祁愛(ài)蓉 指導(dǎo)：李順民

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

慢性腎衰是多種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病遷延不愈，出現(xiàn)腎臟濾過(guò)功能受損乃至衰竭的結(jié)果，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等相關(guān)的臨床癥狀。常伴隨腰酸乏力、惡心嘔吐、水腫、少尿甚至無(wú)尿等表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學(xué)水腫、腎風(fēng)、腎勞等范疇。本病發(fā)展至晚期常以血液透析或腹膜透析維持生命[1]。中醫(yī)藥治療本病有突出的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于中晚期患者，大黃制劑通腑泄?jié)峒爸嗅t(yī)辨證治療能有效降低血肌酐、改善生存質(zhì)量[2]。李順民教授是深圳市中醫(yī)院主任醫(yī)師，其活用泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰，突破了通腑泄?jié)嶂委熉阅I衰的局限性，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)及辨證特點(diǎn)，總結(jié)出健脾益腎，補(bǔ)益泄?jié)幔恍麜橙?，調(diào)氣泄?jié)幔话l(fā)汗利尿，行水泄?jié)幔混铕鼋舛?，通腑泄?jié)岬券煼?，治療慢性腎衰，療效明顯，現(xiàn)分述如下。

1 病因病機(jī)

慢性腎衰的中醫(yī)病名可見(jiàn)于關(guān)格、水腫、嘔吐、癃閉、溺毒等章節(jié)，其病位主要在肺脾腎三臟，以臟腑虧虛為主，濕、濁、瘀、毒貫穿于疾病的不同階段。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為慢性腎衰的病因分為內(nèi)外兩方面，以脾腎虧虛、正虛邪痼為主要病機(jī)，內(nèi)因主要為腎脾氣虛，病久遷延不愈；外因?yàn)橥飧胁⌒啊嬍城橹綶3]。本病的發(fā)生與正氣虛衰、抗病能力減弱密切相關(guān)。治療主要分為虛、實(shí)兩大類；有扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施和軟堅(jiān)祛瘀、解毒降濁法。王自敏教授治療慢性腎衰竭8法提出治療腎衰應(yīng)注意固本兼護(hù)衛(wèi)氣，終末期應(yīng)標(biāo)本兼顧，祛邪在先，活血化瘀通脈解凝，通腑降濁促進(jìn)代謝，在整個(gè)病程始終堅(jiān)持和胃降濁、清化濕熱，同時(shí)調(diào)和陰陽(yáng)[4]。國(guó)醫(yī)大師張琪創(chuàng)立解毒活血湯，從祛瘀解毒方面治療慢性腎衰竭[5]。

慢性腎衰的發(fā)病關(guān)鍵是脾腎虧虛，其病機(jī)是腎絡(luò)瘀阻，瘀血阻滯。本病遷延且不斷進(jìn)展加重的關(guān)鍵為化毒為害，這標(biāo)志著一種正虛邪實(shí)、病勢(shì)膠著的病理狀態(tài)[6]。故泄?jié)岱榛局畏ㄖ?。浙江省中醫(yī)院李學(xué)銘教授根據(jù)慢性腎衰“正虛為本，痰濁瘀毒為標(biāo)”的病機(jī)特點(diǎn)，治療慢性腎衰，以祛瘀通絡(luò)行水瀉濁法為主，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方“消瘀泄?jié)犸嫛?，該藥方組成：黃芪、牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車前草[7]。有研究顯示泄?jié)岱苊黠@改善腎功能衰竭大鼠腎功能，減輕其腎纖維化[8]。

2 治法治則

李教授認(rèn)為本病病程較長(zhǎng)，脾腎虧虛為本?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》“邪之所湊其氣必虛，陰虛者陽(yáng)必湊之”，腎臟的虛證與濕瘀濁毒密不可分，而無(wú)先后之別。故補(bǔ)益泄?jié)岱ǖ闹委煂?duì)于中晚期遷延不愈的腎衰患者，可起到扶正氣祛邪的功效。在《金匱要略》中本病可從虛勞病論治，對(duì)于陰陽(yáng)兩虛者，重點(diǎn)補(bǔ)脾胃，建中氣，重視補(bǔ)益脾腎二臟；對(duì)于虛實(shí)夾雜，扶正祛邪，虛實(shí)并治；總體治法上側(cè)重甘溫扶陽(yáng)[9]。鑒于本病虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，李教授提出補(bǔ)益泄?jié)釣橐搶?shí)并治，組方以黃芪為君藥，起到甘溫扶陽(yáng)的作用，且靈活運(yùn)用泄?jié)岱ǎ攸c(diǎn)突出，攻補(bǔ)兼施。

2.1 健脾益腎，補(bǔ)益泄?jié)?“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”[10]，五臟的精氣充盛，腎臟才能發(fā)揮正常生理功能。脾腎乃先后天的關(guān)系，若腎陽(yáng)衰微，火不生土，脾陽(yáng)受損，脾腎兩虛，濕濁中阻，水道不通，精血乏源，終致氣血陰陽(yáng)俱衰?！督饏T要略》治虛勞，重視脾腎兩臟，補(bǔ)腎以固其根本，健脾以資其化源。李教授在臨床實(shí)踐中常以健脾益腎方加減治療腎衰，其基本藥物組成：黃芪、丹參、白術(shù)、肉蓯蓉、牛膝、大黃、續(xù)斷、冬瓜皮。方解：方中重用黃芪健脾益氣為君；臣以白術(shù)燥濕健脾、肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng)、丹參活血祛瘀、大黃祛瘀泄?jié)?；牛膝祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨、續(xù)斷補(bǔ)腎健腰；冬瓜皮利水祛濕，諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏健脾益腎、祛瘀化濁之功。健脾益腎方從慢性腎衰脾腎虧虛、濕瘀內(nèi)阻的病理機(jī)制入手，以補(bǔ)脾益腎、祛瘀排濁為法，在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)從濕瘀濁毒論治，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。

2.2 宣暢三焦，調(diào)氣泄?jié)?《證治匯補(bǔ)》中對(duì)慢性腎衰的病機(jī)做了闡釋“脈象既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡。此因濁邪壅塞，三焦正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐。陰陽(yáng)閉絕，一日即死，最為危候?！薄鹅`樞·本輸》：“三焦者……實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之”，故宣暢三焦對(duì)于慢性腎衰的治療尤其重要。三焦氣機(jī)通暢，則清氣得升，濁陰得降，則關(guān)格、癃閉諸癥可除。李教授治療慢性腎衰，常從宣暢三焦著手，調(diào)氣泄?jié)幔渲委熌I衰的中藥組方常以黃芪、大黃為藥對(duì)出現(xiàn)。黃芪配大黃一升一降，開(kāi)啟脾胃升降之樞，調(diào)氣泄?jié)?；?duì)于濕滯中焦患者，以紫蘇葉、香薷等解表化濕之品以宣暢中焦，調(diào)理氣機(jī)，達(dá)邪外出。對(duì)于濕熱蘊(yùn)郁于內(nèi)，外阻經(jīng)絡(luò)肌膚，內(nèi)外不通者，常以麻黃連翹赤小豆湯加減，以宣肺利水、解表祛濕，通暢內(nèi)外氣機(jī)；對(duì)于慢性腎衰脾虛水腫明顯的患者，常以防己黃芪湯加減治療，因正虛濕停，邪在肌表，當(dāng)益氣健脾，祛風(fēng)行水。益氣與祛風(fēng)并用，能通調(diào)水道，健脾化濕，使三焦氣機(jī)通暢，防止水飲停滯、濕瘀互結(jié)為患。

2.3 活血利尿，行水泄?jié)?“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈腑、去菀陳莝”原為《素問(wèn)·湯液醪醴論》治療水腫大法，歷代醫(yī)家多認(rèn)為“開(kāi)鬼門(mén)”是發(fā)汗消腫，“潔凈府”是利水消腫，“去菀陳莝”為逐水消腫?！伴_(kāi)鬼門(mén)”主要指發(fā)汗祛邪，使邪從表解。李教授治療慢性腎衰，以治療水腫大法創(chuàng)立行水泄?jié)嶂委煷蠓ā?/p>

李教授治療慢性腎衰，尤其中晚期重癥患者會(huì)辨證使用“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈腑、去苑陳莝”治水三寶。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停者以真武湯、防己黃芪湯、實(shí)脾飲加減，以溫陽(yáng)利水，健脾祛濕，使水濕之邪從汗解，從腸道解，從小便解；從汗解的常用藥物有紫蘇葉、香薷、麻黃、荊芥、防風(fēng)、浮萍等；從腸道解的常用藥物有大黃、大黃炭、白術(shù)、山藥、蘆薈、火麻仁、白豆蔻等；從小便解的常用藥物有冬瓜皮、白茅根、車前子、土茯苓、赤小豆等。上述治水三法有活血利水及逐水消腫之意，臨床應(yīng)用中，李教授以蘆薈研末沖服峻下，或以牽牛子逐水消腫；用桃核承氣湯、當(dāng)歸芍藥散以治療下焦蓄血或水瘀互結(jié)證。單味藥物多使用地龍、莪術(shù)、丹參、桃仁、紅花等，隨證加減以加強(qiáng)活血化瘀之功。上述治法綜合運(yùn)用，以行水泄?jié)帷?/p>

2.4 祛瘀解毒，通腑泄?jié)?《金匱要略·水氣病》云“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分”，“?jīng)為血，血不利則為水”，可見(jiàn)血瘀與水?；橐蚬?，瘀水互結(jié)為慢性腎衰的一個(gè)重要病機(jī)。而治療瘀水互結(jié)，大黃類制劑為一要藥。大黃及熟大黃有祛瘀解毒、通腑泄?jié)岬墓π?。臨床應(yīng)用中，根據(jù)患者體質(zhì)及大便情況，增減大黃劑量，或改生大黃后下，或以肉蓯蓉、牛膝以補(bǔ)腎潤(rùn)腸通便；生白術(shù)肉質(zhì)豐富，有通便潤(rùn)腸的作用，炒白術(shù)則健脾為主，對(duì)于大便溏且脾胃虛弱者，常以炒白術(shù)代替生白術(shù)；對(duì)于大便次數(shù)小于2次，通便效果不佳者會(huì)加用火麻仁、郁李仁、虎杖以潤(rùn)燥瀉濁、祛瘀解毒。嚴(yán)重者加用玄明粉或蘆薈研末沖服以清熱解毒通便。此外常以大黃炭、蒲黃炭、艾葉炭等加強(qiáng)通腑泄?jié)嶂?，有?bào)道顯示藥物經(jīng)過(guò)炒炭后可增強(qiáng)吸附功能，有助于排毒降濁[11]。

3 病案舉例

李某，男，39歲，2015年12月30日初診。主訴：尿檢異常12年余，加重伴腎功能異常4年余?；颊?003年出現(xiàn)尿蛋白，2011年尿蛋白加重伴腎功能異常，于2011年10月份腎活檢示：IgA腎病(硬化型)，曾予嗎替麥考酚酯片、強(qiáng)的松及鹽酸貝那普利治療，血肌酐波動(dòng)在106～119 μ mmol/L之間，此期間空腹血糖及血脂出現(xiàn)異常，尿蛋白在+～++之間。癥見(jiàn)：乏力明顯，偶有腰酸，焦慮多夢(mèng)，易早醒，偶有心悸牙齦出血，納可，大便溏，小便偶有泡沫。查體：雙肺(-)，雙下肢不腫，舌紅、苔薄白微膩，脈弦滑。2015年12月25日檢查結(jié)果：血脂二項(xiàng)：膽固醇(TC)6.94 mmol/L，甘油三酯(TG)3.07 mmol/L；腎功能：尿素氮(BUN)9.2 mmmol/L，肌酐(SCr)115 μ mol/L；尿常規(guī)示蛋白質(zhì)(PRO)(+)，潛血(BLD)(+-)，紅細(xì)胞(RBC)40/uL；空腹血糖6.70 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全失代償期，IgAN(硬化型)；中醫(yī)診斷：慢性腎衰，脾腎虧虛，濕瘀內(nèi)阻。治法：健脾益腎，祛瘀化濁，處方：黃芪、薏苡仁各30 g，山藥、白術(shù)各20 g，肉蓯蓉、丹參、紫蘇葉各15 g，熟大黃、白豆蔻各10 g，甘草5 g。28劑，每天1劑，水煎服。停嗎替麥考酚酯片、強(qiáng)的松，給予雷公藤2粒，每天3次口服，鹽酸貝那普利10 mg，每天1次。

2016年1月22日二診：泡沫尿減輕，仍有乏力，口干口臭，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便每天2次，便溏。加大補(bǔ)氣利水之功，處方調(diào)整為黃芪50 g，加赤小豆30 g。28劑，每天1劑，水煎服。于2016年3月23日復(fù)查腎功能BUN 8.3 mmmol/L，SCr 102 μ mol/L；尿常規(guī)示PRO(-)。后續(xù)按此方案適時(shí)減停雷公藤，鹽酸貝那普利，中藥?kù)柟讨委?年余，患者腎功能一直維持在SCr 100 μ mol/L左右，尿蛋白陰性。

按：本例患者使用激素及免疫抑制劑，血糖、血脂及血肌酐升高，已不宜再用原方案，李教授調(diào)整為雷公藤多苷片聯(lián)合健脾益腎方治療。多項(xiàng)研究顯示：該方對(duì)慢性腎衰竭的并發(fā)癥如腎性骨病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等有明確療效[12]。在黃芪、山藥、白術(shù)等健脾益腎、補(bǔ)益泄?jié)岬幕A(chǔ)上，加減使用紫蘇葉以開(kāi)鬼門(mén)，發(fā)汗宣肺行水，調(diào)氣泄?jié)幔怀嘈《?、薏苡仁、丹參等活血利水，治水泄?jié)?，并以熟大黃祛瘀解毒，通腑泄?jié)?。上述泄?jié)岱ňC合運(yùn)用，起到標(biāo)本兼治，祛除病邪的作用。對(duì)于慢性腎衰患者使用得當(dāng)，可保持血肌酐指標(biāo)穩(wěn)定數(shù)月甚至數(shù)年。

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