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(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，重慶 400038)

結(jié)直腸癌是世界上第三大腫瘤， 位于肺癌、乳腺癌之后，其病死率在惡性腫瘤中位居第4位[1]。我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中女性少于男性，比例為1∶1.38[2]，該病與遺傳因素及環(huán)境因素密切聯(lián)系[3]。手術(shù)是目前的主要治療措施，而傷口感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其感染率大于20.0%[4]。大量研究結(jié)果表明[4-6]，結(jié)直腸癌術(shù)后傷口感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中主要是大腸埃希菌感染，其次為銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌，而革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主。近年來(lái)處理感染傷口的方法很多，有研究顯示，腹部感染傷口應(yīng)用軟聚硅酮銀離子敷料可減少換藥次數(shù)，促進(jìn)傷口愈合，減少換藥費(fèi)用[7]。張杰等[8]指出發(fā)生傷口感染后早期合理使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)也可減少換藥次數(shù)，縮短修復(fù)時(shí)間。本文就目前臨床上常用的術(shù)后傷口感染的處理方法綜述如下。

1 傷口感染的原因與分類

患者術(shù)后發(fā)生傷口感染，可刺激機(jī)體產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致敗血癥，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。大量研究結(jié)果表明，術(shù)后傷口感染的發(fā)生除了與術(shù)中的無(wú)菌技術(shù)及醫(yī)生操作的熟練程度有關(guān)外，還與患者年齡、有無(wú)糖尿病、肥胖程度、有無(wú)合并腸梗阻、術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及患者住院時(shí)間有關(guān)[9-11]。當(dāng)患者年齡大于等于60歲時(shí)，其各個(gè)臟器功能開(kāi)始衰退，機(jī)體合成代謝的速度減慢，導(dǎo)致自身免疫抵抗力下降，術(shù)后發(fā)生傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)也就相應(yīng)增加[10]；另外，糖尿病患者發(fā)生傷口感染的概率也高于普通患者。糖尿病是一種以血糖持續(xù)增高為特征的全身代謝性疾病，可導(dǎo)致多種重要臟器功能障礙，可使白細(xì)胞吞噬、殺菌及趨向運(yùn)動(dòng)能力減退，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]；而肥胖程度也與傷口感染有關(guān)，因?yàn)榉逝只颊唧w內(nèi)脂肪含量過(guò)多，術(shù)后易發(fā)生切口脂肪液化，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，更容易發(fā)生傷口感染[12]；若患者術(shù)前合并腸梗阻，大多數(shù)需要行急診手術(shù)，未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)過(guò)程中，傷口暴露在大量糞便、滲出液等污染環(huán)境，術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加；而術(shù)中若大量失血?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的貧血，貧血會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫抵抗力降低，組織供氧不足，不利于傷口愈合，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]；另外，患者術(shù)后傷口感染的發(fā)生率與手術(shù)操作時(shí)間及住院時(shí)間呈正相關(guān)，即手術(shù)時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng)越容易造成手術(shù)部位發(fā)生感染，同時(shí)住院時(shí)間越長(zhǎng)說(shuō)明患者手術(shù)切口恢復(fù)越慢，也較易引起病原菌侵入而發(fā)生感染[9]。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]，術(shù)后傷口感染分為表層傷口感染和深層傷口感染：①表層傷口感染傷口有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物；②深層傷口感染從傷口深部引流或穿刺可見(jiàn)膿液或膿性分泌物；③病原學(xué)檢查結(jié)果顯示傷口分泌物呈陽(yáng)性。

2 傷口感染的評(píng)估

一旦發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)針對(duì)患者做好整體評(píng)估，包括全身狀況評(píng)估和傷口局部評(píng)估。其中全身狀況評(píng)估內(nèi)容主要是患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況、現(xiàn)病史、凝血功能、長(zhǎng)期使用激素、抗生素情況、心理狀態(tài)、是否抽煙等，為后續(xù)治療提供依據(jù)[14]。而傷口評(píng)估需要評(píng)估傷口類型、所處愈合階段、傷口大小、深度、顏色、滲出液的性質(zhì)和量、有無(wú)結(jié)痂、異物、壞死組織、肉芽組織的生長(zhǎng)情況、周圍皮膚情況、水腫情況等，是進(jìn)行傷口處理的前提[15-16]。

3 傷口感染的處理

3.1 清洗傷口

傷口清洗是使用流體從傷口表面去除松散附著的碎片和壞死組織的方法，是處理傷口的重要措施之一，也是清創(chuàng)的首要步驟[12]，其要點(diǎn)在于清洗液的選擇和正確的清洗方法。一般選用生理鹽水清洗傷口，但當(dāng)發(fā)生感染，傷口出現(xiàn)膿性分泌物或有異味時(shí)，可選擇過(guò)氧化氫、碘伏等液體清洗傷口[17]。楊潔等[16]報(bào)道，消毒劑對(duì)參與傷口愈合過(guò)程中的角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，因此需要使用生理鹽水沖洗干凈，從而減少消毒劑對(duì)組織傷口的負(fù)影響。正確的清洗液應(yīng)選用正確的清洗方法才能達(dá)到更好的清洗效果。常用的清洗方法包括擦洗和沖洗，擦洗是臨床常見(jiàn)的清洗方法，但過(guò)度擦洗在除去顆粒、組織碎屑或碎片的同時(shí)，也會(huì)損壞正常軟組織，而且妨礙傷口的抗感染能力，引起炎癥反應(yīng)[18]。因此，臨床上通常選用沖洗的方式清洗傷口，為有效去除傷口上的小顆粒和細(xì)菌，尚需要進(jìn)行加壓沖洗。細(xì)菌去除率與傷口的沖洗壓力成正比，因此對(duì)于嚴(yán)重污染的傷口，應(yīng)選擇高壓沖洗，可有效地減少細(xì)菌污染的程度，促進(jìn)傷口的愈合[19-20]。

3.2 清創(chuàng)

清創(chuàng)是一種常用的傷口處理方法，清除不利于愈合的失活組織、腐肉和壞死組織、異物及愈合不良組織，注意減少對(duì)組織的損傷，促進(jìn)組織修復(fù)和愈合[20]。清創(chuàng)主要包括外科手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、保守銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、聯(lián)合清創(chuàng)等方式，但各項(xiàng)清創(chuàng)術(shù)的使用范圍及安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性還有待研究[21]。選擇合適的清創(chuàng)方法需根據(jù)患者的適應(yīng)證、耐受性及其主觀意愿、清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及其作用特點(diǎn)綜合考慮。保守性銳性清創(chuàng)與外科手術(shù)清創(chuàng)法的聯(lián)合能加速清創(chuàng)，減少傷口愈合時(shí)間[21]。清創(chuàng)后若傷口滲出較多，可留置引流條或引流管進(jìn)行充分引流，降低傷口局部壓力，促進(jìn)愈合。

3.3 傷口干濕性處理

傷口進(jìn)行清洗、清創(chuàng)、充分引流后，還需針對(duì)傷口局部進(jìn)行處理，包括干性、濕性愈合療法和負(fù)壓封閉引流。干性愈合療法是20世紀(jì)60年代以前常用的感染傷口處理方法，主要是利用干燥環(huán)境使局部傷口快速脫水和結(jié)痂，從而加速傷口愈合。敷料主要以保持傷口干燥為主，如紗布、棉墊、棉球等，直至現(xiàn)在仍然運(yùn)用廣泛，但這種方法促使傷口愈合環(huán)境變差，創(chuàng)面局部容易脫水、結(jié)痂，導(dǎo)致組織上皮細(xì)胞的爬行生長(zhǎng)速度變慢，而且滲出液增多時(shí)，更換敷料次數(shù)增多，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。敷料與傷口發(fā)生粘連，更換敷料時(shí)會(huì)造成創(chuàng)面損傷，引起疼痛[22]。而且研究顯示，使用干性愈合療法的患者肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間及傷口愈合時(shí)間均較濕性愈合長(zhǎng)[23]，因此干性愈合療法并不是術(shù)后感染傷口最佳的處理方法，但這種治療方法至今仍然在臨床工作中影響很大。而濕性愈合療法是指在無(wú)菌條件下，利用濕潤(rùn)的環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞的形成，從而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。1962 年，英國(guó)的Winter博士提出了傷口濕性愈合療法，并發(fā)表了相關(guān)研究，水皰在不刺破的情況下，其上皮表層細(xì)胞移動(dòng)速度加快，促使傷口愈合時(shí)間縮短[24]。1963 年，Hinman等[25]的人體試驗(yàn)顯示，密封濕潤(rùn)傷口能將表皮再生速度提高40% 左右。1990 年，Turner 證明濕潤(rùn)環(huán)境能加快創(chuàng)面新生肉芽組織的形成，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化[26]。濕性愈合療法基本原理主要包括：傷口在濕潤(rùn)環(huán)境下不易脫水、結(jié)痂，表皮細(xì)胞的遷移速度加快，從而促進(jìn)傷口的愈合；濕潤(rùn)環(huán)境還可防止傷口與敷料發(fā)生粘連，避免對(duì)新生肉芽組織的二次損傷，引起疼痛；能保留傷口上的滲液，激活多種酶及其活化因子，從而加快壞死組織及纖維蛋白溶解的速度[27-28]。有研究證明，腹部手術(shù)感染傷口采用濕性愈合療法可大大縮短傷口愈合時(shí)間，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[27]。

3.4 新型敷料的應(yīng)用

隨著濕性愈合理念的發(fā)展，大量新型敷料也不斷涌入醫(yī)療市場(chǎng)，品種繁多。每種敷料在傷口創(chuàng)面的處理上都有各自的優(yōu)勢(shì)，選擇合適的敷料是促進(jìn)傷口快速愈合的關(guān)鍵，其中感染傷口選用抗菌性敷料，包括銀離子抗菌敷料、銀離子藻酸鹽抗菌敷料、親水性纖維含銀敷料等[29]。銀離子抗菌敷料的基本成分是具有開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的羧甲基纖維素鈉(carboxymethyl cellulose sodium,CMC)以及含量為1.2%的銀。敷料內(nèi)的銀成分經(jīng)氧化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚糟y離子，發(fā)揮其抗感染作用[30]。銀離子抗菌敷料抗菌譜廣，有效作用時(shí)間長(zhǎng)，可7 d換藥1次，對(duì)細(xì)菌不會(huì)產(chǎn)生耐藥性[31]。陳誠(chéng)等[32]提出抗菌類敷料中銀離子敷料較其他抗菌效果好且應(yīng)用廣泛。黃煒等[33]報(bào)道慢性感染性傷口采用銀離子抗菌敷料治療可有效控制感染，減少患者的住院時(shí)間。若傷口滲液較多時(shí)，可選用銀離子藻酸鹽抗菌敷料[34]，其中藻酸鹽敷料屬于濕性敷料，其主要原料為甲基碳化鈉纖維素和藻酸鈣，具有高吸濕性、成膠和止血性能，鎖水效果好，能吸收大量滲出液，且藻酸鹽可為切口提供微酸濕性環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[35]。劉麗亞等[36]報(bào)道銀離子藻酸鹽敷料能有效控制傷口感染，利于傷口上皮化，促進(jìn)傷口的愈合，還可減少換藥頻率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高工作效率。親水性纖維含銀敷料也具有較強(qiáng)的抗菌能力，其主要成分為甲基碳化鈉纖維素，較強(qiáng)的吸水性，能減少換藥次數(shù)[37]。其親水特性不僅能保證傷口的濕潤(rùn)環(huán)境，還能吸收大量的傷口滲液，形成凝膠，防止粘連引起傷口的二次損傷，使用親水性纖維含銀敷料治療感染傷口的有效率明顯高于普通敷料[38]。

3.5 負(fù)壓封閉引流

在傷口清創(chuàng)后還可選擇早期進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，可利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接在創(chuàng)面上形成負(fù)壓，吸引傷口局部滲液，同時(shí)清除傷口的細(xì)菌以及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，起到充分引流的作用，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞和肉芽組織生長(zhǎng)，加速組織創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間[39]。

4 展望

隨著快速康復(fù)理念的廣泛應(yīng)用，手術(shù)量大大增加，手術(shù)的難度也大大提高，其術(shù)后傷口感染率也有所上升，造成患者傷口遷延不愈。所以，為減輕患者傷口感染的痛苦，做好感染傷口的處理顯得非常重要。感染傷口的處理包括對(duì)患者全身及傷口局部進(jìn)行正確的評(píng)估、早期拆除縫線、消毒傷口、徹底清創(chuàng)、充分引流傷口分泌物、選擇合適的傷口治療方法等措施加速傷口愈合，從而縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，各個(gè)環(huán)節(jié)息息相關(guān)。除此之外，傷口處理過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者傷口創(chuàng)面的實(shí)際情況，選擇有針對(duì)性的治療，其中傷口敷料的選擇尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，市面上已有3 000余種敷料可供選擇，這些敷料利用不同的機(jī)制促進(jìn)傷口的愈合。盡管每種敷料都有各自優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用于臨床，但各種敷料的效果對(duì)比還缺乏大量的對(duì)比研究，缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，因此我們需要在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)，結(jié)合傷口的實(shí)際情況，選擇最適宜的敷料。相信不久的將來(lái)，會(huì)研制更多理想的新型敷料。