀多以雙下肢共濟(jì)失調(diào)為主，表現(xiàn)為走路搖晃、步基增寬或突然跌倒，伴有雙手笨拙及意向性震顫、辨距不良、構(gòu)音障礙、眼球震顫等。查體可見肌張力障礙、錐體束征和深感覺障礙[7]。該病例家系中無近期結(jié)婚現(xiàn)象，男女均有發(fā)病，發(fā)病年齡38～55歲，以相似癥狀起病，后代較前代發(fā)病年齡逐漸減小，符合遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象。SCA患者的CT或MRI可提示小腦和腦干萎縮。但SCA各亞型臨床表現(xiàn)大多相互重疊，發(fā)病初期影像學(xué)檢查可無異常，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查無法進(jìn)行精確分型?；驒z測(cè)為確診SCA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于基層醫(yī)院大多數(shù)以農(nóng)村患者為主，無條件完善基因檢測(cè)時(shí)仍以臨床診斷為主，需臨床醫(yī)生對(duì)該疾病提高認(rèn)識(shí)。

目前，SCA尚無完全治愈的方法，臨床上以對(duì)癥藥物治療為主，目前研究較為熱門的治療方法為干細(xì)胞移植[8-9]，但臨床效果欠佳，還有待進(jìn)一步研究。SCA和其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病一致，其主要治療目的為減輕患者臨床癥狀、延緩疾病惡化速度、提高患者的生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，對(duì)于以共濟(jì)失調(diào)癥狀為首發(fā)癥狀就診的患者，臨床醫(yī)生必須詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，尤其是對(duì)于存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀合并家族史的患者，應(yīng)考慮到神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病的可能。在排除其他導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)的病因后，進(jìn)行基因檢測(cè)有助于明確診斷[11]。同時(shí)，對(duì)SCA家族史中的健康人及早進(jìn)行基因檢測(cè)，有助于預(yù)防和延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展[12]。SCA患者及家族中健康人在結(jié)婚生育時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)行遺傳咨詢和產(chǎn)前篩查，盡可能地減少患兒出生[13]，是優(yōu)生優(yōu)育、預(yù)防缺陷兒出生的重要手段。