薛鴻浩

慢阻肺在急性發(fā)作期以藥物治療為主，緩解期則通過對(duì)肺的康復(fù)治療，以減輕病情、減少癥狀、改善肺功能和提高生存質(zhì)量。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，肺康復(fù)對(duì)于慢阻肺的效果可行、有效、持續(xù)，能打破呼吸困難-活動(dòng)量下降-健康惡化的惡性循環(huán)。

慢阻肺康復(fù)包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸肌鍛煉、宣傳教育、戒煙、營(yíng)養(yǎng)支持等多方面，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心。還要掌握一定的排痰技巧，利于痰液排除，保持氣道通暢，防止肺部感染。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

下肢訓(xùn)練 下肢訓(xùn)練可明顯增加慢阻肺患者的活動(dòng)耐量，減輕呼吸困難癥狀，改善精神狀態(tài)。通常采用有氧訓(xùn)練方法，如快走、劃船、騎車、登山等。對(duì)于有條件的慢阻肺患者，可以先進(jìn)行活動(dòng)平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，得到實(shí)際最大心率及最大代謝當(dāng)量（MET）值，然后確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。除控制心率外，還應(yīng)控制呼吸癥狀，即運(yùn)動(dòng)后不應(yīng)出現(xiàn)明顯氣短、氣促（即以僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽。訓(xùn)練頻率可從每周2次至每天1次不等，達(dá)到靶強(qiáng)度的時(shí)間為10～45分鐘，一個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃所持續(xù)的時(shí)間通常為4～10周，當(dāng)然時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯?；颊叱Ｓ邢轮∪旱能浫醅F(xiàn)象，使其活動(dòng)受限，因此下肢訓(xùn)練也應(yīng)包括一些下肢的力量訓(xùn)練，以循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主，即中度強(qiáng)度的、緩慢重復(fù)進(jìn)行的肢體抗阻訓(xùn)練。

上肢訓(xùn)練 由于上肢肩帶部很多肌群既為上肢活動(dòng)肌，又為輔助呼吸肌群，而且日常生活中的很多活動(dòng)如做飯、洗衣、清掃等都離不開上肢活動(dòng)，因此患者應(yīng)進(jìn)行上肢訓(xùn)練。在家可以采取提重物練習(xí)，患者手持重物，開始0.5千克，以后漸增至2～3千克，做高于肩部的向各個(gè)方向活動(dòng)，每次活動(dòng)1～2分鐘，休息2～3分鐘再進(jìn)行，每天2次，以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。

呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練可以改善患者的呼吸肌耐力，緩解呼吸困難癥狀。目前常用抗阻呼吸器（具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管）進(jìn)行訓(xùn)練，使患者在吸氣時(shí)產(chǎn)生阻力，呼氣時(shí)沒有阻力。開始練習(xí)3～5分鐘，每天3～5次，以后練習(xí)時(shí)間可增至20～30分鐘，以增加吸氣的耐力，還可通過不斷換用更細(xì)直徑的吸氣管以增強(qiáng)吸氣肌肌力。

呼吸訓(xùn)練

腹式呼吸 操作簡(jiǎn)單，能增加膈肌的運(yùn)動(dòng)，增加呼吸的有效性，從而增加肺活量。進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，要注意訓(xùn)練呼吸節(jié)律與呼氣方式，吸氣的時(shí)候鼓起肚子，讓膈肌下降，吸入更多的氧氣進(jìn)入肺部，呼氣時(shí)縮起肚子，這樣一呼一吸，使膈肌上下運(yùn)動(dòng)。

緩慢呼吸 當(dāng)呼吸急促時(shí)，潮氣量變小，解剖死腔（即指正常呼吸中，呼吸性細(xì)支氣管以上的氣道僅起氣體傳導(dǎo)作用，不參與肺泡氣體交換）所占的比值增加，肺泡通氣量下降，而緩慢呼吸可糾正這一現(xiàn)象，但過度緩慢呼吸可增加呼吸功（呼吸過程中，呼吸肌為克服彈性阻力和非彈性阻力而實(shí)現(xiàn)肺通氣所作的功），反而增加耗氧量，因此呼吸頻率宜控制在每分鐘10次左右。

縮唇呼氣 可以增加呼氣時(shí)的阻力，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管過早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。其方法為經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4～6秒內(nèi)將氣體緩慢呼出。

排痰技巧

排痰訓(xùn)練包括體位引流、胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。

體位引流 主要利用重力作用促進(jìn)各個(gè)肺段內(nèi)積聚的分泌物排出，不同的病變部位采用不同的引流體位，目的是使此病變部位的肺段向主支氣管垂直引流。引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者宜每天引流3～4次，餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間5～10分鐘，如有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超過30～45分鐘，以免疲勞。

胸部叩擊和震顫 有助于黏稠的濃痰脫離支氣管壁。其方法為治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕動(dòng)力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30～45秒。叩擊拍打后，手按住胸壁部加壓，治療者整個(gè)上肢用力，此時(shí)囑患者做深呼吸，在深呼氣時(shí)做胸壁顫摩振動(dòng)，連續(xù)做3～5次，再做叩擊，如此重復(fù)2～3次，再囑患者咳嗽以排痰。

指導(dǎo)咳嗽 咳嗽是呼吸系統(tǒng)的防御功能之一，慢阻肺患者的咳嗽機(jī)制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動(dòng)受損，痰液本身比較黏稠。因此更應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)采取正確的咳嗽方法，以促進(jìn)分泌物排出，減少反復(fù)感染的機(jī)會(huì)。第一步先進(jìn)行深吸氣，以達(dá)到必要吸氣容量;第二步吸氣后要有短暫閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時(shí)盡可能維持從氣管到肺泡的驅(qū)動(dòng)壓;第三步關(guān)閉聲門，當(dāng)氣體分布達(dá)最大范圍后再緊閉聲門，以進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力;第四步通過增加腹內(nèi)壓來增加胸膜腔內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流;第五步聲門開放，當(dāng)肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)，突然將聲門打開，即可形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排出體外。

營(yíng)養(yǎng)支持

與正常體重的慢阻肺患者相比，體重指數(shù)（BMI）低與運(yùn)動(dòng)能力降低和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。應(yīng)保持高蛋白質(zhì)、高熱量飲食，慢阻肺患者每日的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.2～1.5克/千克（體重），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如奶制品、瘦肉、雞蛋等。多食蔬菜和水果，攝入多種維生素、高纖維。應(yīng)少吃過甜的食物，以免產(chǎn)生更多的二氧化碳，加重呼吸負(fù)擔(dān)。少食多餐，每天可吃5～6餐，每餐不要吃太飽，餐前可以先休息，餐后適量運(yùn)動(dòng)。

其??他

患者易患感冒，繼發(fā)細(xì)菌感染后使支氣管炎癥加重，可采用防感冒按摩、冷水洗臉、食醋熏蒸、增強(qiáng)體質(zhì)等方法來預(yù)防感冒。此外，患者還可以進(jìn)行家庭氧療，長(zhǎng)期低流量吸氧（小于5升/分）可提高患者生活質(zhì)量，使其生存率提高2倍。在氧氣使用過程中主要應(yīng)防止火災(zāi)及爆炸，在吸氧過程中應(yīng)禁止吸煙。

各期的慢阻肺患者均應(yīng)戒煙，戒煙有助于減少呼吸道黏液的分泌，降低感染的危險(xiǎn)性，減輕支氣管壁的炎癥，使支氣管擴(kuò)張劑發(fā)揮更有效的作用。

邵氏保肺功

向大家推薦一套慢阻肺康復(fù)保健功法——邵氏保肺功，本功法由全國(guó)名老中醫(yī)邵長(zhǎng)榮教授創(chuàng)制，根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生氣功和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于呼吸系統(tǒng)的生理病理研究成果結(jié)合編制。該功法動(dòng)靜結(jié)合，把練意志、練吐納和手足軀體的體操活動(dòng)配合起來，使呼吸運(yùn)動(dòng)深、長(zhǎng)、細(xì)、勻，從而使慢阻肺患者臨床癥狀得到顯著改善，肺功能提高，生活質(zhì)量改善。

邵氏保肺功主要分九節(jié)，具體參見《家庭用藥》雜志2017年12期12頁(yè)或微信掃描二維碼觀看。

（作者每周二下午、周四上午在總院有專家門診）