郭建紅 蔣春波 張 莉 金偉民

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

淋證是指臨床表現(xiàn)以小便頻數(shù)短澀、淋漓刺痛、小腹拘急隱痛為主的一類病證，根據(jù)主要癥狀的不同，可分為熱淋、石淋、血淋、膏淋、氣淋、勞淋，治以清熱利濕、涼血止血、排石通淋、理氣疏導(dǎo)、分清泄?jié)帷⒀a脾益腎。我們發(fā)現(xiàn)，臨床中從腎、膀胱著手治療淋證往往不能獲效，或暫時獲效后易復(fù)發(fā)。故而思考其病源并非在腎、膀胱，而是責(zé)之于心。心居膈上，腎居膈下，兩者交通，心火下溫腎陽，腎水上滋心陰，機體方能維持正常運行。當(dāng)心火過旺，下劫腎陰，腎水耗竭不能上濟，心陰無源，與腎相表里之腑膀胱亦受熱灼，水道不利，發(fā)為淋證。臨證可根據(jù)病程分為急性發(fā)作期與慢性遷延期，四診合參，分別選用導(dǎo)赤散清泄心火、利尿通淋，清心蓮子飲養(yǎng)心益氣、清心通淋，均取得了滿意療效。現(xiàn)舉驗案2則（張莉主診）如下。

1 急性發(fā)作期以祛邪為主，清上焦通下焦

唐某，男，36歲。2017年4月26日初診。

患者既往有前列腺炎病史，曾服中成藥及西藥治療。此次因尿頻、尿痛3天來診，癥見：尿頻、尿痛，尿道口灼熱感，尿色深黃，伴腰痛、脅痛、小腹隱痛，晨起口苦，無惡寒發(fā)熱，納食尚可，夜寐欠安，多夢，大便日1次質(zhì)偏干，平時口腔易上火，頭屑多，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查尿常規(guī)：白細(xì)胞+++，隱血+，蛋白+-。中醫(yī)診斷：熱淋，證屬心經(jīng)火熱伴膀胱濕熱。治以清心、利濕、通淋。方選導(dǎo)赤散加減，處方：

生地黃10g，通草3g，生甘草3g，淡竹葉10g，車前草15g，萹蓄15g，瞿麥15g，荔枝核15g，制香附10g，杜仲10g，熟大黃6g（后下）。7劑。水煎，早晚餐后溫服。

5月3日二診：復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞+，隱血+-，蛋白-。排尿仍有灼熱感，次數(shù)減少，無明顯疼痛，腰痛隱隱，口稍干，夜寐好轉(zhuǎn)，夢少，大便質(zhì)軟，舌尖紅苔薄黃，脈滑數(shù)。初診方減熟大黃至3g，加懷牛膝15g、鴨跖草20g。14劑。

藥后患者臨床癥狀緩解，多次尿檢陰性，囑患者改變生活飲食習(xí)慣，隨訪2個月未再服藥。

按：本例為急性期，屬熱淋?；颊咔嗄昴行?，平素工作繁忙，生活壓力較大，3天前吃火鍋、醉酒后發(fā)病，四診合參，辨證為心經(jīng)熱盛，下移則見小便熱澀刺痛，上炎則見口舌生瘡、煩躁難寐，治以清心、利濕、通淋，方選導(dǎo)赤散加減。導(dǎo)赤散載于《小兒藥證直訣》，吳謙云：“心與小腸為表里也，然所見口糜舌瘡，小便黃赤，莖中作痛，熱淋不利等證，皆心熱移于小腸之證。”原方生地下滋腎陰、上清心火，木通降火利水，兩者配伍，清心、利水而不傷陰；竹葉清心除煩利尿；生甘草梢直達(dá)莖中而清熱通淋止痛[1]。考慮木通存在損傷腎功能可能，遂以通草替之。此外加車前草、萹蓄、瞿麥增強清熱利濕通淋之效；加熟大黃清熱通腑，使?jié)駸釓拇蟊銓?dǎo)出；加杜仲既可補腎強腰，恢復(fù)腎臟“司二便”的職能，又可防諸藥寒涼太過傷陽；加荔枝核、制香附疏肝理氣，以助整體氣機調(diào)暢。二診時，患者排尿仍有灼熱感，腰部隱痛，排便順暢，加鴨跖草清熱利尿，加懷牛膝一則補肝腎、強筋骨，二則利尿、通淋，熟大黃藥量減半以防泄下太過。

2 慢性遷延期以扶正祛邪為總綱，養(yǎng)心清心并舉

陳某，男，28歲。2017年4月5日初診。

2016年11月患者突發(fā)急性腎盂腎炎，經(jīng)抗生素抗感染、中成藥清熱通淋等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院，病情反復(fù)，每遇勞累或感冒則發(fā)，遂來求診。癥見：腰痛，乏力甚，不耐體力勞動，尿頻，尿急，排尿終末感疼痛不適，煩熱（體溫37.8℃），口干欲飲，輾轉(zhuǎn)難眠，納食一般，大便尚調(diào)，舌尖紅苔少，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)：白細(xì)胞++，蛋白++，隱血+，尿酮體+。中醫(yī)診斷：勞淋，證屬心陰虧虛，心火偏亢，膀胱濕熱。治以養(yǎng)心益氣、清心利濁。方選清心蓮子飲加減，處方：

蓮子10g，黃芩10g，車前子15g（包煎），茯苓15g，地骨皮10g，黃芪15g，黨參10g，麥冬10g，蘆根10g，炙甘草6g，淡竹葉10g，萹蓄、瞿麥各20g，炒白芍10g，五味子6g，生龍齒20g（先煎）。7劑。水煎，早晚餐后溫服。

4月12日二診：復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞+，隱血++，蛋白-。尿頻尿急顯著改善，無尿痛不適，無發(fā)熱惡寒，腰酸不適，乏力稍好轉(zhuǎn)，寐欠安，大便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。初診方減地骨皮，加牡丹皮10g、鳳尾草15g、仙鶴草15g、夜交藤20g。14劑。

4月26日三診：復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞-，隱血-，蛋白-?；颊邿o明顯尿路刺激征，偶有腰酸乏力，胃納稍減，夜寐改善，舌淡紅苔薄白，脈沉。初診方去地骨皮、萹蓄、瞿麥，加牡丹皮10g、鳳尾草15g、陳皮6g、夜交藤20g。

后病情穩(wěn)定，諸癥緩解，以基礎(chǔ)方加減藥味鞏固療效。

按：本病為慢性腎盂腎炎，中醫(yī)診斷為勞淋。患者工作煩累，夜寐不佳，房事不潔，蓋心火內(nèi)盛，耗傷心陰，熱移小腸，濕從下侵，熱為濕阻而盛，濕為熱蒸而甚，病情反復(fù)，正虛邪戀。清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》：“小便白濁，夜暮走泄，遺瀝澀痛，便赤如血，男子五淋，氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱?！狈街悬S芪、黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰，蓮子、黃芩清上焦心火，蓮子與麥冬亦可養(yǎng)心陰、補心氣，車前子、茯苓淡滲利濕，地骨皮清虛熱，炙甘草調(diào)和諸藥。加用淡竹葉上清心火、下通小便，使心火下行，由排尿而清，《生草藥性備要》云其“消痰止渴，除上焦火，明眼目，利小便，治白濁，退熱，散痔瘡毒”，配蘆根效更佳；加萹蓄、瞿麥清熱利尿通淋；炒白芍與甘草相伍養(yǎng)陰止痛；生龍齒重鎮(zhèn)安神；五味子寧心安神。二診時，尿路感染癥狀減輕，無發(fā)熱，但尿檢隱血增至++，遂去地骨皮，加鳳尾草、仙鶴草以通淋、止血，久病入絡(luò)，加入血分之牡丹皮清熱涼血化瘀，加夜交藤補養(yǎng)陰血、養(yǎng)心安神。三診時，病情得到明顯控制，納食稍減，故去萹蓄、瞿麥以防苦寒傷中，加陳皮健脾理氣。

3 討論

淋證涵蓋了西醫(yī)的急慢性尿路感染、尿路結(jié)石、急慢性前列腺炎及尿道綜合征等。臨床上淋證由心經(jīng)熱盛引發(fā)者屢見不鮮，蓋心火下移，伴外陰不潔，則濕熱穢濁直接從下入侵，或恣食厚味，則釀生濕熱，下注膀胱，濕熱（火）膠著，若失治、誤治，纏綿不愈，則損氣陰。宋代嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟生方·白濁赤濁遺精論治》曰：“思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固，面少顏色，驚悸健忘，夢寐不安，小便赤澀，遺精白濁。”心為火臟，小腸主液，心與小腸互為表里，其經(jīng)脈相互絡(luò)屬，若心火熾盛，可延經(jīng)脈移至小腸，令小腸積熱，功能紊亂，濕阻水停，與熱搏結(jié)，客于膀胱，則發(fā)淋證，表現(xiàn)為小便異常為主的證候[2]。病初以熱淋表現(xiàn)為主，常見癥狀為小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，口苦口臭，腰痛拒按，心胸?zé)?，或兼口舌生瘡，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。若未及時予以治療或治療不當(dāng)，病情遷延，氣陰虧虛，虛實夾雜，反復(fù)發(fā)作，則以勞淋表現(xiàn)為主，多見小便淋瀝，遇勞或遇感則發(fā)，心悸短氣，失眠多夢，口干咽燥，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治療時應(yīng)注重清心、養(yǎng)心，把握好祛邪與扶正的時機、比例，可選用淡竹葉、生甘草、通草、麥冬、蓮子等，通補結(jié)合，正邪兼顧。除藥物治療外，囑患者注意勞逸結(jié)合，清淡飲食，避免外感，調(diào)暢情志。

[1] 謝鳴.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：123.

[2] 閆雁.從心論治小兒神經(jīng)性尿頻[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（8）：1131.