曲 騫，吳 煜

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

我國原發(fā)性肝癌的發(fā)病率居于第4位(466.1/10萬人年)，而病死率僅次于肺癌、胃癌之后，居第3位(422.1/10萬人年)［1］。中醫(yī)藥在防治肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、提高局部治療效果、減輕化療不良反應(yīng)等方面具有明顯優(yōu)勢，可改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量、延長生存期。吳煜教授為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，致力于中醫(yī)藥治療惡性腫瘤系統(tǒng)評價及臨床研究。吳教授從醫(yī)30余載，對消化道、肺癌、乳腺、婦科等多種惡性腫瘤的中醫(yī)藥治療有獨到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將吳教授治療肝癌的經(jīng)驗整理如下：

1 從疏肝健脾談肝癌的病因病機(jī)

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)屬中醫(yī)學(xué)“肝積”“癥瘕”“積聚”“臌脹”“脅痛”“黃疸”等范疇，對其相關(guān)病因病機(jī)的認(rèn)識散見于眾多典籍中?！端貑栠z篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛?！敝赋稣龤獠蛔闶羌膊“l(fā)生的關(guān)鍵，肝癌患者也多由于正氣虧損，不能有效抵御毒邪而致腫瘤形成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則具體指出積聚形成的緣由有寒邪外中、飲食所傷、情志抑郁等?！昂啊痹谶@里可以看做是外來邪氣，類似于現(xiàn)代的“感染”等病因［2］?！端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，血絡(luò)之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！薄端貑枴じ怪姓撈吩唬骸胺嚎梢蚨弥?？歧伯曰：裹大膿血，居于腸胃之外，不可治，治之每切，按之致死?！敝赋龇e聚與伏梁的生成與瘀血內(nèi)結(jié)相關(guān)。《諸病源候論》指出：“癥者，由寒溫失節(jié)，致臟腑之氣弱，而飲食不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長塊段，盤牢不移動者，是也，言其形狀可征驗也。若積引歲月，人即柴瘦，腹轉(zhuǎn)大，遂致死。”認(rèn)為飲食不節(jié)或不潔、情志失暢、外感淫邪，均能使人體正氣虧損，陰陽失調(diào)，氣血運行失司，日久形成癥積。最終氣滯、血瘀、痰濕、濕熱、熱毒、蟲積等多因素膠合，內(nèi)生癌毒襲人，凝滯氣血津液，惡肉生成于肝［3］。

吳教授總結(jié)多年治療經(jīng)驗認(rèn)為肝郁氣滯，脾虛痰凝是形成肝癌的重要病機(jī)。肝主疏泄，肝氣的生理特點是主升、主動，肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精氣血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝。”可見，元氣的升發(fā)也必須依賴于肝氣的升發(fā)［4］。肝調(diào)暢氣機(jī)功能正常，才可使各臟腑氣化功能正常，維持津液代謝的協(xié)調(diào)有序運行，氣行則水行。若諸臟失于肝氣之疏利，則水液易于停聚而滋生內(nèi)濕、痰飲，積聚日久相互作用則生肝癌?！夺t(yī)旨緒余·上卷》指出：“木性上升，拂逆不遂則郁”，指出肝為春升少陽之氣，易于郁遏，疏泄不及易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)［5］。肝氣疏泄功能不及時，則肝氣不舒，疏泄失職，氣機(jī)不得暢達(dá)，形成肝郁氣滯的病理變化。

肝癌病位在肝，但與脾密切相關(guān)，《金匱要略》中開篇提到：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！睆?qiáng)調(diào)在治肝的同時，要注重調(diào)補(bǔ)脾氣。肝主疏泄，脾主運化，肝的疏泄功能有賴于脾化生氣血精微的滋養(yǎng)，脾運化功能的正常運行也有賴于肝的正常疏泄；一旦肝郁氣滯，疏泄失常，影響脾的運化和輸布功能，則會水濕內(nèi)停，聚而生痰；然脾虛失運，氣血化生乏源，則肝失濡養(yǎng)，疏泄不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀。土壅木郁還會形成情志抑郁，胸悶太息，納呆腹脹，腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)的證候。

吳教授認(rèn)為肝癌的相關(guān)病理產(chǎn)物也與肝郁脾虛的病機(jī)相關(guān)，血的運行雖有心所主，但與肝脾密切相關(guān)，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量；脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液。脾氣健運，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，使肝有所藏，肝血充足，藏瀉有度，血量得以正常調(diào)節(jié)，氣血才能運行無阻。當(dāng)肝脾不調(diào)，氣血澀滯，壅塞不通時，易形成腹內(nèi)瘀血結(jié)快，導(dǎo)致肝臟積聚。積久則脾氣虛弱，氣血生化乏源而血虛，患者體質(zhì)羸弱，肝脾兩傷，藏統(tǒng)失司，或瘀久化熱灼傷血絡(luò)，導(dǎo)致出血；肝膽?zhàn)鲎杌療?，肝脾失調(diào)，膽汁泛溢，則出現(xiàn)黃疸；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積而為痰為飲，脾失健運，水濕內(nèi)生，凝聚成痰，則肝癌患者水濕泛濫，出現(xiàn)腹?jié)M肢腫等癥。

2 辨證思路

由上述肝癌的病因病機(jī)可見，肝癌屬本虛標(biāo)實之證，發(fā)病之初多為肝郁脾虛而致氣滯血瘀，臨床多見情志抑郁、氣滯脹痛、隱痛、食欲不振等癥狀［6］；若邪毒久耗，則氣郁化火，濕熱內(nèi)生，瘀毒互結(jié)而致肝腎虧損，臨床多見消瘦、積塊、黃疸、臌脹、刺痛等癥狀；晚期因邪毒耗氣傷陰，則正氣虧損，可致肝腎陰虛之證；氣虛不攝，血動竅閉，臨床可見消化道出血、肝昏迷等危重癥。因此吳教授認(rèn)為肝郁脾虛為肝癌辨證的綱要，而痰、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物貫穿于肝癌疾病過程的始終［7］。此外吳教授在腫瘤治療中講求“和”的思想［8］，將調(diào)和肝脾、滋補(bǔ)肝腎貫穿于肝癌的治療過程中，認(rèn)為手術(shù)、介入等局部治療、化療以及相關(guān)分子靶向治療為“峻猛之劑”，為祛邪之法，易打破臟腑氣血及陰陽的平衡［9］。隋代巢元方在《諸病源候論·卷十九·積聚候》中云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也。在臨床治療過程中，患者接受西醫(yī)治療，在驅(qū)邪的同時往往對自身元氣損傷較大，耗氣傷血，出現(xiàn)少氣、語聲低微、易汗出等氣血兩虧證，化療及分子靶向治療后患者還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、自汗、腰腿酸痛、四肢麻木等脾胃不和、肝腎不足、筋脈失養(yǎng)等證。

3 疏肝健脾法的組方用藥及調(diào)護(hù)

從上述對肝癌的病因病機(jī)的分析不難看出，肝郁與脾虛這兩大病理基礎(chǔ)始終存在,因此在治療過程中,要注重疏肝與健脾。東漢張仲景在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中指出：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！边@里的四逆散為疏肝健脾、調(diào)和肝脾的代表方劑，其由柴胡、芍藥、枳實、甘草組成。在以四逆散為基礎(chǔ)疏肝實脾、培本扶正的同時根據(jù)肝癌治療特點臨證加減，注重補(bǔ)虛與攻邪。

肝癌特別是合并慢性乙型肝炎的患者病程日久，多為邪毒積聚日久，往往正氣虧虛，耗氣傷血，不耐攻伐，此時需培補(bǔ)元氣，予黃芪、太子參、黨參等健脾益氣之品。現(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保肝降酶的作用［10］，此外黃芪多糖對肝癌BEL-7404細(xì)胞也有殺傷作用，其具有誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡的作用［11］；黨參有反突變作用，還可減輕化療的副反應(yīng)、調(diào)節(jié)造血功能［12］。肝為剛臟,藏血,主疏泄,體陰而用陽，因此，單純健脾益氣往往不足，需在用藥過程中更加注重疏肝養(yǎng)血柔肝，可予白芍、防風(fēng)柔肝活血，雞血藤、當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血，雙管齊下方能達(dá)到扶正效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［13］顯示，絕大部分肝癌患者的血液系統(tǒng)存在高凝狀態(tài)，血液黏稠度及血小板黏附力均較正常健康人要高，而運用活血化瘀的中藥或中成藥后，可以明顯改善這種高凝狀態(tài)，有利于患者的康復(fù)。

腫瘤形成的根本原因雖然在于正氣不固,但腫塊形成必有毒邪蘊(yùn)結(jié),在治療過程中,僅用扶正、理氣活血類藥物實難奏效,非攻不可中?。?4］,臨床常用鱉甲、土鱉蟲、牡蠣等藥軟堅散結(jié)；三棱、莪術(shù)等藥活血消積。肝癌患者肝郁氣滯,郁而化火,木旺乘土,橫犯脾胃,必致脾虛，脾虛則易聚濕生痰，痰具有流竄的特性，可以承載瘀血、癌毒等致病因子隨氣升降，暢達(dá)人體臟腑經(jīng)絡(luò)各處，是腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵機(jī)制［15］。在辨證的基礎(chǔ)上重視健脾化痰行氣用藥，予二陳湯，痰濕較重者換用蒼術(shù)、薏苡仁，佛手、法半夏、浙貝母、膽南星、石見穿、貓爪草等隨證選用。腫瘤非一般的毒邪，吳教授強(qiáng)調(diào)在臨床診治中，應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)狀況，合理運用清解癌毒的方法，并關(guān)注患者自身病情的變化，不可一味追求驅(qū)邪而忘扶正。常用藥物有半枝蓮、半邊蓮、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、馬鞭草等。

多次接受介入栓塞化療術(shù)及射頻消融等局部治療的患者，常會出現(xiàn)術(shù)后低熱、疼痛等癥狀，所謂“痞堅之下必有伏陽”應(yīng)適量予以清熱解毒、滋陰涼血之品，如蒲公英、玄參、北沙參、麥冬、熟地黃、桃仁、赤芍等。給予接受化學(xué)療法的患者黃芪、白術(shù)、北沙參、茯苓、陳皮、木香、清半夏等調(diào)和脾胃、降逆止嘔之藥，對于晚期肝腎陰虛患者予給桑寄生、鹽杜仲、枸杞子、煅龍骨、煅牡蠣、二至丸、交泰丸等滋補(bǔ)肝腎、潛陽安神、交通心腎，滋補(bǔ)腎陰時不忘陽中求陰，予巴戟天、淫羊藿等溫腎陽之品。

4 典型病案

孫某，女，50歲，初診時間2016年1月21日。患者2015年11月出現(xiàn)惡心，就診于陜西當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2016年1月14日因出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，緊急就診于北醫(yī)三院，2016年1月15日腹部增強(qiáng)CT提示：肝門區(qū)見團(tuán)塊樣軟組織腫物，約6.2 cm×5.2 cm，侵及肝臟尾狀葉為主，侵及肝動脈、門靜脈主干及左右支、下腔靜脈，肝門區(qū)、膽囊窩區(qū)見團(tuán)狀側(cè)枝血管影，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，膽囊明顯增大，腹膜后見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。左腎上腺見結(jié)節(jié)影，約1.9cm×1.5cm。診斷：肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌，侵及肝動脈門靜脈，下腔靜脈、門靜脈海綿樣變性，肝門區(qū)腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，左腎上腺轉(zhuǎn)移？網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移可能性大,腹膜轉(zhuǎn)移？2016年1月19日患者于北醫(yī)三院行膽管支架置入術(shù)。2016年1月20日血液生化檢查示：甲胎蛋白(AFP)＞2000μg/L,腫瘤標(biāo)志物(CA199)：8 058 μg/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：101 IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：126 IU/L,總膽紅素(TBIL)：288 μoml/L,直接膽紅素(DBIL)：218 μmol/L?，F(xiàn)癥見：腹痛，身黃，目黃，低熱，乏力，腰酸，納差，胃脘脹滿。西醫(yī)診斷：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌Ⅳ期 。中醫(yī)診斷：肝癌。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，濕熱瘀阻。治法：疏肝健脾，清熱利濕退黃。處方：柴胡 10 g，枳殼 10 g，赤芍 15 g，生甘草 6 g，杜仲15 g，威靈仙 10 g，茯神 30 g，浙貝母 10 g，黃精15 g，石斛 30 g，熊膽粉 1支，姜黃 10 g，金錢草15 g，青蒿15 g，桑寄生10 g，熟大黃6 g。共7劑，1劑/d，水煎溫服。

二診：2016年1月27日?；颊唿S疸減退大半，腹痛，乏力，腰酸，納差，胃脘脹滿均較前癥好轉(zhuǎn)，仍低熱，黃疸，大便黏滯不爽，體力較前明顯好轉(zhuǎn)，可在家人陪同下前來就診。舌淡苔黃厚膩，脈沉細(xì)。效不更方，處方如下：柴胡10 g，枳殼10g，赤芍 15 g，生甘草 6 g，杜仲 15 g，威靈仙 10 g，茯神 30 g，浙貝母 10 g，生白術(shù) 15 g，石斛 30 g，熊膽粉1支，姜黃10 g，金錢草15 g，青蒿15 g，半邊蓮30 g，熟大黃10 g。共7劑，1劑/d，水煎溫服。

三診：2016年2月3日。患者腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，身黃，目黃，乏力，腰酸，納差，胃脘脹滿前癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌淡苔黃厚膩，脈沉細(xì)。繼守二診方加干姜6 g服用，共14劑，1劑/d，水煎溫服。

四診：2016年3月23日?；颊唿S疸基本消退，體力納食較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。2016年3月22日血液生化檢查示：ALT：95U/L，AST：89U/L，TBIL：33.7 μmol/L，DBIL：17.4 μmol/L。處方如下：柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，生甘草6g，杜仲 30 g，威靈仙 10 g，茯神 30 g，土貝母 10 g，生白術(shù)15 g，制附子6 g，姜黃10 g，千年健15 g，金錢草15 g，旱蓮草 15 g，半邊蓮30 g，熟大黃10 g，熊膽粉1支。共14劑，1劑/d，水煎溫服。

多數(shù)患者前來就診時已為肝癌晚期，與本案相似，經(jīng)中醫(yī)調(diào)護(hù)、治療后自身癥狀及生活質(zhì)量都會有不同程度的改善，病情可維持穩(wěn)定狀態(tài)，說明在肝癌的治療過程中，疏肝健脾，調(diào)和陰陽，培本扶正抓住肝癌治療的根本病機(jī)，充分調(diào)動機(jī)體自身抗癌的積極因素，緊緊把握治療的主動權(quán)，不失時機(jī)地運用祛邪法則，把癌腫消滅或控制在最早階段，達(dá)到祛邪而不傷正，扶正而不留邪，邪去正安的目的［16］。把握好扶正與驅(qū)邪的尺度，使全身氣機(jī)達(dá)到升降出入動態(tài)平衡［17］，治療肝癌會事半功倍。