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(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蚌埠 233004)

便秘是以排便困難為主要表現(xiàn)的一類癥候群，而非特指某一疾病。便秘包括器質(zhì)性便秘和功能性便秘，前者存在明確的消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變。本文主要討論功能性便秘(后簡稱便秘)。歐美一項流行病學(xué)調(diào)查顯示便秘的發(fā)生率高達27%，國內(nèi)缺乏大宗流行病學(xué)數(shù)據(jù)[1]。雖然便秘為一種功能性、良性疾病，卻具有較大的危害性。長期慢性便秘可導(dǎo)致腸道毒素吸收入血、神經(jīng)衰弱、精神心理障礙、腹痛腹脹、增加結(jié)腸癌風(fēng)險等危險。此外，合并有高血壓、冠心病的患者還具有因用力排便而誘發(fā)心腦血管意外的可能。未經(jīng)治療的便秘是沒有自愈可能的，因而便秘需要重視并積極治療。臨床上常用的便秘保守治療包括飲食及生活方式的調(diào)節(jié)、益生菌益生元、瀉劑、結(jié)腸動力藥物、生物反饋、骶神經(jīng)刺激等，這些治療僅對于一部分患者有效。業(yè)內(nèi)將經(jīng)過積極內(nèi)科治療而無法緩解癥狀的便秘稱為頑固性便秘，以突顯疾病嚴重程度。此類患者長期忍受便秘帶來的各種痛苦，嚴重影響生活質(zhì)量，降低學(xué)習(xí)和工作能力，部分患者甚至因此而產(chǎn)生嚴重抑郁、焦慮、社交障礙等心理行為問題。20世紀(jì)初就有學(xué)者嘗試采用外科手術(shù)的方式治療頑固性便秘，隨后的一百余年里各時期均有學(xué)者提出了各自對便秘外科治療的理念及手術(shù)方式。隨著人們生活水平的提高，患者對醫(yī)療質(zhì)量的要求也在不斷提高，不僅要求解除便秘癥狀還要求有良好的排便功能、生活質(zhì)量以及滿足審美等。2017年羅馬標(biāo)準(zhǔn)亞洲工作組最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示有46.1%的便秘患者對當(dāng)前的治療效果表示不滿意，提示便秘的治療水平亟待提高[2]。作為一種良性疾病，便秘本身極少危及患者生命，如因手術(shù)導(dǎo)致腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥常引發(fā)醫(yī)療糾紛，嚴重損害醫(yī)患關(guān)系。可見當(dāng)前頑固性便秘外科治療面臨極大挑戰(zhàn)，本研究就便秘外科治療作一文獻綜述，以期為了解便秘的外科治療進展提供便利。

1 便秘發(fā)生的影響因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

1.1 便秘發(fā)生的影響因素

目前認為便秘的發(fā)生與腸神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腸道動力降低、盆底及結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)異常、不良飲食習(xí)慣、藥物副作用以及高齡等多種因素相關(guān)，但具體發(fā)生機制仍然有待于發(fā)掘[3-6]。近年來還有國內(nèi)外學(xué)者報道便秘患者存在腸道菌群紊亂，表現(xiàn)為腸道菌群的多樣性減少且糞菌移植治療有效[7-8]。便秘的發(fā)生既有解剖結(jié)構(gòu)的異常同時又具有生理功能的紊亂以及心理行為的因素。復(fù)雜的疾病發(fā)生發(fā)展影響因素很大程度上給便秘的臨床診療增添了難度。

本文闡述的便秘類型為功能性便秘，雖然冠之以“功能性”，但有相當(dāng)比例的患者是存在解剖結(jié)構(gòu)異常的。然而這些可能存在的解剖異常除引發(fā)排便功能障礙外似乎并不對患者造成其他影響，本人認為這是功能性便秘命名合理性的原因。這也同時提醒外科醫(yī)生治療便秘的目的為改善功能而非糾正所有解剖異常。

1.2 便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類

學(xué)術(shù)界對于便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，較為權(quán)威的是羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)對包括便秘在內(nèi)的功能性胃腸病的診斷及分類制定了標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并先后頒布了羅馬Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實踐及科學(xué)研究中使用最多的為《羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》。

2006年，在經(jīng)歷了長達6年時間的準(zhǔn)備，由美國胃腸病學(xué)會(American College of Gastroenterology，ACG)發(fā)起，來自18個國家或地區(qū)的87名專家共同制定了功能性胃腸病的《羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》。該標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)同行專家意見并結(jié)合部分循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)將大便次數(shù)減少(每周小于3次)、排便費力、糞便干硬、排便不盡感、需要手法輔助排便及排便時直腸肛門梗阻感共計6個排便異常定為便秘癥狀(這些癥狀出現(xiàn)的頻率超過25%)。排除器質(zhì)性便秘、藥物影響及腸易激綜合征等可能影響排便的疾病，患者在未使用瀉藥的情況下累積超過6個月出現(xiàn)以上癥狀且最近3個月中每月至少發(fā)作3 d上述6個便秘癥狀中的2項即可診斷為便秘[9]。雖然這一定義在隨后的多數(shù)臨床研究中被采用，但其也僅僅為專家共識，并非完全基于循證醫(yī)學(xué)的定義。在《羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)之上，2016年修訂并頒布了《羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)中將功能性便秘的6個基本便秘癥狀的判定頻度閾值進行了調(diào)整，其中需要采用手法輔助排便的判定頻度閾值調(diào)整為20%，其余5個癥狀判定頻度閾值由25%調(diào)整為50%[10-12]。此外，專家組特別強調(diào)在進行癥狀判定時應(yīng)當(dāng)停止使用泄劑、額外膳食纖維等可能影響排便的藥物，并以自發(fā)性排便計數(shù)排便次數(shù)[9,13]。

依據(jù)羅馬標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外學(xué)者為便于臨床診療將功能性便秘大體分為出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)、慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)及混合性便秘(mixed constipation,MC)。其中出口梗阻型便秘在羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中命名為排便困難型便秘，但國內(nèi)學(xué)者多繼續(xù)沿用出口梗阻型便秘的命名[14-15]。功能性便秘的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)同行專家的經(jīng)驗和臨床觀察，其納入的診斷條款也多為主觀性，基于循證醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待于討論制定。

2 便秘的外科治療

2.1 便秘的手術(shù)指征

便秘是一種良性疾病，患者對于手術(shù)治療效果常會有較高的心理預(yù)期。便秘患者常不僅要求解除便秘癥狀，還對良好的功能和外觀美學(xué)具有較高要求，對于手術(shù)并發(fā)癥更是難以接受。本著對患者負責(zé)的職業(yè)道德及預(yù)防醫(yī)療環(huán)境不佳情況下頻發(fā)的醫(yī)患糾紛，嚴格把握手術(shù)指征是開展便秘外科治療的基本前提。

雖然并無權(quán)威機構(gòu)頒布的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)指征，依據(jù)各大型醫(yī)療機構(gòu)的臨床研究，便秘的手術(shù)指征包括但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)[16-17]：①符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗、排糞造影、肛管測壓等檢查明確診斷為出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘或混合性便秘中的一種，排除其他可能引發(fā)便秘癥狀的功能或器質(zhì)性疾??；③對各種正規(guī)的內(nèi)科治療均無效；④便秘癥狀對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響，一般病史在3～6年以上，患者有強烈的手術(shù)意愿并承諾愿意承擔(dān)手術(shù)效果不佳或術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險；⑤排除無民事能力或合并有精神系統(tǒng)疾病的患者；⑥排除一般手術(shù)禁忌證。外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認識到便秘是在多種因素作用下的癥候群，引發(fā)便秘癥狀中有可通過手術(shù)解除的解剖結(jié)構(gòu)異常才具有手術(shù)指征。

2.2 便秘的手術(shù)方式選擇

手術(shù)方式選擇不當(dāng)是導(dǎo)致便秘手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，而非單純手術(shù)操作問題。針對不同類型便秘，合理選擇手術(shù)方式是確保療效的前提。

2.2.1 出口梗阻型便秘的手術(shù)方式 引發(fā)出口梗阻型便秘的原因較多，常見的包括直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、內(nèi)括約肌失遲緩征、恥骨直腸肌綜合征及會陰下降等。部分患者可合并多種誘發(fā)便秘的因素，復(fù)雜的致病因素使得手術(shù)方式的種類繁多，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。本文僅介紹幾種較為成熟和認可度相對較高的術(shù)式。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)不僅對痔具有較高的治愈率，其對由輕中度直腸內(nèi)脫垂引發(fā)的便秘具有顯著的癥狀改善作用。在PPH術(shù)式的基礎(chǔ)之上，國外學(xué)者發(fā)明了一種新的術(shù)式，該技術(shù)通過兩把PPH吻合器分別切除直腸內(nèi)脫垂組織以及直腸前突組織，并命名為雙吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection by sequentially using double circular stapling devices for the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH-STARR)[18]。PPH術(shù)及PPH-STARR術(shù)對于輕中度直腸內(nèi)脫垂或直腸前突具有較好療效，但并不適用于重度直腸內(nèi)脫垂(大于5 cm)及Ⅲ度直腸前突則。為解決這一問題，Naldini等[19]首先報道了組織選擇性經(jīng)肛門切除術(shù)(tissue selecting therapy-stapled transanal rectal resection，TST-STARR)，該術(shù)式通過一種弧形切割吻合器完整切除直腸內(nèi)脫垂或前突組織，且最大切除組織體積可達19 mL，對于重度直腸內(nèi)脫垂及直腸前突均有效。PPH術(shù)及PPH-STARR在既往的國內(nèi)報道已經(jīng)較為常見，而TST-STARR在近兩年內(nèi)報道開始逐步增多，效果較佳[20-21]。以上3種術(shù)式雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍然具有損傷肛門括約肌的可能，因而并不適用于具有肛門失禁風(fēng)險的患者。為解決這一問題，D’Hoore等[22]設(shè)計了腹腔鏡輔助腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)(laparoscopic ventral rectopexy，LVR)，該術(shù)式正逐步取代既往的經(jīng)直腸后入路分離直腸固定術(shù)。盆底失遲緩綜合征及恥骨直腸肌痙攣的治療較為棘手，主要手術(shù)方式為閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)和恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)，遠期療效均不理想。以上術(shù)式在改善出口梗阻型便秘患者癥狀上均有一定效果，但目前的臨床報道主要為短期療效，其長期療效有待于進一步觀察證實。

2.2.2 慢傳輸型便秘的手術(shù)方式 慢傳輸型便秘存在腸神經(jīng)元細胞減少、Cajal間質(zhì)細胞減少及神經(jīng)遞質(zhì)異常等腸神經(jīng)系統(tǒng)異常[23]。通過切除傳輸功能障礙的結(jié)腸并重建消化道是慢傳輸型便秘外科治療的基本原理。國內(nèi)外報道的手術(shù)方式主要包括[24-25]：①全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸直腸吻合術(shù)；②次全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸乙狀結(jié)腸吻合或盲腸直腸吻合術(shù)；③傳輸功能障礙結(jié)腸部分切除術(shù)；④闌尾或回腸造口順行灌洗術(shù)；⑤結(jié)腸曠置術(shù)。部分手術(shù)方式由于自身的局限性在便秘的臨床治療中已較少采用或已被摒棄：部分結(jié)腸切除術(shù)因術(shù)后便秘癥狀復(fù)發(fā)率過高而不再被使用；闌尾或回腸造口順行灌洗術(shù)適用于年老、體弱患者暫時解除便秘癥狀；而結(jié)腸曠置術(shù)因人為制造盲袢也不受外科醫(yī)生青睞[26]。全結(jié)腸切除和次全結(jié)腸切除是當(dāng)前臨床上使用較多的兩種手術(shù)方式。結(jié)腸次全切除全結(jié)腸切除在國外的報道較多，這種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)的概率較小，但術(shù)后早期腹瀉較為嚴重[27]。次全結(jié)腸切除術(shù)的切除范圍為升結(jié)腸至直腸中上段，這種手術(shù)方式保留回盲部而更符合生理，但患者有便秘復(fù)發(fā)的風(fēng)險。國內(nèi)一項新近的研究顯示結(jié)腸次全切除術(shù)治療后1年便秘復(fù)發(fā)率為12.8%，而全結(jié)腸切除術(shù)后并未觀察到復(fù)發(fā)病例[28]。可見對于慢傳輸型便秘的手術(shù)方式選擇上并無標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)，且國內(nèi)也缺乏術(shù)后的長期隨訪數(shù)據(jù)，這些領(lǐng)域需要進一步探索。

2.2.3 混合性便秘的手術(shù)方式 上文闡釋了出口梗阻型便秘和慢傳輸型便秘的手術(shù)方式。事實上出口梗阻和傳輸障礙互為因果，出口梗阻所致糞便淤積及瀉藥濫用可引發(fā)傳輸障礙，而傳輸障礙所致長期用力排便可導(dǎo)致盆底功能結(jié)構(gòu)異常從而引發(fā)出口梗阻。臨床上可聯(lián)合使用出口梗阻和慢傳輸手術(shù)方式解決混合性便秘的問題。本文重點闡述李寧教授團隊創(chuàng)立的混合性便秘手術(shù)方式-金陵術(shù)[17]。

金陵術(shù)是一種聯(lián)合使用改良Duhamel術(shù)和結(jié)腸次全切除術(shù)的術(shù)式，旨在通過一次手術(shù)同時解決患者出口梗阻和慢傳輸問題[29]。主要手術(shù)過程如下：首先行結(jié)腸次全切除并保留10 cm升結(jié)腸及腹膜返折以下直腸；沿直腸后壁游離一隧道直至盆底肌，在直腸后壁內(nèi)括約肌水平戳孔行直腸與升結(jié)腸端側(cè)吻合；于直腸斷端水平橫行切開升結(jié)腸并將下端切緣與直腸直腸斷端后壁間斷縫合；經(jīng)肛門行直腸后壁全長與升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合；將升結(jié)腸上端切緣與直腸斷端前壁間斷縫合。

姜軍等[17]發(fā)表的一項納入1 100例混合性便秘患者采用金陵術(shù)治療的臨床研究，患者術(shù)后1個月Wexner評分顯著低于術(shù)前水平，術(shù)后1年的排便滿意度高達94.7%；但術(shù)后手術(shù)部位感染、吻合口出血、吻合口瘺、尿潴留、性功能障礙、便秘復(fù)發(fā)、腸梗阻、吻合口狹窄的發(fā)生率和病死率分別為4.36%、5.45%、6.00%、6.91%、0.64%、0.45%、8.82%、4.00%和0.27%，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.54%。該項研究是迄今為止國內(nèi)有關(guān)便秘外科治療臨床研究中納入病例量最大的研究，具有較高參考價值。從該項研究結(jié)果可以看出，雖然金陵術(shù)在改善混合性便秘患者臨床癥狀上較為有效，但具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3 便秘手術(shù)的療效評估

當(dāng)前缺乏標(biāo)準(zhǔn)的便秘手術(shù)療效評估標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)各大機構(gòu)的臨床研究，便秘的手術(shù)療效評估量表主要包括：①胃腸生活質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal life quality index，GLQI)，該量表的評分范圍為0～144分，分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越高；②Wexner評分，其評分范圍為0～30分，分數(shù)越低提示排便功能越佳；③部分研究機構(gòu)通過患者滿意度調(diào)查的方式評估便秘手術(shù)治療效果[29]。

4 便秘的術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥對便秘患者來說常難以接受，一旦出現(xiàn)將成為醫(yī)療糾紛隱患，這也使得多數(shù)外科醫(yī)生對便秘手術(shù)望而生畏。便秘的術(shù)后并發(fā)癥包括腹瀉、肛門失禁及粘連性腸梗阻，關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率并無高質(zhì)量的研究可參考。涉及結(jié)腸切除的便秘手術(shù)有導(dǎo)致術(shù)后嚴重腹瀉的可能，但多數(shù)患者隨著手術(shù)后時間延長均可得到可耐受程度的緩解。此外，復(fù)方地芬諾酯和易蒙停等藥物均可有效控制腹瀉。術(shù)后肛門失禁的發(fā)生與術(shù)后長期腹瀉、用力排便等導(dǎo)致括約肌功能障礙有關(guān)，國內(nèi)尚無此類并發(fā)癥的報道。同一般腹部手術(shù)一樣，便秘術(shù)后可能發(fā)生粘連性腸梗阻，該種并發(fā)癥重在預(yù)防。術(shù)中采用大量生理鹽水沖洗腹腔或結(jié)合使用防粘連藥物均有一定預(yù)防作用。當(dāng)外科醫(yī)生決定采用手術(shù)方式治療便秘這種功能性疾病時，應(yīng)當(dāng)充分考慮到如何盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 便秘外科治療存在的問題

便秘的引發(fā)機制，特別是慢傳輸型便秘的機制尚不明確。通過手術(shù)這種具有破壞性的方式治療便秘這種功能性疾病時，應(yīng)當(dāng)充分考慮到手術(shù)僅是通過切除引發(fā)癥狀的腸管，而非治愈了肇事腸管。面對患者對手術(shù)療效的過高心理預(yù)期，臨床上卻缺乏一種可有效預(yù)測手術(shù)療效的指標(biāo)或評估手段，這使得手術(shù)指征的制定主要基于外科醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的意愿。此外，雖然多種術(shù)式均取得了較為滿意的短期療效，但仍然缺乏高質(zhì)量的遠期療效研究。

6 展望

便秘是一種癥候群而非特指某一疾病，通過改變解剖結(jié)構(gòu)而達到緩解癥狀是外科手術(shù)得以成為疾病治療手段之一的基本前提。嚴格把握手術(shù)指征是確保療效的關(guān)鍵。外科學(xué)者從未停止對便秘術(shù)式的改進，PPH-STARR、TST-STARR、金陵術(shù)等術(shù)式均有較佳療效的報道。然而便秘的外科治療仍然面臨引發(fā)機制不明確、缺乏預(yù)判療效的方法以及缺乏遠期療效的研究結(jié)果等問題。這些問題亟待進一步探索研究。