傅楷歷，耿憶薇 指導(dǎo)：鄧燕

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515

慢性蕁麻疹是一種臨床常見病，發(fā)病率在0.1%～3%[1]，主要臨床表現(xiàn)為：皮膚反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，每周至少發(fā)作2次，持續(xù)6周以上，少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作[2]，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的癮疹[3～4]。西醫(yī)認(rèn)為蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能主要與自身免疫和慢性感染相關(guān)[5]。致敏原是急性蕁麻疹的常見病因，而對(duì)于慢性蕁麻疹來說，尋找致敏原的意義并不大。中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)制定的蕁麻疹診療指南(2007和2014版)中，對(duì)于慢性蕁麻疹的西醫(yī)治療推薦使用抗組胺制劑，療效不明顯時(shí)可增加藥量或多種藥物聯(lián)用，甚至可使用環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素等藥物。鄧燕教授是南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)教研室教授、副主任，擅長中西醫(yī)結(jié)合防治皮膚病，她認(rèn)為單純用西醫(yī)治療慢性蕁麻疹常常療效不顯著，除此之外，部分患者容易出現(xiàn)抗組胺制劑的“依賴現(xiàn)象”，產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，具有療程長、容易復(fù)發(fā)、副作用大等缺點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為癮疹發(fā)病主要是由于素體稟賦不耐，外加六淫之邪的侵襲；或飲食不節(jié)、腸胃濕熱；或平素體弱、氣血不足、衛(wèi)外不固所致[6]。中醫(yī)藥能有效防治慢性蕁麻疹，臨床上主要通過中藥內(nèi)服，兼以外治，輔以針灸、耳穴等療法，具有一定的優(yōu)勢。因此，明確癮疹的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治以及配合抗組胺制劑的規(guī)范化使用，顯得格外重要。

1 析因探變——瘙癢不拘于風(fēng)

早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就提出了治療癮疹的藥物，至宋金元時(shí)期，除外邪致病的認(rèn)識(shí)外，臟腑辨證思想已逐步被臨床運(yùn)用。在清時(shí)期，辨證論治治療癮疹處于重視高峰，對(duì)癮疹的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)趨于成熟，認(rèn)為蕁麻疹發(fā)病多與素體稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱諸邪侵犯皮膚有關(guān)[7]?！秱摗贩治觯骸懊}浮而大，浮為風(fēng)虛，大為氣強(qiáng)，風(fēng)氣相搏，必成癮疹，身體為癢。”《千金要方》指出：“風(fēng)邪客于肌膚，虛癢成風(fēng)疹瘙瘡?！睔v代醫(yī)家將“邪氣”與“風(fēng)者善行數(shù)變”聯(lián)系，皮膚瘙癢因“風(fēng)”所致，多用疏風(fēng)止癢[8～10]。部分醫(yī)家更是極致，遇到慢性蕁麻疹的病人一味使用祛風(fēng)止癢藥，缺少辨證論治，不細(xì)辨患者體質(zhì)以及癥候，因此療效欠佳。多版《中醫(yī)外科學(xué)》教材在敘述癮疹的內(nèi)治法時(shí)，多采用風(fēng)寒束表、風(fēng)熱犯表、胃腸濕熱、血虛生風(fēng)四種證候。不難看出，其中三個(gè)證型都與風(fēng)邪致病密切相關(guān)。雖然教材記載的是臨床上主要癥候，這點(diǎn)無可厚非，但是值得注意的是，慢性蕁麻疹除了風(fēng)邪致病，其他致病因素也需得到重視。四診合參，多因素綜合考慮，辨證論治，才能更有效地治療癮疹。鄧教授臨床上注重辨證論治，認(rèn)為癢以風(fēng)為因者，臨床多見，但治療時(shí)應(yīng)“癢不可拘泥于風(fēng)”。風(fēng)、濕、熱、寒、虛等因素皆可引起慢性蕁麻疹的反復(fù)發(fā)作。風(fēng)邪侵入，襲于腠理，則可引起風(fēng)血相搏，應(yīng)當(dāng)“治風(fēng)先治血，血寧風(fēng)自滅”；火邪侵犯，入于腠理，則可進(jìn)一步導(dǎo)致熱入肝經(jīng)或熱入心經(jīng)，因此有記載“諸痛癢瘡，皆屬于心”；濕邪侵入，郁于腠理，或蒸熏化熱，熱入心脾兩經(jīng)，或黏膩不化，濕入脾經(jīng)，則可導(dǎo)致“中焦?jié)駸?，郁蒸腠理”；不僅如此，過食膏梁辛辣、厚味酒曲、生冷瓜果，容易傷胃導(dǎo)致脾陽不運(yùn)，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)濕，濕滯脾經(jīng)，因此早已有“濕滯化熱，郁蒸腠理”的記載?？偠灾?，瘙癢不拘于風(fēng)，“肌表陰陽不交，氣血不和”則可引起慢性蕁麻疹的發(fā)病。不管是物理化學(xué)刺激，還是生物刺激，襲于腠理，都可進(jìn)一步化風(fēng)、化寒、化濕、化熱，導(dǎo)致癮疹。

2 論治解析——臨床上用消、和、補(bǔ)三法治療慢性蕁麻疹

臨床上慢性蕁麻疹并非千篇一律，中醫(yī)的辨證論治顯得至關(guān)重要。結(jié)合病人的病史資料，四診合參，辨清病因病機(jī)，確立治法方藥，通過內(nèi)服中藥，兼以外治，輔以針灸、耳穴等療法，慢性蕁麻疹取得一定療效。鄧教授認(rèn)為慢性蕁麻疹的治法總結(jié)起來無外乎消、和、補(bǔ)三法。此“消、和、補(bǔ)”三法區(qū)別于傳統(tǒng)中醫(yī)外科的“消、托、補(bǔ)”法，不過亦有相似之處。在治療慢性蕁麻疹中，鄧教授認(rèn)為有邪無虛適用于“消”法，主要可通過疏風(fēng)止癢、疏風(fēng)散寒、清熱解毒、宣通開竅、利濕化濁等辦法，分別給予局方消風(fēng)散、麻桂各半湯、柴胡疏肝散、防風(fēng)通圣散以及藿香左金湯加減，臨床取得一定療效；有邪無虛或有虛有邪者適用于“和”法，可通過調(diào)和氣機(jī)、治營理血、調(diào)理沖任、活血祛風(fēng)等治法，對(duì)應(yīng)采用丹梔逍遙丸、當(dāng)歸飲子、四物消風(fēng)飲、血府逐瘀湯治療癮疹；而有虛無邪適用于“補(bǔ)”法，通過補(bǔ)氣血、補(bǔ)臟腑或養(yǎng)津液，投以玉屏風(fēng)散、理中丸、歸脾湯或八珍湯等治法方藥謂之“補(bǔ)”法。邪主要與“風(fēng)、濕、熱、寒”等致病因素相關(guān)，而嶺南地區(qū)多濕熱，濕性重濁黏滯，與慢性蕁麻疹反復(fù)難愈相合，臨床重視以“濕”論治。除此之外，臨床上治療癮疹可多用“入皮、藤類藥”，達(dá)到以皮入肺以藤達(dá)絡(luò)的目的。皮類藥物主要有白鮮皮、牡丹皮、地骨皮、桑白皮等；皮入肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，則可利水消腫；藤類藥物主要有忍冬藤、鉤藤、雞血藤、夜交藤等；藤達(dá)絡(luò)，絡(luò)通經(jīng)行，經(jīng)行血運(yùn)，則血行風(fēng)滅。

3 戒斷依賴——使用抗組胺制劑的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

慢性蕁麻疹在進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)之前，多采用抗組胺制劑治療[11～15]。臨床上患者多采用抗組胺制劑或其他西醫(yī)治療無效后才選擇進(jìn)行中醫(yī)治療。大部分慢性蕁麻疹病人病情反復(fù)，皮疹遷延難愈，服藥期間癥狀緩解，停藥后癥狀立即加重，程度重時(shí)甚至需要每天2～3種抗組胺制劑，甚至每晚需要第一代抗組胺制劑才能入睡，經(jīng)常半夜癢醒，自行加服，大多有抗組胺藥物“身心依賴”的特點(diǎn)。鄧教授認(rèn)為，對(duì)于慢性蕁麻疹患者，可早期進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)。長期連續(xù)服用抗組胺制劑的患者，特別是超量服用，并產(chǎn)生一系列依賴癥狀時(shí)，在中醫(yī)內(nèi)服外治的療程初期，應(yīng)讓患者不完全停用抗組胺藥物。在療程第1周根據(jù)患者發(fā)作耐受情況，更改服用頻率，緩慢延長間隔期；療程1～2周后，逐步緩慢減量，比如每天2片，減為每天1片；或每天1片，減為2天1片，以此類推，直至將中醫(yī)藥治療完全替代抗組胺制劑；若患者瘙癢不甚明顯，未曾每天服用，可根據(jù)患者皮疹及瘙癢情況，可選擇抗組胺制劑備用或停藥?？菇M胺制劑的戒斷療法對(duì)于長期服用的病人來說意義重大，只有控制住患者對(duì)抗組胺制劑的使用情況，病情才能控制，從而有所改善，甚至治愈。因此，在治療期間，療效標(biāo)準(zhǔn)除減少發(fā)作頻率，緩解瘙癢程度，減緩皮疹數(shù)目與大小外，抗組胺藥物的“戒斷”也需重視。

4 病案舉例

羅某，男，34歲，2017年5月16日初診?；颊呷矸磸?fù)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢7月余，肝區(qū)隱痛、嘴唇紫紺1月余。去年國慶時(shí)患者無明顯誘因開始全身泛發(fā)風(fēng)團(tuán)，瘙癢難忍。在外院就診后，診以“急性蕁麻疹”并開具左西替利嗪常規(guī)服用，服藥緩解，停藥復(fù)發(fā)，連續(xù)服用5月余后，出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，嘴唇紫紺，停藥后，每天發(fā)出大片皮疹，頻率3～4次/天。平素因?yàn)閼?yīng)酬，常有飲酒，未有忌口。煩躁不安，大便黏滯，每天1次；夜寐尚可；舌尖紅，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)。鄧教授診斷為慢性蕁麻疹，證屬中焦?jié)駸?，肝血瘀滯，以柴胡疏肝湯加減，處方：柴胡、白術(shù)、鉤藤、刺蒺藜、白鮮皮各15 g，白芍30 g，雞血藤、蒼術(shù)各18 g，黃芩、牡丹皮、蒼耳子、防風(fēng)、茵陳各12 g，川芎9 g，厚樸、陳皮、苦參、生甘草各6 g，7劑，每天1及，水煎服。外用苦參洗劑。囑咐治療期間，皮疹大發(fā)作，瘙癢難忍時(shí)，可予地氯雷他定片短期內(nèi)服緩解，若癥狀平穩(wěn)，皮疹發(fā)出不多，瘙癢可耐受，無需服用。忌酒、魚腥發(fā)物、辛辣之品。

2017年5月23日二診：治療7天后復(fù)診，訴服用中藥后的第2天，因飲酒后，皮疹大面積發(fā)出超過20處，瘙癢難忍，服用地氯雷他定片1片，緩解癥狀。后忌口，未再予服用西藥。每天有發(fā)出皮疹，數(shù)目較前少，瘙癢可忍受。大便仍有黏滯不爽，余無特殊不適。于前方加蒼術(shù)24 g，黃連3 g，酒大黃6 g，7劑，其余同。

2017年5月30日三診：訴第2周因外出時(shí)突發(fā)皮疹，稍有煩躁，為開車安全服用地氯雷他定1片。余皮疹、瘙癢緩解，自覺嘴唇紫紺變淡，肝區(qū)隱痛緩解，大便調(diào)。鄧教授囑沿用前方去黃連、酒大黃，續(xù)7劑，其余同。

2017年6月6日四診：訴第3周未有大發(fā)作，自覺癥狀較第一次就診緩解大半，因要出國考察，要求開具顆粒劑以便攜帶。前方轉(zhuǎn)為顆粒劑，去苦參，加山茱萸10 g，黃芪20 g，中藥內(nèi)服14劑，停其余療法。后隨訪6月，病人已痊愈，皮疹未再出。

按：患者厚味酒曲，濕滯脾經(jīng)，化熱郁蒸肌膚；久經(jīng)藥毒，損及肝脾，肝血瘀滯。治宜利濕化濁，養(yǎng)肝活血，熄風(fēng)止癢。早期所用乃“消”法，予以柴胡疏肝湯加入皮、藤類藥，養(yǎng)肝藥，活血藥，熄風(fēng)藥。鄧教授并非一味使用祛風(fēng)止癢，患者中焦?jié)駸?，肝血瘀滯，主要通過利濕化濁，養(yǎng)肝活血，兼以祛風(fēng)止癢。臨床上做到“瘙癢不拘泥于風(fēng)”，四診合參，辨證論治，根據(jù)病人不同的臨床特點(diǎn)，選擇最適合患者的治法方藥，才能肯定臨床療效。后期投以黃芪、山茱萸2味藥，所用為“和”法。祛邪兼以固正，達(dá)到鼓邪外出的目的，糾正患者稟賦不耐的體質(zhì)，從根本上解決慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。患者自覺西藥之藥毒，配合“戒斷”，抵抗了每天持續(xù)服用抗組胺制劑的“依賴反應(yīng)”，進(jìn)一步提高臨床療效。

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