葉 紅， 李世光， 辛 玲， 安成玲， 程琳慧

經(jīng)橈動脈行經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療以血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、術(shù)后無需臥床等優(yōu)點(diǎn)已成為心血管病介入治療的首選方式［1］。但因部分患者的橈動脈較細(xì)，在復(fù)雜冠脈病變，如左主干、復(fù)雜慢性完全閉塞（CTO）病變、需用特殊器械如較大旋磨頭等情況需要6 F及以上鞘管時，其常難以勝任而被迫改為股動脈途徑。日本ASAHI公司生產(chǎn)的無鞘指引導(dǎo)管由于不使用動脈鞘管，且具有導(dǎo)管外徑小、內(nèi)腔大的特點(diǎn)，使經(jīng)橈動脈行復(fù)雜病變的PCI成為可能［2］。滁州市第一人民醫(yī)院自2013年12月至今對入住的存在復(fù)雜病變的患者采用了無鞘技術(shù)行PCI術(shù)，針對該術(shù)式中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，擬定了循證護(hù)理方案，收效良好，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2014年12月至2016年8月入住的30例冠心病患者，其中男17例，女13例，年齡55～72歲，其中穩(wěn)定型心絞痛11例，不穩(wěn)定型心絞痛14例，非ST段抬高心肌梗死5例；合并陳舊性心肌梗死 6例，高血壓 18例，糖尿病 19例，血脂代謝異常13例，吸煙15例，所有患者均采用無鞘技術(shù)經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)。

1.2 方法和結(jié)果

1.2.1 手術(shù)方法 入選橈動脈搏動良好且橈動脈評估陽性患者。予橈動脈穿刺術(shù)前常規(guī)消毒、利多卡因局部麻醉后，經(jīng)橈動脈置入合適的動脈鞘和多功能造影管，常規(guī)給硝酸甘油 200 μg，肝素 2 000～3 000 U，完成冠脈造影（CAG）后，通過引導(dǎo)鞘送入一根直徑0.035英寸的150 cm J型交換導(dǎo)絲，撤出動脈鞘，再用浸潤0.9%Nacl溶液的紗布擦拭無鞘指引導(dǎo)管，充分濕潤其表面，將無鞘指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲連同固定好的擴(kuò)張鞘一并送入橈動脈至升主動脈后，逐步撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張鞘；然后調(diào)整指引導(dǎo)管至冠脈開口，注入肝素70～100 U/kg行PCI術(shù)，術(shù)畢，將導(dǎo)管連同導(dǎo)絲一并從橈動脈撤出；再以4B無菌橡皮外裹無菌紗布加壓包扎橈動脈穿刺點(diǎn)切口［3］，觀察少許，無滲血，送病房。

1.2.2 結(jié)果 30例患者均行PCI術(shù)，手術(shù)成功28例，失敗2例，均為 CTO病變，失敗原因均為導(dǎo)絲無法通過病變段血管進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，穿刺成功率100%，手術(shù)成功率 93.3%。手術(shù)成功案例中1例發(fā)生橈動脈閉塞，1例發(fā)生前臂血腫。

2 循證護(hù)理的概念及循證護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理方案的制定與實(shí)施

2.1 循證護(hù)理的概念

循證護(hù)理（evidence-based nursing）定義為護(hù)理人員在計劃護(hù)理活動的過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)過程。

2.2 循證護(hù)理小組的成立與實(shí)施

成立專門的循證護(hù)理小組，負(fù)責(zé)無鞘指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈冠脈PCI患者的圍術(shù)期護(hù)理，小組成員共7名，1名DSA護(hù)士，組長1名，由高年資的主管護(hù)師擔(dān)任，其余為具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成，均具有大專以上學(xué)歷。擔(dān)任患者住院期間的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理及出院后的延續(xù)護(hù)理。小組成員先查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，檢索證據(jù)，再對無鞘指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈冠脈介入術(shù)圍術(shù)期可能存在的問題進(jìn)行科學(xué)化、系統(tǒng)化的分析，并對文獻(xiàn)的可信度作出評判性評價，最后篩選出最新、最佳的可信級別高的循證依據(jù)作為循癥證據(jù)，整理備用。

3 無鞘指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈冠脈介入治療中的圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 付成華等［4］報道，冠脈介入術(shù)前患者最擔(dān)心的問題是介入治療的危險性，介入治療雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但亦存在一定的風(fēng)險和術(shù)后再狹窄問題［5］，再加上因患者對疾病知識的不甚了解，常因此而產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等應(yīng)激反應(yīng)［6］。2014年閆靜［7］的研究指出，術(shù)前給予患者充分的心理護(hù)理的同時對其進(jìn)行相關(guān)疾病知識宣教使其在有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受治療，利于發(fā)揮患者的主觀配合能力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)的順利進(jìn)行、術(shù)后良好恢復(fù)提供保障。故術(shù)前責(zé)任護(hù)士需熱情接待患者，與患者及其家屬充分溝通，全面了解患者文化程度、工作、家庭、經(jīng)濟(jì)、心理狀況，讓他們從心理上、經(jīng)濟(jì)上、親情上予以支持。用通俗易懂的語言向患者和家屬介紹其所患疾病的概況與治療方法，介紹介入治療的相關(guān)知識以及治療的目的、優(yōu)點(diǎn)、安全性、可行性、必要性、治療效果及既往手術(shù)的成功率、術(shù)中配合與預(yù)后等。告知患者，其異常擔(dān)心、焦慮的心臟介入術(shù)實(shí)際上是一種只需在局麻下即可完成的微創(chuàng)手術(shù)，該技術(shù)經(jīng)過許多年的不斷完善，早已非常成熟，無需過度擔(dān)心。責(zé)任護(hù)士可以以病區(qū)內(nèi)的心臟介入術(shù)后成功病例為背景，現(xiàn)身說法，鼓勵患者樹立信心，相信科學(xué)，相信醫(yī)師，相信自己，消除顧慮，以最佳的心理狀態(tài)接受科學(xué)的治療方案。減輕術(shù)前焦慮是醫(yī)師、護(hù)士和患者的共同目標(biāo)［8］。特別緊張的患者可于術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給地西泮5～10 mg肌內(nèi)注射，使其穩(wěn)定情緒，術(shù)中配合良好。

3.1.2 橈動脈穿刺評估 經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入治療，術(shù)前需評估掌弓循環(huán)，2013年歐洲PCI協(xié)會專家共識建議：術(shù)前橈動脈穿刺評估不可僅依賴Allen試驗(yàn)，血氧飽和度及體積描記法評估掌淺及掌深弓的循環(huán)狀況更為客觀［9］。

3.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 ①術(shù)前需常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化全套、心臟超聲、12導(dǎo)心電圖、X線、心肌酶測定等，為手術(shù)做好準(zhǔn)備工作［10］。②術(shù)前參照冠心病介入治療指南用藥［11］；③醫(yī)囑予嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，以減輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。④術(shù)前訓(xùn)練患者深吸氣后屏氣、有效咳嗽等動作，以利于術(shù)中對比劑顯影及術(shù)后對比劑排出［12］。⑤術(shù)前1 d或當(dāng)天予碘過敏試驗(yàn)，確定陰性后填寫皮試結(jié)果。術(shù)前更換病員服，于左手前臂置留置針。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 臥位護(hù)理 DSA室護(hù)士提前將室內(nèi)溫度調(diào)整至24～26℃；患者進(jìn)入手術(shù)室后，指導(dǎo)患者平臥位，不能平臥的患者取斜坡臥位，右手外展45°～50°，動作輕柔，做好解釋工作，尊重患者，改被動型醫(yī)患關(guān)系為共同參與型關(guān)系［13］。

3.2.2 預(yù)防橈動脈痙攣的術(shù)中配合 橈動脈痙攣被認(rèn)為是術(shù)中較為常見和擔(dān)心的并發(fā)癥，無鞘指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈冠脈介入治療術(shù)其操作過程中雖然只在CAG時使用橈動脈鞘，但PCI時需先退出橈動脈鞘后重置無鞘指引導(dǎo)管，從而增加對橈動脈管壁的刺激，而橈動脈管壁主要分布α1腎上腺素能受體，易發(fā)生痙攣，故預(yù)防橈動脈痙攣同樣被看作為重要的預(yù)防措施［14］。

連接心電監(jiān)護(hù)儀，確認(rèn)器材型號、大小準(zhǔn)確傳遞，密切觀察患者的心率、心律、血壓、血氧，注意其面色、呼吸、精神狀態(tài)的變化，耐心傾聽患者的訴說，如患者訴臂部麻木、疼痛、手指蒼白，操作者感覺阻力增大，提示有橈動脈痙攣發(fā)生，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)師暫停操作，囑患者深呼吸，勿緊張、焦慮，同時予硝酸甘油 100 μg血管內(nèi)注射，解除痙攣［15］。 術(shù)中注意保暖，術(shù)側(cè)手臂消毒時，如氣溫過低，可將消毒液適當(dāng)加溫，以預(yù)防橈動脈痙攣的發(fā)生［16］。

3.2.3 術(shù)中監(jiān)測 無鞘指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈PCI屬創(chuàng)傷性操作，尤其在復(fù)雜病變、CTO病變中，易誘發(fā)各種心律失常，嚴(yán)重的可危及生命，故整個手術(shù)過程需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧、動脈血壓的變化，護(hù)士備齊除顫儀、臨時起搏器、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣及腎上腺素、多巴胺、呼吸興奮劑等急救藥品［17-18］。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1.1 穿刺部位并發(fā)癥：①穿刺部位腫脹、出血，術(shù)側(cè)上肢腫脹、皮下出血為術(shù)后常見的并發(fā)癥，無鞘指引導(dǎo)管PCI術(shù)，其操作途徑與之相同，故其術(shù)后需嚴(yán)格以4B無菌橡皮和彈力繃帶加壓包扎于橈動脈穿刺口處［3］，指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)制動至少6 h，防止穿刺處出血，術(shù)側(cè)上肢抬高30°～40°，與此同時囑其適當(dāng)握拳和張開手指做主動運(yùn)動，促進(jìn)遠(yuǎn)端末梢循環(huán)，責(zé)任護(hù)士密切觀察術(shù)側(cè)肢體橈動脈走向周圍有無腫脹、出血，如發(fā)現(xiàn)有腫脹、出血情況，以記號筆標(biāo)明血腫范圍，小的血腫無需處理，血腫較大的需立即報告醫(yī)師，重新加壓包扎，必要時需以血壓計袖帶包裹于皮下出血處，加壓（3 min）與放松（2 min）交替進(jìn)行，持續(xù)約30 min，直至血腫消散變軟。肢體淤青處以康惠兒水膠體透明敷料貼敷［19］，此后，加強(qiáng)觀察。本研究組發(fā)生1例前臂皮下血腫，經(jīng)以上處理后，血腫消退無進(jìn)展。②橈動脈狹窄或閉塞，TRI操作對橈動脈血管壁造成損傷，易導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成及其內(nèi)膜增厚，造成患者前臂橈動脈入徑血管狹窄、缺血甚至閉塞等臨床癥狀［20］，故行無鞘指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈冠脈介入治療術(shù)前選擇與橈動脈內(nèi)徑相匹配的動脈導(dǎo)管、術(shù)中應(yīng)用足夠量的抗凝治療、橈動脈壓迫止血時采用“通暢止血法”［21］，以及術(shù)后悉心的觀察和耐心的指導(dǎo)，有利于減少術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的發(fā)生。術(shù)后責(zé)任護(hù)士除需悉心觀察穿刺側(cè)肢體有無出血、腫脹外，還需觀察患者的遠(yuǎn)端橈動脈搏動情況，如護(hù)士觸及不到其遠(yuǎn)端橈動脈搏動，或遠(yuǎn)端掌指青紫、腫脹、麻木、皮溫降低等需立即通知醫(yī)師對加壓用彈力繃帶做松緊度調(diào)整［22］。做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。術(shù)后2 h后即可以根據(jù)患者具體情況，予彈力繃帶逐步松除。本研究組雖經(jīng)密切觀察和精心護(hù)理，仍然發(fā)生1例橈動脈血管的閉塞，可能與術(shù)者操作不夠嫻熟，動作粗魯，造成橈動脈血管損傷有關(guān)。③神經(jīng)損傷，如穿刺側(cè)皮膚出現(xiàn)麻木、刺痛感，則可能與神經(jīng)損傷有關(guān)，應(yīng)盡早行熱敷、艾灸等理療措施［16］。

3.3.1.2 嚴(yán)重心律失常：PCI復(fù)雜病變尤其是CTO術(shù)后24 h內(nèi)，發(fā)生再灌注心律失常的現(xiàn)象較為多見，術(shù)后需準(zhǔn)備好各種急救器材和藥品，將病人安置于搶救室內(nèi)派專人嚴(yán)密監(jiān)測患者心電、血壓、呼吸、心率、心律、血氧的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，需立即通知醫(yī)師，采取相應(yīng)的急救措施。本研究組發(fā)生2例惡性心律失常，其中1例室性心律失常伴短暫室速發(fā)生，另1例發(fā)生Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，均及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理，安全出院。

3.3.1.3 對比劑腎?。–IN）：CIN是患者使用對比劑之后3 d內(nèi)出現(xiàn)排除其它原因所致的腎臟損害。為防止其發(fā)生，對于年齡＞75歲伴腎功能不全、糖尿病、心力衰竭、高血壓患者采用圍手術(shù)期水化療法以降低其發(fā)生率［23-24］。

3.3.1.4 冠脈穿孔或心臟壓塞：發(fā)生此類并發(fā)癥極為少見，一旦發(fā)生，非常兇險，隨時可能出現(xiàn)生命危險。避免此并發(fā)癥關(guān)鍵是術(shù)者操作過程中動作應(yīng)輕柔，勿使用硬度過硬的導(dǎo)絲，以免造成血管損傷，發(fā)生意外［22］。

3.3.2 抗凝藥物護(hù)理 患者完成PCI術(shù)后為防止出現(xiàn)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥，需采用阿司匹林、氯吡格雷雙抗凝聯(lián)合應(yīng)用至少1年時間，術(shù)后5～7 d內(nèi)還需要加用低分子肝素鈣皮下注射三聯(lián)抗凝治療，每日2次。用藥期間，需注意觀察患者有無皮下出血、淤血、牙齦出血、便血、尿血等常見出血現(xiàn)象。皮下注射低分子肝素和靜脈輸液時，需注意勿在同一部位反復(fù)操作，拔針后需按壓至少5 min以上，以減少出血機(jī)會。

3.3.3 輸液護(hù)理 術(shù)后為了防止發(fā)生CIN，常規(guī)指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水的同時還給予1 000 mL以上的液體靜脈輸注，以促進(jìn)對比劑的排出，輸液時應(yīng)選擇對側(cè)肢體，并應(yīng)注意補(bǔ)液的速度，記錄24 h出入液量，不可過快，以防止發(fā)生心、腎功能衰竭。

3.3.4 飲食護(hù)理 患者如無惡性、嘔吐等不適癥狀，術(shù)后即可進(jìn)食，24 h內(nèi)可進(jìn)食低鹽低脂易消化半流質(zhì)飲食，24 h后進(jìn)食常規(guī)飲食，注意低鹽低脂、多纖維素、維生素，少食多餐、忌過飽。如患有糖尿病的患者，需注意限制糖和稀飯類飲食的攝入。

無鞘指引導(dǎo)管由于不使用動脈鞘管，且具有導(dǎo)管外徑小、內(nèi)腔大的特點(diǎn)，使經(jīng)橈動脈行復(fù)雜病變的PCI成為可能，但術(shù)中橈動脈痙攣、術(shù)肢血腫、術(shù)后橈動脈閉塞等可能性并發(fā)癥是該束式較為擔(dān)心的問題，循證護(hù)理以解決患者存在的重要護(hù)理問題為核心，以評判性思維獲得最佳的護(hù)理證據(jù)。其應(yīng)用于無鞘指引導(dǎo)管PCI圍術(shù)期護(hù)理，可提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低負(fù)性反應(yīng)發(fā)生率，規(guī)范護(hù)理行為，使護(hù)理工作轉(zhuǎn)被動為主動，提高患者自我管理意識，提高醫(yī)護(hù)照顧品質(zhì)，對于培養(yǎng)?？菩宰o(hù)理人才具有重要意義。

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