劉宏巖

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

千古名方——小建中湯為醫(yī)者熟悉、應(yīng)用，但仲景其立意究竟是什么？為誰(shuí)所用？歷代醫(yī)家仁者見仁智者見智。

現(xiàn)存仲景原著中共5處應(yīng)用小建中湯。一為雜病虛勞病篇，二為雜病黃疸病篇，三為婦人雜病篇，四、五為傷寒太陽(yáng)病篇。歷代醫(yī)家與后世研究者對(duì)五條原文解釋差異很大，造成對(duì)同一首方劑治療截然不同證候的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀。很少有人將其放在同一背景下進(jìn)行分析、思考。但是，同一個(gè)方劑治療迥然有異的病證是值得深思的。從整體上看，應(yīng)該是同一機(jī)制。

1 “建中”的含義

1.1 《金匱》方劑的命名 大體可分為三類。一為以藥名命名，如白術(shù)附子湯、桂枝附子湯，這類最多。二為以藥物的顏色命名，如桃花湯、赤丸等，這類較少。三為以方劑的功能或治則治法命名，如大小青龍湯、大小建中湯、大小承氣湯、溫經(jīng)湯、瀉心湯、奔豚湯、四逆湯、通脈四逆湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、頭風(fēng)摩散、排膿湯、排膿散、抵擋湯等。其中，一是動(dòng)詞性質(zhì)，如溫、瀉、通、排、抵擋等具有治療傾向的；二是用動(dòng)物比喻方劑的功效，如青龍、白虎；三是形容疾病的，如奔豚、四逆等，這類也不少。大小建中湯屬于第一種具有治療傾向的方劑。

1.2 “建中”即“補(bǔ)脾”之異 歷代醫(yī)家大多將“建中”解釋成“建立中氣”?！爸小奔础爸薪埂?。有人認(rèn)為小建中湯出自伊尹《湯液經(jīng)》，惜原書早佚，無從可考。而記載《湯液經(jīng)》的《輔行訣臟腑用藥法要》（陶弘景所著，手抄本，原書也佚）中所載“建中補(bǔ)脾湯：治脾虛肉極，羸瘦如柴，腹中拘急，四肢無力者方。甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），生姜三兩（切），黃飴一升，芍藥六兩，桂心二兩”。與小建中湯的桂枝三兩略異[1]。這就更使人們認(rèn)定了建中就是補(bǔ)脾。古往今來，此解釋幾乎說服了所有的人。但是，從仲景全部方劑名稱看，沒有建上建下，也沒有建心、建肝、建肺、建腎，更沒有其他相關(guān)方名。最為關(guān)鍵的是，結(jié)合小建中湯的藥物組成及其量效關(guān)系，認(rèn)為是“建立中氣”不免牽強(qiáng)附會(huì)。審讀《神農(nóng)本草經(jīng)》中對(duì)相關(guān)藥物功效闡述也很難找出依據(jù)。

1.3 “建中”即建立和諧之意 “建中”的“中”為“中和”之意?！抖Y記·中庸》曰：“喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和；中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬物育焉。”雖然，方中飴糖和中焦相關(guān)，但桂枝三兩芍藥六兩則為關(guān)鍵。而“中和”卻反映了其本質(zhì)，符合張仲景的病因?qū)W思想（外因致病為主），內(nèi)外和諧即整體和諧。小建中湯主要針對(duì)偏于內(nèi)外營(yíng)衛(wèi)失和，以營(yíng)陰外泄太過為主，主以調(diào)理內(nèi)外和諧；大建中湯主要針對(duì)偏于上下寒熱失和，以寒邪偏盛太過為主，主以調(diào)理上下和諧。疾病的本質(zhì)即是“失諧”，“建中”就是重新建立身體陰陽(yáng)、寒熱、表里、虛實(shí)的“和諧”狀態(tài)?！敖ㄖ小保瑸樯蟊?、追求之目標(biāo)。只有身體“中和”，臟腑才能各得其位，生命才能生生不息。

2 營(yíng)衛(wèi)與陰陽(yáng)氣血的關(guān)系

2.1 正常的營(yíng)衛(wèi)與陰陽(yáng)氣血關(guān)系 營(yíng)衛(wèi)來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》詳細(xì)地描述了營(yíng)衛(wèi)的生成：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·五味》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道?！逼⑽笍?qiáng)則營(yíng)衛(wèi)充。關(guān)于營(yíng)衛(wèi)的生理功能，《靈樞·本臟》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”；《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！毙l(wèi)氣在脈外，具有溫養(yǎng)全身、防御外邪、調(diào)控腠理的功能。衛(wèi)與氣關(guān)系密切，可分不可離；營(yíng)氣在脈中，是血液的重要組成部分，具有化生血液、營(yíng)養(yǎng)全身的功能。營(yíng)與血關(guān)系密切，可分不可離。正是因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)有如此重要的生理功能，故明代張景岳認(rèn)為：“人身不過表里，表里不過陰陽(yáng)，陰陽(yáng)即營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)即氣血?！薄鹅`樞·本臟》：“衛(wèi)在外，營(yíng)之使也，營(yíng)在內(nèi)，衛(wèi)之守也”，二者相互為用。營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)。機(jī)體內(nèi)部陰陽(yáng)雙方相互協(xié)調(diào)和諧，才能正常。營(yíng)衛(wèi)和調(diào)才能維持正常的體溫和汗液分泌，人體才能有旺盛的抗邪力量和臟腑的正常生理活動(dòng)。

2.2 異常的營(yíng)衛(wèi)與陰陽(yáng)氣血關(guān)系 當(dāng)外邪侵襲，又恰逢衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)失和，則會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮緩等癥；如果外邪侵襲，衛(wèi)氣虛或郁，營(yíng)氣虛，也會(huì)營(yíng)衛(wèi)失和。尤其是偏于營(yíng)陰受損、或素體營(yíng)陰不足，都可能出現(xiàn)汗出過多等癥。此時(shí)再勞傷過度，則會(huì)出現(xiàn)大汗不止等一系列虛勞表現(xiàn)。陰陽(yáng)血汗同源，大量損失汗液，血液就會(huì)減少。營(yíng)衛(wèi)失和，不僅出現(xiàn)外感的表現(xiàn)，還能使其內(nèi)傷。營(yíng)衛(wèi)失和，則氣血不調(diào)；氣血不調(diào)，則陰陽(yáng)失諧。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，不僅治外感，也治內(nèi)傷。調(diào)和在外的營(yíng)衛(wèi)即可調(diào)理在內(nèi)的氣血。衛(wèi)不郁則氣通調(diào)，衛(wèi)不虛則陰不泄，營(yíng)不虧則血調(diào)和。故調(diào)營(yíng)衛(wèi)即是調(diào)氣血，氣血調(diào)則陰陽(yáng)和；由于脾胃是營(yíng)衛(wèi)化生之源，故脾胃強(qiáng)則營(yíng)衛(wèi)充；脾胃虛則營(yíng)衛(wèi)虧；營(yíng)衛(wèi)虧則易外感。健脾胃則營(yíng)衛(wèi)足、避外感。當(dāng)然，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)更使內(nèi)外和諧[2]。

3 桂枝湯與小建中湯的關(guān)系

3.1 偏于解表的桂枝湯 桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方劑。五味藥中，桂枝三兩，辛甘溫煦，通陽(yáng)扶衛(wèi)，開發(fā)腠理。最主要的是其開宣肺氣，使被郁遏的衛(wèi)氣得以宣發(fā)，恢復(fù)其正常功能。芍藥三兩斂陰和營(yíng)；二者相合，相輔相成又相互為制，營(yíng)衛(wèi)同治；生姜佐桂枝散表，又與大棗相配補(bǔ)脾和胃；甘草和桂枝辛甘化陽(yáng)助衛(wèi)，和芍藥酸甘化陰和營(yíng)，又可調(diào)和諸藥。全方調(diào)和陰陽(yáng)，以平為期，偏于解表。

3.2 偏于治里的小建中湯 小建中湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上倍芍藥加飴糖而成。在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、燮理陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，加味甘緩和中、補(bǔ)虛滋潤(rùn)的飴糖，加倍芍藥酸苦微寒、和營(yíng)斂陰，增強(qiáng)酸甘化陰、緩急止痛的功效。諸藥合力，使得脾胃得健，中焦運(yùn)轉(zhuǎn)，營(yíng)衛(wèi)化生且調(diào)和，外泄?fàn)I陰得以遏止且補(bǔ)充，陰陽(yáng)平調(diào)，偏于治里。桂枝湯基礎(chǔ)上，一加一增，即由治外感變治內(nèi)傷。

方中飴糖首載于漢末魏晉《名醫(yī)別錄》：“飴糖，味甘，微溫。主補(bǔ)虛乏、止渴、止血?！薄侗静菥V目》對(duì)其記載大體同上。黃元御《長(zhǎng)沙藥解》：“飴糖味甘……入太陰而補(bǔ)脾精，走陽(yáng)明而化胃氣，生津潤(rùn)辛金之燥，養(yǎng)血滋乙木之風(fēng)，善緩里急，最止腹痛”。說明飴糖不僅補(bǔ)脾氣，而且益營(yíng)陰。本身就能斂陰和營(yíng)益血，又能健脾氣而營(yíng)衛(wèi)生，間接起到和桂芍協(xié)同斂汗和營(yíng)的作用。徐忠可在《金匱要略·論注》里說：“桂枝湯外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)”?！夺t(yī)宗金鑒》中有言：“（后世）但知張仲景用桂枝湯治傷寒，而不知張仲景用桂枝湯治虛勞也，若知桂枝湯治虛勞之義，則得張仲景心法矣”，正是強(qiáng)調(diào)了張仲景使用桂枝湯加減治療虛勞之法。此方的加減配伍說明外感和內(nèi)傷關(guān)系是密切的，也說明仲景的外因致病說是站得住腳的。

4 小建中湯證的本質(zhì)

由以上分析得出，小建中湯核心在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并通過調(diào)和營(yíng)衛(wèi)來調(diào)和氣血陰陽(yáng)。所治虛勞最具代表性。

4.1 對(duì)虛勞的認(rèn)識(shí) 人們大多認(rèn)為虛勞是以臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虛損衰、久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的慢性虛弱證候的總稱，又稱虛損[3]。虛勞病是因虛致?lián)p，積損成勞，有陽(yáng)虛（氣虛）、陰虛（血虛）、陰陽(yáng)兩虛的不同。亦有人注意到虛勞是勞傷所致慢性衰弱性疾病的總稱。由此得出對(duì)虛勞病的認(rèn)識(shí)：第一“虛勞”即“虛證”；第二“虛勞”皆慢性；第三“虛勞”必須辨出哪臟虛，或陰虛、陽(yáng)虛；第四治療原則為補(bǔ)虛。

果真如此嗎？答案是否定的。筆者認(rèn)為：

第一，虛勞的病因是勞傷過度，即因勞致虛。故不等同于一般的虛證；《素問·舉痛論》：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，是指過度勞作導(dǎo)致人體耗傷陽(yáng)氣和津液，致使?fàn)I衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)失和，氣機(jī)逆亂。

第二，虛勞有急性和慢性之不同。急性勞傷過度亦可造成虛勞；最具有代表性的即小建中湯證?！疤搫诶锛?，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！边€應(yīng)有大汗出的癥狀[5]。

第三，急性勞傷不一定造成哪臟虛，但會(huì)造成營(yíng)衛(wèi)氣血臟腑陰陽(yáng)失調(diào)；慢性勞傷有虛有實(shí)，虛實(shí)夾雜?？偟臋C(jī)制也是失調(diào)。如薯蕷丸證的“風(fēng)氣百疾”。

第四，虛勞的治療原則乃以調(diào)為本，以平為期。

從《金匱要略》第六篇原文來看，虛勞有三，分為體勞、房勞、心勞。凡房勞過度，多稱為“男子”，18條原文中有7條談到。虛勞分為急性勞傷和慢性勞傷。急性勞傷用四首湯劑治療，慢性勞傷用三首丸劑治療。當(dāng)然，七首方劑也只是舉例，不是全部。但從中可以看出，仲景認(rèn)為，因勞所致的虛勞，病機(jī)關(guān)鍵即是失調(diào)?！疤搫诶锛?，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！睘橹髦渭毙蕴搫?，損失體液過急過多，造成陰陽(yáng)失和，體勞勞傷太過，治以調(diào)和陰陽(yáng)。通過桂枝的發(fā)汗解肌，開衛(wèi)郁而通陽(yáng)氣；通過倍白芍合飴糖的和營(yíng)養(yǎng)血、生津緩急而斂陰液。方劑核心在于桂芍配伍，且桂三芍六；配以飴糖且量較大。

4.2 其他病癥中小建中湯的使用 《金匱要略》黃疸病篇將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸。第22條“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”為女勞疸未形成階段?！澳凶狱S”為房勞過度，傷精耗液較重，但未到女勞疸階段[4]。性質(zhì)屬虛勞慢性勞傷，用小建中湯斂精存液，調(diào)和陰陽(yáng)。

《金匱要略》婦人雜病篇18條：“婦人腹中痛，小建中湯主之”。乃營(yíng)弱而血不足，血不足不能濡養(yǎng)于腹而見腹痛。用小建中湯來養(yǎng)血并振奮陽(yáng)氣，調(diào)和氣血。外邪侵入，更使不足，故調(diào)和內(nèi)外使之和諧。

《傷寒論》太陽(yáng)病篇100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！蓖飧懈∪∶}澀，為營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)不流行，營(yíng)陰外泄，或素體營(yíng)陰不足，致使血不足且不暢；沉取脈弦，為血虛不能濡養(yǎng)于腹，筋脈失養(yǎng)則腹中拘急疼痛。與“虛勞里急，……腹中痛”是同一機(jī)制，故予小建中湯調(diào)和陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)。而“不差者，小柴胡湯主之?！币庠诖俗C非小建中湯證，實(shí)為小柴胡湯證，屬邪在半表半里，樞機(jī)不利，脾胃失和，而見腹中拘急疼痛。治法和解少陽(yáng)，體現(xiàn)了“和”精神。

有人認(rèn)為腹中急痛的“急”為寒邪所致，實(shí)際上，《金匱》里面形容寒邪所致痛之急，寒疝病用“切”“大寒痛”“上下痛”“繞臍痛，若發(fā)則白汗出”。而當(dāng)歸生姜羊肉湯證的“脅痛里急”則清楚點(diǎn)出“急”乃“拘急”之意。心痛最急迫的即為“心痛徹背，背痛徹心”。徹，牽引之意。形容痛勢(shì)急劇而無休止。歷節(jié)痛為“疼痛如掣”；妊娠腹痛形容為“?痛”；產(chǎn)后腹痛形容為“少腹堅(jiān)痛”。由此看出，仲景文中的急迫疼痛用以上詞匯形容，而“急”痛為拘急疼痛，乃營(yíng)血虧虛不能濡養(yǎng)所致。

《傷寒論》太陽(yáng)病篇102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”素體津虧，患太陽(yáng)中風(fēng)證，或汗解太過，傷及營(yíng)陰，不能養(yǎng)心，除有太陽(yáng)中風(fēng)證的表現(xiàn)外，出現(xiàn)心中悸而煩。故用小建中湯斂汗和營(yíng)養(yǎng)心，同時(shí)發(fā)汗解肌，以達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的目的。正符合《難經(jīng)》“損其心者調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的含義。調(diào)營(yíng)衛(wèi)即是調(diào)氣血，調(diào)氣血即益其心。

5 小結(jié)

綜上所述，小建中湯體現(xiàn)了“和”的中醫(yī)學(xué)精神實(shí)質(zhì)；“失和”是疾病的基本機(jī)制；營(yíng)衛(wèi)和合是機(jī)體的良性狀態(tài)，是機(jī)體組織功能正常的狀態(tài)；“調(diào)和”是中醫(yī)學(xué)的方法論。大部分中醫(yī)方劑都體現(xiàn)了這一精神，但還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)深入研究。