白吉可，吳任鋼（1.石河子大學醫(yī)學院，新疆石河子832000；2.北京大學醫(yī)學人文研究院，北京100191）

團體心理輔導是在團體情境下通過團體內人際交互作用，促使個體在交往中觀察、學習、體驗，認識自我、探索自我、調整改善與他人的關系，學習新的態(tài)度與行為方式，以促進良好的適應與發(fā)展的助人過程[1]。

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，專業(yè)設置中突出了人文課程，而伴隨我國醫(yī)患關系的緊張，溝通類課程又是人文學科中的重中之重。該專業(yè)的學生畢業(yè)后絕大部分會成為全科醫(yī)師，執(zhí)業(yè)醫(yī)院往往是一級醫(yī)院，而在基層醫(yī)院工作溝通能力的重要性絕不亞于其醫(yī)學專業(yè)知識的掌握，甚至更重要。石河子大學醫(yī)學院全科醫(yī)學專業(yè)人際溝通與合作課程由醫(yī)學心理學教研室承擔。該課程相對于醫(yī)學基礎課程、臨床課程而言本就不易受到醫(yī)學生重視，傳統(tǒng)的單純教師課堂PPT、板書式的授課模式難以收到理想的教學效果，往往使得該門課程對今后走入臨床工作很重要的課程淪為學生的雞肋課程。因而積極推進該門課程的教學改革勢在必行。全科醫(yī)生是綜合程度較高的復合型臨床醫(yī)學人才，其服務對象涵蓋不同性別與年齡的人及其涉及的生理、心理、社會等各層面的健康問題，因而從醫(yī)學生開始著力培育心理健康素養(yǎng)具有很重要的現實意義。而自身心智的成熟，擁有健康的心理又是良好溝通的前提，對醫(yī)學生的心理健康教育也是醫(yī)學心理學教師責無旁貸的責任。將團體治療這種心理治療方法作為一種教學手段，既以實踐演練的靈活方式提高了教學質量，又提升了醫(yī)學生包括教師的心理健康的海拔，同時讓學生以自己為工具實操了這種心理治療方法，可謂一箭三雕。根據中國知網、萬方、維普、SinoMed等數據庫的檢索，國內尚罕見相關報道。本文嘗試將團體心理輔導這種在心理咨詢中非常有張力的治療方法[2]應用于全科醫(yī)學專業(yè)人文課程人際溝通與合作的教學中，觀察其與醫(yī)學生心理健康教育結合的實踐模式效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機整群抽樣的方法，選取石河子大學醫(yī)學院全科醫(yī)學專業(yè)大三2個平行班61名大學生，按學號單雙號隨機分為試驗組（31名）和對照組（30名），年齡 20～21歲，平均（21.2+0.4）歲。共發(fā)放問卷61份，有效回收問卷61份，有效回收率為100%。所有成員均為自愿參加，簽署知情同意書。排除精神障礙、軀體障礙。試驗組承諾遵守團體設置。

1.2 方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 癥狀自評量表（SCL-90量表） SCL-90量表是一種應用非常廣泛的心理健康監(jiān)測工具，包括90個檢查項目，分為9個因子，總分越高者心理健康水平越低[3]。

1.2.1.2 自尊量表（SES量表） SES量表是一種用于評價自身價值與自我接納的工具，共有10個組成項目，評分分4級，很不符合為1級，不符合為2級，符合為3級，非常符合為4級，得分越高者自尊水平越高[4]。

1.2.1.3 情感量表（AS量表） AS量表包括正性情感、負性情感、情感平衡，用于測查一般人群的心理滿意程度。其10個項目是一系列描述“過去幾周”感受的是非題[3]。

1.2.1.4 團體心理輔導干預效果問卷 根據黃月霞[4]的團體輔導研究調查表，自編設計，以反饋團體參與者的主觀體驗及對團體干預的效果評價。采用5級評分，評分越高，評價越正性。

1.2.2 團體實施程序

1.2.2.1 團體性質 結構式的、封閉式的同質性成長團體。

1.2.2.2 活動時間 每次團體時間為45 min，每周1次，總共8個模塊，16次。

1.2.2.3 理論支持 理論支持包括精神分析療法，認知行為療法，理性情緒療法，個人中心法，溝通分析療法，自尊兩因素理論，華人多元自尊理論。

1.2.2.4 團體帶領者 受過團體心理咨詢正規(guī)訓練并取得資質的心理教師。

1.2.2.5 團體類型 成長團體、同質性團體。

1.2.2.6 團體內容 團體活動共8次，每次2個學時共90 min。分為初始階段（第1次）、過渡階段（第2次）、工作階段（第 3～7次）、結束階段（第 8次）。（1）第 1次團體目標為團體相識，建立初步的信任關系。內容包括開場白，自我介紹的熱身活動，心理游戲“布幕猜人”“天使行動”，訂立契約。（2）第2次團體目標為自我探索，提升自尊能力。內容包括熱身活動“大風吹”，識別情境，心理游戲“天生我才”，心理教育小講座，討論，總結。（3）第3次團體目標為接納外表，關注體能健康自尊。內容包括熱身活動“糖果游戲”、自畫像、體能健康理論介紹小講座，NLP情緒遙控器操練，總結分享。（4）第4次團體目標為增強人際自尊，內容包括熱身活動“心有千千結”拒絕情境練習，小講座“人際關系與自尊心教育”，撕紙練習，總結及作業(yè)布置。（5）第5次團體目標為增加家族取向自尊。內容包括熱身活動“松鼠與大樹”，NLP情景練習“家庭水族箱”，小講座“家庭與自尊心理教育”，空椅子技術“給……的一封信”，總結。（6）第6次團體目標為學習自我接納。內容包括熱身活動漸進式放松想象，“自我拼圖”活動，小講座“自我接納心理教育”，自我接納情緒按鈕練習，總結并布置作業(yè)。（7）第7次團體目標為增強自我效能感。內容包括熱身活動“回顧家庭作業(yè)”，問題解決技術活動，問題解決技術練習，總結。（8）第8次團體目標為分離與道別。內容包括熱身活動“成長與變化”，心理游戲“戴高帽”，揭曉“天使”活動，拍照告別儀式。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組SCL-90評分比較 試驗組授課后的軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性的SCL-90評分均低于授課前，且軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)的SCL-90評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SCL-90評分比較（±s，分，n=61）

表1 兩組SCL-90評分比較（±s，分，n=61）

注：與本組授課前比較，aP＜0.05；與對照組授課后比較，bP＜0.01

測量因子軀體化強迫癥狀人際關系敏感抑郁焦慮敵對恐懼偏執(zhí)精神病性授課后1.83±0.35 1.83±0.55 2.06±0.76 1.89±0.25 1.89±0.28 1.83±0.49 1.90±0.36 1.80±0.45 1.25±0.24試驗組授課前2.91±2.32 2.08±0.82 2.45±0.73 1.98±0.57 1.98±0.38 1.88±0.39 1.97±0.34 1.77±0.58 1.23±0.23授課后1.71±1.70ab 1.73±1.29 1.65±0.23ab 1.34±0.30ab 1.35±0.25ab 1.12±0.38ab 1.45±0.25ab 1.35±0.37ab 1.09±0.27a對照組授課前1.87±0.35 1.89±0.45 2.12±0.56 1.93±0.45 1.90±0.47 1.87±0.23 1.95±0.23 1.74±0.19 1.27±0.40

2.2 兩組心理量差值比較 試驗組自尊和心理滿意度差值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理量差值比較（±s，n=61）

表2 兩組心理量差值比較（±s，n=61）

注：-表示無此項

組別試驗組對照組31 30 n t P心理滿意度6.12±5.03 1.23±1.21 3.98＜0.01- -自尊-2.46±2.32-0.62±0.57-2.56＜0.05

2.3 試驗組對團體輔導活動的評價 試驗組成員對團體活動的主觀評價認可度較高，除“喜歡自己的表現”這一維度外，其他5個維度的認可百分比皆在70%以上，總體評價認可度接近60%以上。見表3。

表3 試驗組對團體輔導活動的評價[n（%），n=61]

圖1 人際溝通與合作教學與醫(yī)學生心理健康教育結合干預模型

3 討 論

3.1 團體心理輔導在時間向度上的發(fā)展歷程 該發(fā)展歷程指的本研究中觀察到的按時間維度推進，團體成員心理的發(fā)展變化過程。事實上在團體實施的過程中，各個階段之間并沒有清晰嚴格的分界，會有交叉相連。為敘述方便，命名為以下4期：

3.1.1 初始期 團體帶領者作為團體的動力引擎[5]，對團體的走向、定位在該期便定下了基調。在團體帶領者交代團體設置與示范自我暴露的前提下，團體成員彼此認識，開始逐步試探、摸索，逐步建立對團體的信任感。

3.1.2 轉換期 團體成員開始出現焦慮、阻抗、防御，隨著自我覺察的深入大部分成員出現趨避沖突，既渴望暢快淋漓地做本我的表達，又有對邊界不夠安全的恐懼，很多人游移在這種矛盾之中。不少人開始將以往生活中與權威的處理模式遷移至團體中，開始質疑、挑戰(zhàn)權威。此階段對于團體帶領者頗為考驗。對于成熟有經驗的團體帶領者可以很好地耐受挑戰(zhàn)，同時示范處理沖突的情境，鼓勵幫助團體成員了解其防御機制。

3.1.3 深水期 該期團體成員間逐漸形成高凝聚力，成員間彼此高度信任。團體進入高動力期，即深入期。成員間開始表達沖突，但團體成為一個安全的容器，能夠容納成員間的高張力的情緒、情感，成員間彼此抱持。團體進入實質的工作期，很多成員間的深層次問題在該期得到治愈，成員深深地感覺到被滋養(yǎng)和得到成長。團體帶領者鼓勵成員把團體中的領悟所得化為行動，遷移回生活并嘗試新的矯正的行為模式。

3.1.4 結束期 團體接近尾聲，團體成員開始處理分離的主題并開始對團體走過的歷程做回顧和統(tǒng)合。同時表達對未完成的主題的遺憾和應對模式。帶領者協助成員開始將所學加以內化、吸收，納入自己認知體系的一部分。

3.2 團體心理輔導 在全科醫(yī)學人文課程人際溝通與合作教學與醫(yī)學生心理健康教育相結合實踐模式中的干預模型。

基于上述本研究的實驗結果和內容探討提出模型，見圖1。

3.2.1 團體心理輔導提高全科醫(yī)學生心理健康水平的機制

3.2.1.1 團體通過情感支持的容器提升了團體成員的心理滿意度 （1）情緒宣泄。團體是提供情感支持的良好容器。團體創(chuàng)造了一個被保護的環(huán)境，營造了一個相對私密的被包容、理解的道場，這使得團體成員可以在團體中得到安全的情緒宣泄。很多成員將近期壓力甚至早年創(chuàng)傷累積壓抑在內心的負性情緒徹底得到了宣泄，一些壓抑在潛意識的心理沖突所導致的各種神經癥的表現開始消退。團體提供了重塑合理認知、建立新的自我認同模式，糾正以往不合理認知導致的自卑、抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒的可能性。（2）共性鏈接。不少醫(yī)學生遇到的心理不適其實有很多是普遍性的問題，例如，戀愛中兩性的相處問題、與父母的溝通不暢問題、宿舍的人際關系沖突問題。但平時對這些問題醫(yī)學生常常羞于啟齒或者錯誤地內歸因而導致自責、自罪而引發(fā)情緒問題。而在團體中有機會從其他成員身上發(fā)現類似的體驗、經歷、遭遇，不但有釋然感，而且容易讓癥狀去特殊化。在這個過程中通過問題這個觸角和其他人建立了情感鏈接。而與他人建立情感鏈接可以極大地提高心理滿意度。（3）被接納感。正如其他群居動物一樣，人的社會性會產生強烈的渴望被周圍人接納的驅動力[6]，但醫(yī)學生實際生活中往往不可避免會遇到拒絕和排斥，因而孤獨、寂寞、壓抑甚至軀體化。而在團體中強調團體成員間的彼此“抱持”，即“不論你是誰，不論你做了什么，我們都接納你”，這使得參與者得以修通早年也許不那么被接納支持的成長創(chuàng)傷。從而更加敢于呈現真實的自己。

3.2.1.2 團體成員通過在團體中體驗到的積極正性體驗提高了自尊水平 （1）朋友、長輩與權威關系的團體觀察。一切心理問題歸根結底是關系的問題。很多醫(yī)學生不知道何以應付復雜的人際關系，例如，短兵相接的宿舍環(huán)境中彰顯出來的人性的多維度，不知如何處理與教師、父母、社團領導等人際序列有差位的人際關系。團體中成員可以凝縮、高效地觀察各種微妙的人際反應，在與帶領者的互動中洞察自己與權威的互動模式并覺察出問題所在。團體中成功地與朋輩和帶領者建立良好關系的愉悅感和成就感可以有助成員提升自尊。（2）歸屬與認同感。團體輔導發(fā)展到深水期時，團體凝聚力已經牢固地建立了。激發(fā)了團體成員產生了強烈地歸屬感和團體認同感，容易激發(fā)出“我為人人，人人為我”的高自我效能感，同時這種歸屬感對于建構在集體主義文化中的中國人具有積極的情緒安撫意義。（3）互惠互利中激發(fā)高自尊。團體咨詢中團體帶領者有意識地鼓勵成員之間互相幫助，一個人的問題，大家都獻言獻策，一個人的問題被放到集體中后，當事人往往感覺自己的問題被稀釋了，其傷害能級降低，其他成員在助人的過程中也發(fā)現自己的存在有價值，自己對別人很重要，助人的過程中體會了愉悅感、滿足感。體會到了彼此關心、彼此愛護建立起來的親密感，這種親密感增強了成員向外拓展人際關系的動力與信心，自尊水平在無形中得到了提高。

3.2.2 團體心理輔導提高全科醫(yī)學專業(yè)人際溝通與合作課程教學質量機制 建立分級診療制度，實行以全科醫(yī)生為重點的家庭醫(yī)生簽約服務，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展方向[7]。優(yōu)秀的全科醫(yī)生是發(fā)展好基層醫(yī)療的根本[8]。作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)生這個職業(yè)出現精神心理問題與罹患身心衰竭綜合征的可能性都較高。研究發(fā)現，缺乏自我管理能力和交流溝通能力培訓的醫(yī)生更容易感到職業(yè)衰竭[9]。這些醫(yī)生更容易體會到低水平的個人成就感和高水平的去人格化（表現為無感覺，機械性地對待患者）。這些醫(yī)生更容易喪失對工作的興趣，對工作的滿意度也隨之降低[10]。因而有必要在醫(yī)學院校通過行之有效的方式培養(yǎng)醫(yī)學生高效溝通的技能。這就造就了這門課實踐性很強的特點。溝通概念掌握再多，沒有親身實踐過，溝通能力提高都是空談。而團體心理輔導可以看作是在安全的實驗環(huán)境下的人際溝通與合作的實操性真實演練。團體就像是一個社會生活的濃縮微型的實驗室，成員在里面可以自由地進行觀察、實驗、分析、覺察、再實踐，而且可以通過反復試驗，不斷搗碎舊有問題的模式，發(fā)展適應新的行為模式。

團體心理輔導這種新穎的教學模式，一改以往理論授課枯燥、呆板、接受度低，教師臺上唱獨角戲，臺下學生無興趣、不配合的尷尬教學現狀，學生轉化為教學的主體，真正投入教學。模擬團體咨詢的模式為成員提供了一個可以模仿的多元的社會互動角色可能。通過團體人際關系的訓練，團體成員在人際關系敏感度和對周圍事物的接受程度在團體訓練中得以改變[11]。成員在團體中可以尋找包括團體帶領者在內的仿效對象模仿學習。透過團體經驗掌握社會交往技巧。嘗試了解別人的動機，了解如何使人喜歡接近，如何拒絕他人不合理要求等生活常見社交技巧及基本的社交禮儀等。

總之，團體心理輔導在時間向度上的歷程可分為初始期、轉換期、深水期、結束期。在全科醫(yī)學專業(yè)人文課程人際溝通與合作的教學中融入團體心理輔導這樣一種全新的充滿活力與溫情的教學模式不但可以提高教學效果、提升醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，而且可以提升醫(yī)學生的自尊和心理滿意度，從而促進其心理健康水平。至于自尊和心理滿意度是否作為中介變量提高醫(yī)學生的心理健康水平，尚需進一步的實驗設計予以證實。