黃建略

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

“胃氣”一詞，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五味》曰：“五臟六腑皆稟氣于胃?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸捌饺酥夥A于胃，胃者平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！蔽笟饫碚撌恰秲?nèi)經(jīng)》藏象理論重要組成部分。幾千年來歷代醫(yī)家均十分重視胃氣理論，對其不斷傳承和發(fā)展，認(rèn)識到胃氣是判斷疾病的輕重緩急及預(yù)后的重要指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生，無胃氣則死”。保胃氣理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸功能保護(hù)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持理念異曲同工，具有重要的臨床指導(dǎo)作用，是危重病救治的基本出發(fā)點(diǎn)。

1 胃氣理論的內(nèi)涵

胃氣的概念不離中醫(yī)學(xué)“氣”的范疇，同肺氣、腎氣等一樣，是指構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)。現(xiàn)代《中醫(yī)大辭典》對胃氣解釋是：一指胃的生理功能；二泛指人體的精氣；三指脾胃的功能在脈象的反映，即和緩流利的脈象[1]。胃氣也可概括為兩點(diǎn)：一是狹義胃氣，即指胃的功能；二是廣義胃氣，即指脾胃運(yùn)化而形成的水谷精氣[2]。《內(nèi)經(jīng)》系統(tǒng)闡述了胃氣是機(jī)體化生精、氣、神的物質(zhì)基礎(chǔ)。如《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》云：“五味入口，藏于腸胃，胃有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和相生，津液相成，神乃自生?！蔽迮K皆稟胃氣澆灌以行生化之機(jī)，胃氣不足則胃不能受納腐熟水谷，脾失健運(yùn)，氣血化生無源，臟腑皆衰，或因中焦閉塞，南北不能貫通，陰陽失于交合，則內(nèi)憂外患齊至?！镀⑽刚摗穭t高度概括為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。因而在病理方面，胃氣之存亡、強(qiáng)弱對疾病的發(fā)生和發(fā)展始終起著決定性作用。

2 保胃氣理論與現(xiàn)代危重病胃腸功能保護(hù)

危重病人由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、失血、中毒等原因，極易引起胃腸激素分泌紊亂，導(dǎo)致胃腸功能障礙。有研究資料顯示：綜合性IUC病房內(nèi)，危重癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生率為60.3%[3]。另一方面，胃腸功能障礙也加劇了病情的演變。因胃腸壁的血液循環(huán)豐富，對缺血缺氧和再灌注損傷十分敏感，胃腸道表面黏膜代謝活躍，對營養(yǎng)需求相當(dāng)大，如胃腸道因血流灌注不足或長時(shí)間缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)供給，就會(huì)嚴(yán)重影響?zhàn)つぷ晕倚迯?fù)能力和完整性，降低其生物、機(jī)械、化學(xué)、免疫屏障功能[4]。已知腸道是人體內(nèi)最大的儲(chǔ)菌庫和內(nèi)毒素池，腸道內(nèi)的細(xì)菌或內(nèi)毒素可通過受損的胃腸黏膜向腸外組織移位，引起細(xì)菌及內(nèi)毒素血癥，誘發(fā)多種病理作用，如發(fā)熱反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使白細(xì)胞介素、干擾素等內(nèi)源性介質(zhì)過度釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和實(shí)質(zhì)器官相繼障礙甚至衰竭[5]。因而有學(xué)者認(rèn)為，胃腸道不僅是多器官功能障礙綜合征(MODS)的生理病理變化中心，更是MODS的啟動(dòng)者[6]。胃腸道營養(yǎng)、通暢與否對危重病人病情演變的重要性不言而喻。對此仲景早在《傷寒論》中已有論述，創(chuàng)立了滌蕩腸胃、通腑泄熱之法，使邪有出路的保胃氣方法。

現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)。腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯優(yōu)越性：胃腸道黏膜可直接從食物中攝取營養(yǎng)自我“滋潤”，食物機(jī)械刺激可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位，營養(yǎng)更加均衡全面等。腸內(nèi)營養(yǎng)提倡“如果胃腸還能工作并能安全使用，就使用腸內(nèi)營養(yǎng)”的原則。研究也表明早期(18～24 h內(nèi))行腸內(nèi)營養(yǎng)是防治胃腸功能障礙(衰竭)最有效的辦法[7]。其它如使用血管擴(kuò)張劑、氧自由基清除劑、胰島素樣生長因子等藥物對改善胃腸功能、修復(fù)及保護(hù)胃腸黏膜有一定作用，但很多藥物尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，并未取得確切臨床療效。危重病預(yù)防性保護(hù)胃腸功能尤為重要，一旦出現(xiàn)胃腸功能衰竭則治療手段有限，病死率將大幅升高。

筆者認(rèn)為，狹義的保胃氣理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸功能保護(hù)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持異曲同工，本質(zhì)都是飲食營養(yǎng)與生命機(jī)能之間的內(nèi)在聯(lián)系，但兩者概念有所區(qū)別。因?yàn)闋I養(yǎng)制劑多為滋膩之品，性陰，可益胃保津，但易困脾土，致脾胃升降失職，清濁不分。事實(shí)上臨床ICU危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中，容易出現(xiàn)胃潴留等飲食不化情況。保胃氣則是從整體觀念出發(fā)，對個(gè)體進(jìn)行辨證論治，有補(bǔ)脾氣、益胃陰、化濕濁、疏肝和胃、通腑和胃等不同方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，能獲得更好臨床療效。

3 保胃氣理論在危重病治療中的運(yùn)用

危重病起病急驟，病勢兇險(xiǎn)，涉及諸多臟器。脾胃位居中焦，統(tǒng)攝聯(lián)絡(luò)四方，為氣機(jī)升降出入樞紐，危重病無論從何處啟始，必然影響中土脾胃，或胃氣上逆而見嘔吐、呃逆、反酸；或肝脾氣機(jī)郁滯，水液輸布失常而出現(xiàn)水腫少尿；或正氣本虛，外邪入侵致虛虛之變，脾胃更加受納升降無力，出現(xiàn)胃潴留、腹脹、腹瀉、腸梗阻等。張景岳云：“夫胃氣之關(guān)于人者，無所不至，即臟腑，聲色，脈候，形體，無不皆有胃氣，若失，便是兇候?！崩钪需髟疲骸拔笟庖粩。偎庪y施?！币虼吮Ｎ笟鉄o疑是危重病的救治之關(guān)鍵。

具體如何保胃氣？《傷寒論》對此作了很好的詮釋。仲景以胃氣言病機(jī)、測預(yù)后、斷死生，更以胃氣立大法、制方藥、調(diào)飲食，寓保胃氣于“八法”之中，或祛邪以保胃氣，或扶正以保胃氣，創(chuàng)立了桂枝湯類、四逆湯類、承氣湯類、瀉心湯類、白虎加人參湯類等大量臨床用之有效的方劑，對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。顯而易見，保胃氣并不等同于補(bǔ)脾胃之氣，須遵循熱者清之、寒者溫之、實(shí)者瀉之、虛者補(bǔ)之法則。危重病無論外感還是內(nèi)傷，多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜、氣血陰陽失調(diào)之證，病情瞬息萬變病機(jī)復(fù)雜難辨。古人有云：“上下交損，當(dāng)治其中”“虛人病表建其中”“保胃氣以安五臟”。因而治療從中焦脾胃入手，往往能執(zhí)簡馭繁，切中病機(jī)，臨床取得良效。

3.1 溫扶陽氣，補(bǔ)土保元 重癥醫(yī)學(xué)科諸多危重癥如各種類型休克、急性心肌梗死、MODS等，中醫(yī)辨證大多為陽氣衰微甚至陰陽離決的表現(xiàn)。對此治當(dāng)回陽救逆，溫通經(jīng)脈。清陸淵雷云：“是以良工治病，不患津之傷而患陽之亡也?！薄秱摗烦Ｔ谘a(bǔ)“陽氣”舉措之中體現(xiàn)“保胃氣”思想，如四逆湯類證。當(dāng)代中醫(yī)名家盧崇漢在《扶陽講記》中說：“四逆”實(shí)際上是指“人沒有胃氣了”[8]。筆者亦崇扶陽之學(xué)，危重病臨床處方立法當(dāng)中，首重顧護(hù)脾胃之陽，以經(jīng)方為主進(jìn)行化裁，常用大劑人參、姜、桂枝、附子等溫?zé)崴巵砉套o(hù)脾胃陽氣，通調(diào)三焦，以取良效。

例1：段某，男，71歲。2016年5月3日因胸痛就診，診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死。急診行PCI支架置入術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)心衰，予擴(kuò)冠、強(qiáng)心、利尿等治療效果不佳。5月5日患者再次出現(xiàn)急性左心衰，呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血氧80%，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣3天血?dú)庵笜?biāo)改善，但撤機(jī)困難?？淘\患者癥見胸痛，面色蒼白，四肢厥冷，動(dòng)則氣喘，不能平臥，面浮足腫，舌紫暗、苔白，脈沉細(xì)。辨為元?dú)獯筇?，中陽不運(yùn)，寒凝血瘀之證。予以紅參、干姜各15 g，制附子30 g，桂枝10 g，山茱萸45 g，水煎400 mL，每天分2次從胃管注入。連續(xù)治療4天后患者心衰癥狀明顯改善。5月11日撤機(jī)轉(zhuǎn)出ICU。

3.2 辛開苦降，調(diào)脾和胃 危重病人出現(xiàn)脾不升清、胃失和降固然與脾胃虛弱有關(guān)，也與肝的功能失調(diào)關(guān)系密切，肝氣橫逆可致肝胃不和、肝氣乘脾等，有虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜臨床諸癥。法取仲景辛開苦降、理氣和胃之法，多以瀉心湯、柴胡疏肝散之類化裁，藥選柴胡、黃芩、黃連、半夏、紫蘇梗、藿香、砂仁之屬。然辛開理氣之藥用量宜輕，苦寒之藥當(dāng)中病即止，以免反傷中氣。

例2：劉某，女，33歲。2016年12月5日因車禍外傷就診，診斷為右側(cè)硬膜下血腫，腦挫傷，吸入性肺炎。當(dāng)日行開顱血腫清除術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。患者昏迷，鼻飼流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第3天患者高熱，胸部CT示雙下肺炎癥，予哌拉西林舒巴坦抗感染。第4天開始反復(fù)出現(xiàn)呃逆、嘔吐，胃管回抽出多量未消化宿食，考慮胃潴留。予抬高床頭、減緩喂養(yǎng)速度、加用胃腸動(dòng)力藥等常規(guī)治療無效?；颊呱嗟t、苔黃，脈弦數(shù)，考慮為邪熱內(nèi)陷，胃失和降之證。擬方：法半夏、黨參、生姜各15 g，黃連5 g，黃芩、炙甘草各10 g。水煎300 mL每天分3次從胃管注入，連續(xù)5劑?；颊叩?天解黃褐色爛便，后逐漸增加喂食量，未再出現(xiàn)胃潴留，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，于12月17日轉(zhuǎn)出ICU。

3.3 通腑泄熱，化瘀扶正 膿毒癥在綜合ICU中極為常見。嚴(yán)重膿毒癥可短時(shí)間內(nèi)序貫式損害2個(gè)或2個(gè)以上的靶器官，最終導(dǎo)致MODS，病死率可高達(dá)80%[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此仍是急待攻克的難題。膿毒癥的病機(jī)可概括為虛、瘀、毒[10]。在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中，由于正氣虧虛，腸道無力推動(dòng)濁邪排出體外，導(dǎo)致大量聚于腸中毒邪又成為致病因素形成惡性循環(huán)。治宜通腑泄熱、化瘀扶正，盡快使毒邪隨大便而解，恢復(fù)脾胃升降功能。

例3：陳某，女，66歲。2017年3月10日因雙腎多發(fā)結(jié)石，左腎積液并發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥入住ICU。患者高熱，繼發(fā)肺部感染，呼吸衰竭行機(jī)械通氣，去甲腎上腺素維持血壓，腎功能損害少尿?？垢腥?、CRRT等綜合治療后體溫下降，生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)。3月16日出現(xiàn)明顯腹脹，大便秘結(jié)。暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，予肛門排氣，鼻飼甘油。腹脹不能緩解，膀胱測壓25 cm H2O?；颊呱噘|(zhì)暗紅有瘀斑、邊齒印，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。辨為燥熱內(nèi)結(jié)，正虛瘀阻，脾胃失運(yùn)。擬方：黃芪30 g，黨參、大黃(后下)、蒲公英各15 g，厚樸20 g，枳實(shí)、桃仁、炙甘草各10 g。連服3劑后腹脹減輕，尿量增多，血壓穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，3月29日撤呼吸機(jī)轉(zhuǎn)出ICU。

《傷寒論》繼承了《內(nèi)經(jīng)》重視脾胃的基本理論，仲景保胃氣思想和方法直至今天仍對臨床治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。對于許多危重病的救治，將中醫(yī)保胃氣思想貫徹其中，通過個(gè)體化的辨證論治，可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，取得較好的臨床療效。

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