蔡莉菁，朱天民，蔡雪琴

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075

中醫(yī)學(xué)理所論述的疾病發(fā)展過(guò)程中少不了 “正”與“邪”的矛盾。其消長(zhǎng)盛衰，對(duì)于疾病的產(chǎn)生和發(fā)展規(guī)律有著根本性的機(jī)制。正氣是機(jī)體技能調(diào)節(jié)、內(nèi)外環(huán)境調(diào)節(jié)、抗病等機(jī)能的概括，邪氣則是導(dǎo)致疾病發(fā)生因素的統(tǒng)稱，正氣不足或耗損是導(dǎo)致邪氣產(chǎn)生疾病的主要因素[1]。就如西醫(yī)學(xué)中的體抗力和病菌之間的關(guān)系一樣，當(dāng)人體的體抗力足夠時(shí)病毒、細(xì)菌等難以侵犯機(jī)體。而當(dāng)機(jī)體的抵抗力不足時(shí)，細(xì)菌、病毒就容易侵犯機(jī)體發(fā)生、發(fā)展成為疾病。比如一些季節(jié)性流感，一個(gè)注意生活作息規(guī)律、個(gè)人衛(wèi)生情況并且時(shí)常鍛煉身體的人會(huì)有著很強(qiáng)的身體抗病能力因此不容易被病毒侵犯從而致病。而生活作息不正常、個(gè)人衛(wèi)生情況糟糕和不注意鍛煉的人就不會(huì)有足夠的抗病能力因此容易受到病毒的感染。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問(wèn)·刺法論》中：“正氣存內(nèi)，邪不可干。這兩句從《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》來(lái)的原文說(shuō)明了正氣不足會(huì)導(dǎo)致邪氣更容易侵犯機(jī)體導(dǎo)致疾病的發(fā)生。疾病的發(fā)展過(guò)程就是正邪兩氣的較量，正氣勝則邪氣退，邪氣盛則病情加重，因此扶助正氣需要受到重視。外邪是否潛伏于體內(nèi)一個(gè)重要因素是正氣的強(qiáng)弱，是邪氣能不能潛伏于體內(nèi)的一個(gè)前提條件，從這個(gè)觀點(diǎn)來(lái)看正氣也就決定了疾病的發(fā)生，《諸病源候論》云：“若正氣實(shí)者，即感大邪，其病亦輕;正氣虛者，即感微邪，其病亦甚?！备惺芡恍皻?，體質(zhì)強(qiáng)者正氣充足，可祛邪于外，邪氣不易伏留。

2 溫病的扶正祛邪治法

《溫病條辨》闡述了三焦為綱的辯證體系，它是根據(jù)溫病發(fā)病部位、發(fā)展情況來(lái)論述，原文為：“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”。對(duì)外感熱病的治療用清熱、理氣、祛濕、化痰等祛邪法能夠起到很好的療效，但是邪氣被祛除后難免會(huì)傷及正氣，或正氣虛時(shí)在感受外邪而病情加重。

吳鞠通根據(jù)三焦所屬在臟腑病理變化的證候特點(diǎn)有上焦、中焦、下焦的治療大法，說(shuō)“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。說(shuō)明溫病初起，邪在肺衛(wèi)，用質(zhì)輕辛涼之品，輕宣上焦邪熱。中焦有溫邪傳入，用藥既不可輕清越上，又不可重墜趨下，宜用平衡氣機(jī)升降。溫邪在傳入下焦，耗傷真陰，用質(zhì)重咸寒之品填補(bǔ)肝腎之陰為主方法。

2.1 上焦

《溫病條辨》中曰：“治上焦如羽，非輕不舉”這句話表明治療上焦疾病需要輕柔，多選用一些輕清升浮之品否則會(huì)損傷正氣[2]。吳瑭在治療上焦溫病時(shí)就會(huì)選用汗法來(lái)治療，以避免傷及正氣，顧護(hù)正氣，如《溫病條辨》第二十五條就提到 “手太陰暑溫……微得汗，……重傷其表，暑必傷氣，最令表虛……”。說(shuō)明強(qiáng)調(diào)出汗只可 “微得汗，不可再服”這明示發(fā)汗祛邪點(diǎn)到為止，微微汗出就不可再服用 ；《溫病條辨》第二十六條就提出了白虎加人參湯，白虎湯中本就有粳米和甘草養(yǎng)護(hù)胃陰，在陽(yáng)氣發(fā)泄太過(guò)之時(shí)加入人參來(lái)補(bǔ)益肺中元?dú)狻?/p>

2.2 中焦

位于中焦的脾胃使人體氣機(jī)升降的樞紐，溫病學(xué)上的三焦傳變就從上焦傳至中焦。邪氣多從濕化，阻滯脾胃氣機(jī)使其升降不利。執(zhí)法上吳瑭就說(shuō)過(guò)：“治中焦如衡，非平不安”，治療上應(yīng)該給予辛開(kāi)苦降之品來(lái)平衡中焦氣機(jī)的升降[3]。辛溫藥可以除濕解郁，苦降藥可清除脾胃熱，苦辛合用與脾胃氣機(jī)升降相結(jié)合化中焦的濕熱，調(diào)暢氣機(jī)。吳瑭曾多處提出用辛開(kāi)苦降之法來(lái)開(kāi)結(jié)消痞，調(diào)暢中焦氣機(jī)。中焦篇第三十八條指出：“脈洪滑……渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽(yáng)明暑溫，水結(jié)在胸也，小陷胸湯加枳實(shí)主之?！北砻髟闹锌煽闯霾⌒耙巡辉谏辖苟窍滦信c痰濕互結(jié)與中焦，因此用辛開(kāi)苦降的小陷胸湯來(lái)治療。該方中黃連的苦味清熱解毒；瓜蔞皮的辛寒化痰行氣；半夏的辛溫降逆止嘔；枳實(shí)的辛苦飲水下行。這4味藥合用來(lái)達(dá)到苦辛通降、化痰清熱。

2.3 下焦

溫病病程長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致其深入下焦，吳瑭就認(rèn)為：“治療下焦如權(quán)，非重不沉”。 “中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也”，這里表示中焦溫邪侵犯下焦會(huì)傷及肝腎，并且損耗精血使虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝藏血、腎藏精，精血又是同源，所以治療時(shí)多使用重鎮(zhèn)的藥物來(lái)滋陰潛陽(yáng)，以沉降之性來(lái)到達(dá)疾病所在[4]。溫病多為火熱邪氣所致，而火熱邪氣又多傷津液。因此溫病遷延不愈或失治誤治都會(huì)導(dǎo)致疾病往下焦傳變，耗損肝腎陰液，壯火復(fù)熾，而出現(xiàn)肝腎陰液耗傷的下焦溫病，是溫病的重篤階段如《溫病條辨》中下焦篇第九條至第十六條中分別詳細(xì)論述了一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、黃連阿膠湯、青蒿鱉甲湯等方劑可看出吳瑭于此階段用陰潛陽(yáng)治法來(lái)治療。這些方中多用了鱉甲、牡蠣、龜板等等甘咸重鎮(zhèn)的藥物來(lái)沉達(dá)下焦。

3 針灸扶正祛邪治法

3.1 上焦

由口鼻而入，鼻通于肺，故溫病開(kāi)始即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現(xiàn)脾胃經(jīng)的證候。宋婷[5]認(rèn)為臨床上常選迎香、大椎、肺腧來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎。肺俞作為背俞穴之一，有很好的調(diào)治肺臟的作用，主要是扶正補(bǔ)虛，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑機(jī)能，偏于治療相應(yīng)臟腑的慢性虛弱性疾病。迎香，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，也是手足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)穴，《針灸大成·考正穴法》有載：“迎香，……，主鼻塞不聞香臭，……，喘息不利，鼻多涕，鼽衄骨瘡，鼻有息肉”。王愛(ài)平等[6]針灸治療可選擇迎香、印堂、上星、合谷、加足三里、肺俞來(lái)治肺脾氣虛型疾病。迎香是手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的穴位，位于鼻翼因此對(duì)與鼻相關(guān)的疾病都有一定的療效；印堂是經(jīng)外奇穴，督脈為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)脈之海，針刺迎香、印堂共奏驅(qū)散外邪、宣通鼻竅、活血通氣的療效[7]。上星穴最早記錄與《甲乙經(jīng)》，督脈，能溫陽(yáng)熄風(fēng)，通鼻寧神。其位于大腦額葉處，因此針刺上星具有溫陽(yáng)固衛(wèi)、寧心安神的功效[8]?，F(xiàn)代針灸證明合谷穴為治療顏面疾患的重要穴位，針刺合谷具有治療外感、解表祛邪的功效[9]。治后癥狀改善反面更為顯著。

3.2 中焦

以中焦為樞紐這一點(diǎn)治療各個(gè)臟腑的氣機(jī)不暢應(yīng)當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)[10]，例如胃失和降、肝氣不疏、肺氣不降、腑氣不通，它們都與中焦氣機(jī)有關(guān)。臨床上調(diào)暢中焦氣機(jī)來(lái)治療相關(guān)疾病有著四兩撥千斤的妙用。夏文麗[11]認(rèn)為調(diào)暢氣機(jī)，中焦為樞證，通常選擇足三里、中脘、天樞等穴為基礎(chǔ)，并根據(jù)病情加上膻中、章門(mén)等穴位來(lái)加強(qiáng)療效。章門(mén)為肝經(jīng)的募穴可以平五臟的氣亂，更能調(diào)達(dá)肝氣使五臟協(xié)調(diào)、六腑通暢；膻中屬任脈也是心包經(jīng)的募穴，它也是氣穴因此可以調(diào)氣降逆、寬胸利膈，各個(gè)穴位配合起來(lái)能夠調(diào)暢一身氣機(jī)。

位于腹部的胃、脾、肝、腎、任脈五條經(jīng)絡(luò)能夠使多臟共調(diào)，其中還分布著五張六腑的募穴。募穴為臟腑精氣結(jié)聚的穴位，將腹部上的穴位兩條經(jīng)絡(luò)或以上同時(shí)使用并加上臟腑的募穴可起到先天、后天同補(bǔ)或多臟共調(diào)的效果。比如天樞、氣海、中脘可以補(bǔ)益脾胃同時(shí)調(diào)暢氣機(jī)；肓俞、陰交、水分可以振陽(yáng)驅(qū)邪同時(shí)行氣消水；氣海、中脘、肓俞可以陰陽(yáng)兩補(bǔ)、益氣養(yǎng)血。

3.3 下焦

溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷之證。明代李梴，《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑條分》中曾提到心與膽相通(心病怔忡,宜溫膽為主,膽病戰(zhàn)栗癲狂,宜補(bǔ)心為主)和腎與三焦相通(腎病宜調(diào)和三焦,三焦病宜補(bǔ)腎為主)。三焦與腎的經(jīng)絡(luò)之間雖然沒(méi)有相通但是在氣化上有著密切的聯(lián)系從而在功能上息息相通[12]。段圣德等[12]采用臨床常用的VAS和THI兩個(gè)主觀性量表評(píng)分來(lái)對(duì)患者耳鳴程度及心理變化進(jìn)行量化評(píng)分。這有利于收集并顯示臨床療效。從所收集到的資料顯示針灸治療耳鳴療效更加顯著與藥物治療。針灸可抑以有效改善患者耳鳴及其他癥狀，提高患者生活質(zhì)量。苑成發(fā)等[13]利用治臨床癥狀腰背疼痛，胸廓畸形導(dǎo)致肺功能下降，身長(zhǎng)縮短、駝背，診斷是腎虛精虧證。用針灸以上肢：曲池，肩髃，胸夾脊，合谷，頸、；下肢：三陰交，髀關(guān)，陽(yáng)陵泉，足三里，腰夾脊。配合穴以血海、膈腧，療效確切。

3.4 三焦

三焦是氣機(jī)升降出入的通道又是氣化之所，因此它主持諸氣，有著司全身氣化的功能。三焦又是水液運(yùn)行之路，必須經(jīng)過(guò)三焦才能正常地升降出入。水液的運(yùn)行依賴氣的升降出入。三焦所屬的臟腑功能失調(diào)，尤其是肺脾腎功能失調(diào)會(huì)影響三焦氣機(jī)的升降而使決瀆失職，形成水液代謝障礙的種種病變。因此治療水液運(yùn)行為患的病人可用通利三焦之法來(lái)治療。針灸治療上就可以選三焦的俞募穴配合辯證后相關(guān)的經(jīng)穴，這樣能夠取得滿意的療效。

張新普[14]在臨床利用調(diào)理脾胃氣機(jī)來(lái)恢復(fù)水液代謝以治療屬寒濕食滯，困阻脾胃的水液并走腸間之證。針灸穴位就選擇使用天樞、足三里、中脘、三焦俞、石門(mén)等穴。天樞為大腸募穴，足三里為胃之合穴，中脘為胃之募穴，這3個(gè)穴相配能調(diào)理腸胃氣機(jī)。三焦俞及石門(mén)為三焦之俞募穴，配合選用能改善水液代謝。三焦俞還能調(diào)理氣機(jī)，使到疾病得到有效明顯的改善。鄒本領(lǐng)[15]通過(guò)診斷確診其為屬陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰，如見(jiàn)三焦氣機(jī)功能失調(diào)、脾虛濕盛、濕氣滲入肌膚以及肌肉，治療上需要對(duì)三焦氣機(jī)進(jìn)行調(diào)理并且調(diào)節(jié)脾腎功能。這種情況下使用針灸療法可以選擇外關(guān)、四瀆、石門(mén)、足三里、三陰交、肺腧、三焦腧、委中等穴位。治療上選用補(bǔ)法，足三里是胃之合穴，曲池是大腸合穴，外關(guān)為陽(yáng)維脈，它們主一身寒熱。這組穴位配合進(jìn)行針刺，能夠使腸胃氣機(jī)得到明顯的改善。

4 小結(jié)

綜上所述，邪氣相互斗爭(zhēng)所發(fā)生溫病，在《素問(wèn)·刺法論》原文中提到：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。這句話表明正氣的強(qiáng)盛與邪氣對(duì)于人體發(fā)生疾病的重要性。在臨床上，利用三焦治法，分為上、中、下的。上焦病證是溫邪侵犯上焦，治宜選用輕清升浮之品，注意處處顧護(hù)正氣，以祛邪而不傷正。否則藥重則過(guò)病所或損傷正氣。針灸治療選用的穴位以肺俞、迎香、大椎、合谷、印堂、上星、足三里最常用。中焦也是脾和胃臟為主，中焦以脾和胃臟為主也是氣機(jī)升降之樞紐。溫邪自上焦順傳至中焦，邪從濕化，郁阻脾胃的運(yùn)化從而導(dǎo)致氣機(jī)升降不利,。因此治法上則用辛開(kāi)苦降的藥物，辛溫藥可化濕解郁，苦降藥可清脾胃熱，苦辛并用與脾胃升降相合。針灸治療采用中脘、天樞、足三里、章門(mén)、膻中、氣海等穴位。溫邪郁滯時(shí)間太久就會(huì)導(dǎo)致病邪深入下焦。因此吳瑭提出了“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也”這個(gè)概念。肝藏血而腎藏精，又有精血同源這一說(shuō)法，因此溫邪侵入下焦必定會(huì)傷及肝腎，耗損精血引起虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，導(dǎo)致下焦病證。在治療下焦疾病是就需要多選擇重鎮(zhèn)的藥物來(lái)潛陽(yáng)滋陰填精，依靠沉降之性使藥效直達(dá)病所。若腎虛精虧證，針灸治療采用穴位以上肢為肩髃、曲池、合谷、頸、胸夾脊等穴；下肢為髀關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、腰夾脊等。