康凱

天津市天津醫(yī)院，天津 300211

高血壓腦出血屬于對(duì)人類(lèi)身體健康造成嚴(yán)重危害的常見(jiàn)疾病之一，此也為高血壓所引發(fā)的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率和殘疾率均較高。討論高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制，有利于為治療該疾病提供一定的有效的理論支持，并且可以發(fā)揮其指導(dǎo)治療作用。目前手術(shù)治療仍然屬于主要治療措施，若患者滿足手術(shù)各項(xiàng)指征，積極接受手術(shù)干預(yù)，可明顯降低死亡率，并改善其生存質(zhì)量[1]。但在特定狀況下，手術(shù)方式的選擇現(xiàn)暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。高血壓腦出血疾病手術(shù)方式多樣，臨床遵循按照病情確定手術(shù)方案，力求治療效果及完善預(yù)后情況。具體報(bào)告如下。

1 高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

1.1 腦血管破壞的生理病理基礎(chǔ)為血壓增高

人體長(zhǎng)時(shí)間處于高血壓狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致腦組織小動(dòng)脈壁脂質(zhì)發(fā)生透明變性，此類(lèi)改變往往發(fā)生在分支動(dòng)脈末端，纖維細(xì)胞在血管內(nèi)膜下增生，并沉積巨噬細(xì)胞，替代平滑肌細(xì)胞，降低血管順應(yīng)性，且官腔狹窄，出現(xiàn)血管壁擴(kuò)張和壞死，形成微小動(dòng)脈瘤[2]。部分微小穿支動(dòng)脈直接出自顱底，需承受較大壓力，此時(shí)血壓增高，則會(huì)發(fā)生破裂性出血。也有少數(shù)患者因出血?jiǎng)用}演變?yōu)閵A層動(dòng)脈瘤，造成血管破裂。

1.2 受星形膠質(zhì)細(xì)胞的破壞

高血壓腦出血疾病者腦組織血管壁突出的主要病理改變?yōu)檠芷交〖?xì)胞變性。有研究指出[3]，認(rèn)為破壞小鼠腦組織中星形膠質(zhì)細(xì)胞粘連蛋白，腦小血管出血。由此推論星形膠質(zhì)細(xì)胞層粘連蛋白可調(diào)節(jié)腦小血管和血管平滑肌完整性，而破壞星形膠質(zhì)細(xì)胞層粘連蛋白可降低血管平滑肌分化，引發(fā)腦出血。

1.3 腦內(nèi)血腫擴(kuò)大

臨床多認(rèn)為，血管破裂的末次出血?jiǎng)t為高血壓腦出血，大約25 min左右會(huì)形成血腫，出血后則可停止[4]。接受影像學(xué)檢查顯示，所形成的血腫會(huì)隨著時(shí)間推移有所擴(kuò)大，但血腫擴(kuò)大和脫水藥物過(guò)度使用、血腫形態(tài)、出血部位、凝血功能、血壓增高程度等因素存在關(guān)系。陳瑤枝等[5]學(xué)者指出，腦內(nèi)微出血與血腫增大有密切關(guān)系。微出血指微小血管病變終末期造成鐵血黃素積聚，給予磁敏感序列和磁共振檢出[6]，結(jié)果顯示為無(wú)直徑低于10 mm的多發(fā)性微小MRI信號(hào)，且附近無(wú)水腫。微出血較大會(huì)增多腦出血血腫，因此，微出血癥狀可能腦血管病變的潛在性標(biāo)記之一。發(fā)生腦出血后，血腫分解釋放物質(zhì)和占位效應(yīng)會(huì)造成腦組織中發(fā)生一系列性器質(zhì)性損害和病理性變化。

1.4 高血壓腦出血后繼發(fā)性損害

人體發(fā)生腦出血癥狀后，會(huì)引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)變化，過(guò)多的生成存在神經(jīng)毒性的凝血酶，此為引發(fā)腦水腫的一個(gè)主要因素。賈文志等學(xué)者[7]已表明凝血酶原生成凝血酶的狀況和血腫附近腦水腫具有一致性，可給予凝血酶抑制劑進(jìn)行干預(yù)。發(fā)生腦出血后，會(huì)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，血腫分解，溶解破壞紅細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生Mg2+和血紅素，存在神經(jīng)毒性功效。且血腫分解可能會(huì)引發(fā)白細(xì)胞活化，出現(xiàn)繼發(fā)性炎癥狀況。腦出血后，會(huì)降低血腫附近腦血流量，降低程度和血腫位置和大小存在關(guān)系，若出血位置越鄰近中線，腦血流變化則更加明顯。而缺血會(huì)造成腦組織代謝異常，耗盡ATP儲(chǔ)存量后，無(wú)法繼續(xù)維持水分子、鈣離子、鈉離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，釋放興奮性氨基酸，生成自由基，細(xì)胞壞死。

2 高血壓腦出血手術(shù)治療方式

目前主要手術(shù)方式為：神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、椎顱聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)等。

2.1 骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)

骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可在直視下實(shí)施止血，徹底清除血腫，充分減壓，快速解除血腫對(duì)附近腦組織所帶來(lái)的壓迫性，局部血流灌注得到改善。[8]該手術(shù)對(duì)血腫量大的高血壓腦出血患者屬于具有必要性的一個(gè)手術(shù)方式，也有部分學(xué)者表明若給予急診開(kāi)顱手術(shù)治療，可徹底清除血腫，去骨瓣減壓術(shù)則不具有必要性了[9]。不僅存在再次手術(shù)的可能性，且還具有費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、創(chuàng)傷性大等缺陷，全身狀況差、年齡較大者則耐受性非常低。

2.2 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)

該手術(shù)方式發(fā)展基礎(chǔ)為傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，經(jīng)多次改良后應(yīng)用于臨床。在顯微鏡下操作，清晰視野，可徹底清除血腫，另外還降低了血腫附近各結(jié)構(gòu)免受醫(yī)源性損傷，且并發(fā)癥、死亡率低，手術(shù)時(shí)間短，比傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)應(yīng)用價(jià)值更大[10]。姜月明等學(xué)者[11]在研究中納入158例高血壓腦出血患者分2組討論后，從其出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、mRs等指標(biāo)上均提示治療高血壓腦出血疾病，與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)比較，小骨窗開(kāi)顱術(shù)療效更為突出，并發(fā)癥發(fā)生率降低，改善術(shù)后生活質(zhì)量。究其原因?yàn)?，?chuàng)傷性小，快速止血并清除血腫，比較適合出血位置或殼核不深者。但也存在一定缺陷，和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)比較，減壓效果不突出，可能會(huì)殘留血腫，較深位置的出血癥狀控制難度較大，如血腫附近水腫、腦疝患者則不太適合此類(lèi)治療方式。

2.3 椎顱結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù)

吳海學(xué)者[12]在研究中納入78例高血壓腦出血患者分2組討論，接受椎顱結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù)治療的患者，其總療效89.7%高于小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)64%，提升椎顱聯(lián)合尿激酶溶解引流術(shù)具有療效好、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。用立體定向錐顱或CT引導(dǎo)，相應(yīng)部位刺入穿刺針抽吸并做引流處理，該手術(shù)方式無(wú)需開(kāi)顱，操作簡(jiǎn)單，附近組織所受損傷較小，并發(fā)癥低，該手術(shù)更為適合手術(shù)耐受性低和血腫量小者。缺陷在于操作無(wú)法在直視狀況下進(jìn)行，無(wú)法將血腫快速清除，針對(duì)合并腦疝或出血量較大者，無(wú)法更好的控制顱內(nèi)壓。此外，因引流管直徑較小，可能會(huì)出現(xiàn)引流管堵塞，引流效果差，無(wú)法滿足臨床治療需求。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)

用鉆孔或小骨窗方式置入神經(jīng)內(nèi)鏡到血腫腔中，即可在在內(nèi)鏡直視下達(dá)到止血及清除的效果，附近組織所受損傷性和牽拉性較小。但和開(kāi)顱手術(shù)比較，血清清除率明顯 更高，術(shù)后感染的可能性也低于開(kāi)顱手術(shù)。學(xué)者范奮飛[13]曾在研究中也證實(shí)了以上觀點(diǎn)。此兩種治療方式病死率差異不明顯，進(jìn)而表明內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有可行性和安全性，特別是早期病變時(shí)，治療效果更理想。但此手術(shù)方式對(duì)醫(yī)院儀器設(shè)備和操作者技術(shù)要求更高，限制了手術(shù)術(shù)野，出血控制難度較大等缺陷，此后實(shí)踐中需將此手術(shù)方式進(jìn)一步改善。

2.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)

用神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血疾病，清除血腫。在三維數(shù)字影像的協(xié)助下，準(zhǔn)確定位手術(shù)位置，操作視野良好，且具有微侵襲性，將醫(yī)院損傷降至最低。此手術(shù)方式，在術(shù)前需要長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，另外對(duì)設(shè)備設(shè)施及手術(shù)操作者的技術(shù)有著較高的要求，由此，從目前來(lái)看，在臨床上還沒(méi)能達(dá)到普及。

2.6 腦室穿刺外引流術(shù)

原發(fā)性腦室出血患者可采用此手術(shù)方式，或腦室附近部位出血干擾到腦組織系統(tǒng)，增高顱內(nèi)壓的危重型患者。此手術(shù)可在局麻下完成，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，腦組織損傷性不被加重。張勇等學(xué)者[15]也同意以上觀點(diǎn)。針對(duì)腦室鑄型，可給予兩側(cè)側(cè)腦室引流，溶解尿激酶后，間斷性注入到腦室中進(jìn)行引流，以便給予腰大池引流或腰椎穿刺，置換腦脊液，降低顱內(nèi)壓，解除血腫對(duì)附近組織所帶來(lái)的壓迫性或腦脊液循環(huán)障礙，避免發(fā)生梗阻性腦積水。

3 小結(jié)

近年來(lái)，臨床治療高血壓腦出血疾病的手術(shù)方式逐步改進(jìn)和完善，可供選擇的方式也日益較多。但無(wú)論怎樣選擇，均需遵從一個(gè)大的原則：必須符合病情狀況，不僅需考慮到患者意識(shí)障礙程度、病情演變、出血量、出血位置，還需考慮到是否可徹底止血、有效清除血腫、顱內(nèi)壓降低等，進(jìn)而達(dá)到治療目的。加之微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和設(shè)備逐步發(fā)展，也在各個(gè)醫(yī)院得到推廣。也就要求各醫(yī)護(hù)人員不斷提升自身工作能力，確保治療順利。