王琳，許民棟，張立志，何燕玲，湯小榮，劉榮 指導(dǎo)：許能貴

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院華南針灸研究中心，廣東 廣州 510006

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

中風(fēng)是威脅人類(lèi)健康的重要?dú)⑹?，已成為全球第二致死率和致殘率疾病[1]，在我國(guó)其發(fā)病致死率居首位[2]，其中，缺血性中風(fēng)的發(fā)病率占中風(fēng)的87%[3]。缺血性中風(fēng)是針灸治療的特色和優(yōu)勢(shì)病種，長(zhǎng)期以來(lái)受制于中醫(yī)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論的束縛，理論上始終未能有所突破，臨床上未能形成系統(tǒng)的針對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)病全程的針灸整體治療方案；基礎(chǔ)研究受制于技術(shù)瓶頸，缺乏系統(tǒng)性和創(chuàng)新性。許能貴教授是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科一級(jí)學(xué)科中醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，廣東省省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科針灸推拿學(xué)學(xué)科帶頭人，國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(“973計(jì)劃”)項(xiàng)目首席科學(xué)家；全國(guó)第二屆百名杰出青年中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀科技工作者，廣東省百名南粵杰出人才培養(yǎng)工程培養(yǎng)對(duì)象，國(guó)家百千萬(wàn)人才工程“有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家”。許教授一直從事中醫(yī)針灸學(xué)臨床、科研、教學(xué)工作20余年，以許教授為首的團(tuán)隊(duì)從1996年開(kāi)始以缺血性中風(fēng)為突破口，采用通督調(diào)神針刺法治療缺血性中風(fēng)的臨床與基礎(chǔ)研究，以理論構(gòu)建-臨床實(shí)踐-基礎(chǔ)研究為總體思路，開(kāi)展了針刺治療缺血性中風(fēng)病的全面系統(tǒng)和深入規(guī)范的應(yīng)用與創(chuàng)新研究。

1 理論構(gòu)建

從督脈的循行上看，督脈與腦有著密切的聯(lián)系，《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入于腦。”《針灸甲乙經(jīng)》記載：“上巔，循額，至鼻柱?！薄端貑?wèn)·骨空論》曰：“與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦?！睆奈墨I(xiàn)記載說(shuō)明，督脈循行與腦有著直接的聯(lián)系。而《素問(wèn)·骨空論》又記載督脈的分支“貫脊，屬腎”、“如循膂，絡(luò)腎”、“上貫心”，心主神明，腦又為元神之府，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用處于心?！毙暮湍X都可調(diào)節(jié)人體情志、思維，心神和腦神存在著體用的關(guān)系；腎主藏精，精生髓，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蹦X為髓海，而《靈樞·五藏生成》又曰：“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》記載；“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！北砻魉韬２蛔?，與腎陰虧虛之證有關(guān)。由此可見(jiàn)，督脈通過(guò)與心、腎交接，心神與腦神有體用關(guān)系，腎精和髓海與腦有著間接聯(lián)系。

督脈又為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)，手足六陽(yáng)經(jīng)與督脈交會(huì)于大椎，奇經(jīng)八脈中的陽(yáng)維脈與督脈交會(huì)于啞門(mén)、風(fēng)府，陽(yáng)蹺脈與足三陽(yáng)脈交接而間接與督脈關(guān)聯(lián)。而頭為諸陽(yáng)之會(huì)，因此督脈通過(guò)總督一身之陽(yáng)間接與腦關(guān)聯(lián)。而腦又為元神之府，《錦囊秘錄》記載：“腦主持五神，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，四肢百骸之用”。因而在此基礎(chǔ)上，突破了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的經(jīng)典理論，在中醫(yī)形與神俱的觀念指導(dǎo)下，構(gòu)建“督脈-腦-神一體”理論，確立通督調(diào)神法為針刺治療缺血性中風(fēng)的大法。

2 臨床研究

許教授的通督調(diào)神針刺法是以百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴為主穴，針對(duì)缺血性中風(fēng)病的不同并發(fā)癥，配合五臟腧加膈腧左右交叉刺法、背腧穴螺旋式刺法及督脈調(diào)神刺法，強(qiáng)調(diào)“陰陽(yáng)自和者，必自愈”，達(dá)到通督脈之經(jīng)氣、調(diào)心腦之神明的功效。

在治療缺血性中風(fēng)偏癱方面，將123例缺血性中風(fēng)偏癱患者隨機(jī)平均分成3組，基礎(chǔ)組采用常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練；常規(guī)組在基礎(chǔ)治療上，選用常規(guī)針刺治療；治療組在基礎(chǔ)治療上運(yùn)用通督調(diào)神針刺法，每天1次，經(jīng)過(guò)14次治療，治療組患者在肌肉痙攣改善方面、肢體功能恢復(fù)方面、日常生活能力方面和神經(jīng)功能改善方面都優(yōu)于常規(guī)組和基礎(chǔ)組[4]。

在治療缺血性中風(fēng)后假性球麻痹方面，將80例缺血性中風(fēng)后假性球麻痹患者隨機(jī)分成2組，治療組在一般治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用通督調(diào)神針刺法，對(duì)照組在一般治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用常規(guī)針刺法。每天1次，經(jīng)過(guò)20次治療，治療組總有效率為87.5%，對(duì)照組為70.0%，治療組舌體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)表達(dá)、情感狀態(tài)、咀嚼功能和吞咽飲水功能積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組[5]。

在治療缺血性中風(fēng)引起的血管性癡呆方面，將66例血管性癡呆患者隨機(jī)均分成常規(guī)針刺組和通督調(diào)神針刺組，每天1次，經(jīng)過(guò)12次治療，通督調(diào)神針刺法在對(duì)患者日常生活能力水平的改善、神經(jīng)功能缺損的改善、降低血清一氧化氮和升高超氧化物歧化酶方面比常規(guī)針刺組更為顯著[6]。

總之，通督調(diào)神針刺法可促進(jìn)缺血性中風(fēng)患者較快恢復(fù)肢體功能、吞咽功能、認(rèn)知功能等，并提高患者日常生活能力和生存質(zhì)量。

3 基礎(chǔ)研究

在臨床實(shí)踐獲效的基礎(chǔ)上，許教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈經(jīng)穴百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴可以改善缺血區(qū)的血供、保護(hù)受損神經(jīng)元、改善神經(jīng)元微環(huán)境、促進(jìn)神經(jīng)功能重建，進(jìn)一步系統(tǒng)深入地揭示了針刺治療缺血性中風(fēng)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，明確了針刺治療缺血性中風(fēng)的多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多效應(yīng)、多途徑以及多機(jī)制的特色和優(yōu)勢(shì)。

從缺血區(qū)供血改善方面，研究發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴10 min即可明顯提高局灶性腦缺血大鼠缺血局部腦血流量至正常水平，說(shuō)明電針可以調(diào)節(jié)腦血管運(yùn)動(dòng)平衡，增加缺血區(qū)腦血流量、改善腦組織含氧量和能量代謝，可能是電針督脈經(jīng)穴百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)治療缺血性中風(fēng)的重要機(jī)制之一[7]。

從神經(jīng)元保護(hù)方面，率先證實(shí)[8]電針百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴可迅速調(diào)節(jié)缺血區(qū)腦細(xì)胞內(nèi)的Ca2+含量，抑制胞內(nèi)Ca2+超載，從而保護(hù)腦缺血后繼發(fā)神經(jīng)元的損傷；N-甲基-D-天門(mén)冬酸(N-Methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體激活主要效應(yīng)是引起突觸可塑性所必需的細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的增加，而電針可以減低NMDA亞體NR1的表達(dá)，從而改善腦缺血模型大鼠腦組織損傷[9]。研究已證實(shí)腦缺血可以使JAKs激酶(Janus kinase，JAKs)及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(Signal transducer and activator of transcription，STATs)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)通路激活，而JAKs-STATs家族的信號(hào)傳導(dǎo)對(duì)缺血區(qū)細(xì)胞凋亡起著重要作用[10]，電針通過(guò)抑制JAK2-STAT3的異?；罨?，部分阻斷或降低了炎性細(xì)胞因子的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，以減少細(xì)胞凋亡的發(fā)生；電針干預(yù)可促進(jìn)STAT5磷酸化水平的增加，提高受損腦細(xì)胞自身保護(hù)和修復(fù)能力。同時(shí)，還能抑制STAT1、p-STAT3表達(dá)，提高病灶區(qū)細(xì)胞抗凋亡的能力，因此這可能是針刺治療腦缺血性損傷、抑制神經(jīng)元的凋亡的重要途徑之一[11～14]。

從神經(jīng)元微環(huán)境改善方面，研究發(fā)現(xiàn)局灶性腦缺血大鼠腦組織損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、增多，而電針百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴治療后腫脹程度減輕，說(shuō)明電針可減輕缺血性腦損傷引起的星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷[15]；局灶性缺血大鼠缺血灶周?chē)男切文z質(zhì)細(xì)胞的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體EAAT1(Expression of excitatory amino acid transporter-1， EAAT1)和 EAAT2(Expression of excitatory amino acid transporter-2，EAAT2)的表達(dá)會(huì)增加，而且電針能顯著提高這兩者的表達(dá)，使星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)谷氨酸的滅活能力增強(qiáng)，減少谷氨酸對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性損害[16]。

從神經(jīng)功能重建方面，率先證實(shí)針刺百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴改善腦缺血后突觸數(shù)密度、體密度和突觸后致密物質(zhì)，從而促進(jìn)突觸的結(jié)構(gòu)可塑性[17～18]；激活腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)介導(dǎo)的海馬齒狀回的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(Long-term potentiation，LTP)從而促進(jìn)突觸的功能可塑性，是針刺調(diào)節(jié)神經(jīng)元與神經(jīng)元之間信息傳遞的主要途徑[19]。

許教授以缺血性中風(fēng)為切入點(diǎn)，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中，提出督脈為腦脈，主治腦府疾病的學(xué)術(shù)思想，構(gòu)建“督脈-腦-神”一體的理論，突破治痿獨(dú)取陽(yáng)明的經(jīng)典理論，確立通督調(diào)神為針刺治療缺血性中風(fēng)病的大法。在臨床研究方面，運(yùn)用通督調(diào)神針刺法以百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴為主可明顯改善缺血性中風(fēng)病不同并發(fā)癥的功能障礙，明顯降低患者的殘障率，提高患者的生存質(zhì)量，形成系統(tǒng)地針刺治療缺血性中風(fēng)病的整體治療方案；在基礎(chǔ)研究方面，與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，繼以百會(huì)(GV20)、大椎(GV14)穴為主，從改善缺血區(qū)的血供、保護(hù)受損神經(jīng)元、改善神經(jīng)元微環(huán)境、促進(jìn)神經(jīng)功能重建等方面，深入開(kāi)展了針刺治療缺血性中風(fēng)病獲效的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制研究，為該療法在治療缺血性中風(fēng)病的應(yīng)用與推廣方面奠定了堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。

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