閆兵，皮敏，曾萍萍，馬曉明，陳鵬典，張金文，卓媛圓，黃杏賢 指導(dǎo)：楊卓欣

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518017

3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

楊卓欣教授為深圳市中醫(yī)院國家級重點?？漆樉目茖W(xué)術(shù)帶頭人，深圳市中醫(yī)藥研究所所長，主任醫(yī)師，擅長治療婦科病(月經(jīng)不調(diào)、不孕證等)、精神神經(jīng)性疾病(中風(fēng)、失眠、抑郁證等)、更年期綜合征、各種疼痛、前列腺炎等疾病。楊教授為廣東省第二批名中醫(yī)，筆者有幸能成為其繼承人，跟隨出診，受益匪淺?，F(xiàn)將楊教授治療婦科病經(jīng)驗進行整理，與同道共享。

1 重視督、任、沖三脈，提出“調(diào)任通督”針刺法

奇經(jīng)八脈在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中占有極為重要的地位，在調(diào)節(jié)全身氣血的盛衰方面具有主導(dǎo)作用，尤其是督、任、沖三脈，統(tǒng)帥諸經(jīng)，楊教授特別強調(diào)該3條經(jīng)脈的應(yīng)用。早在《內(nèi)經(jīng)》中，就已正式提出督脈、任脈和沖脈的循行和主病，對該三條經(jīng)脈的分布做一分析，可歸納出以下幾點：①督、任、沖三脈皆起于胞中，同出會陰，然又各有分布，稱為“一源三岐”；②督脈與任脈由下而上，前后并行，上下交會，督脈行于后而絡(luò)于前，任脈行于前而絡(luò)于后；③“任脈、沖脈皆起于胞中，上循脊里為經(jīng)絡(luò)之海。然則前亦督也，后亦任也”(《類經(jīng)·任沖督脈為病》)，即行于背部的督脈亦是任脈，行于腹部的任脈亦是督脈；④督、任、沖三脈，下交會陰，會陰穴為任脈別絡(luò)，挾督脈、沖脈之會，上會齦交，齦交穴乃任、督二脈之會，而沖脈別而絡(luò)唇口，故齦交之為三脈交會之處。

楊教授認為，應(yīng)用“一源三岐”觀點，真正將婦科疾病的理法方藥納入了正確的經(jīng)絡(luò)辨證理論中來。三脈本同一體，督脈即任、沖之綱領(lǐng)，任、沖即督脈別名耳，任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，任、督二脈主一身之陰陽，取腹部任脈穴位可達調(diào)三脈、平陰陽之目的。在此基礎(chǔ)上，楊教授提出“調(diào)任通督”針刺法，該法也是針灸科多年臨床的一大特色，已經(jīng)用于治療中風(fēng)、失眠等病并取得很好的臨床療效[1～3]。楊教授在治療婦科病時，經(jīng)常選取的督脈、任脈穴位有百會、命門、氣海、關(guān)元、中極、中脘、下脘等。

2 先健脾再益腎

腎藏精，主生殖，腎精充盛，化生天癸，滋養(yǎng)沖任，則月經(jīng)來潮，經(jīng)候正常。脾主運化，統(tǒng)血，升清，輸布水谷精微，為氣血生化之源、后天之本?！督饏T要略注》曰：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！薄鹅`樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也。”意即婦人月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳均以血為用，易耗傷陰血，故機體常血分不足。脾腎在月經(jīng)病中均占有舉足輕重的地位，楊教授認為，不能一味只顧調(diào)腎，應(yīng)當(dāng)先健脾，原因有二：①嶺南地區(qū)，特別是廣州、深圳一帶，天氣濕熱，濕氣較重。另外，每年夏天時間久，半年都是夏天，多用空調(diào)，多食冷飲，少出汗，也容易聚濕。而脾性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易傷脾。脾的功能受損，則生化之源不足。就診的患者，多伴有脾虛，所以治療上須先健脾。②益腎的藥大多比較滋膩，如果脾胃功能不好，藥物不能很好吸收，發(fā)揮不了功效，治療效果不好。所以鑒于以上2個原因，楊教授認為調(diào)理婦科病時，先健脾再益腎。脾的健運，也須借助于腎陽的溫煦，故有“脾陽根于腎陽”，腎中精氣也有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，兩者相輔相成，缺一不可。楊教授一般會選用黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾藥，熟地黃或生地黃、菟絲子、桑寄生、何首烏、牛膝、鹿角霜等益腎藥，據(jù)證型調(diào)整。針刺方面，穴位選中脘、下脘、天樞、大橫、足三里、陰陵泉、三陰交、太溪、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞、腎俞等。

3 不忘調(diào)肝

劉河間“天癸既行，皆從厥陰論之”，葉天士“女子以肝為先天”、“婦科雜病，偏于肝者居半”。女子以血為本，肝藏血，主疏泄，暢達人體氣機，與婦科病有密切關(guān)系，所以楊教授認為調(diào)肝為先，舒肝解郁，養(yǎng)血柔肝，和緩致中。而課題組前期也觀察了疏肝法治療失眠的良好療效[4]。臨證之時，楊教授倡導(dǎo)“婦人之血，只可使其盛，不可使其衰”的治療原則，其補血養(yǎng)血之治則貫穿于婦科諸癥。清·費伯雄云：“血之取義：一為榮，榮者發(fā)榮也，非血則無以潤臟腑、灌經(jīng)脈、養(yǎng)百骸，此滋長之義也；一為營，營者營壘也，非血則無以充形質(zhì)、實腠理、固百脈，此內(nèi)守之義也?！比魦D人營血不足，則易肝氣上亢，可以引起多種病變?！夺t(yī)方論·逍遙散》云：“五臟惟肝為最剛，而又于令為春，于行為木，具發(fā)生長養(yǎng)之機，一有怫郁，則其性怒張，不可復(fù)制，且火旺則克金，木旺則克土，波及他臟，理固宜然?！惫手胃巫顬榕R證之大法。如肝郁脾虛，經(jīng)水失調(diào)，常用逍遙散加減，穴選太沖、期門、膻中、足三里、三陰交、肝俞、脾俞等；濕熱帶下用龍膽瀉肝湯加減，穴選陽陵泉、陰陵泉、間使、三陰交、太沖、帶脈等；肝郁化火可選四逆散加生地黃、知母、黃柏等藥，穴取勞宮、行間、百會、風(fēng)池、外關(guān)、俠溪等。

4 加用灸法

楊教授腹部局部常選氣海、關(guān)元、中極、子宮，氣海能補氣調(diào)氣行血，調(diào)理沖任；關(guān)元、中極有益精血、補肝腎、養(yǎng)沖任之功；子宮穴為經(jīng)外奇穴，可治療月經(jīng)不調(diào)、不孕、痛經(jīng)等婦科病。背部常選腎俞、中髎、次髎與腹部腧穴交替?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》云：“中髎治……婦人月事不調(diào)。”《針灸甲乙經(jīng)》曰：“女子赤白瀝，心下積脹，次髎主之?！笨梢?，腎俞、中髎、次髎合用可強腰壯腎、理氣調(diào)經(jīng)、調(diào)補沖任、散瘀行血。

《本草從新》認為，艾葉“能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁，調(diào)經(jīng)安胎……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕除寒、消腫散結(jié)等作用。楊教授認為艾灸的溫?zé)岽碳な亲罨尽⒆钪饕奶匦裕梢云鸬綔赝ê蜏匮a的效果，對機體氣血不暢、氣血不通的病理環(huán)節(jié)和病證性質(zhì)，艾灸可以調(diào)和氣血、宣通經(jīng)絡(luò)。并且艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w特定部位，可以補益氣血和提高免疫功能。所以對相當(dāng)一部分婦科病患者，楊教授除了常規(guī)針刺外，加用灸法，相當(dāng)于溫針灸的療效，借助灸火的溫和熱力和腧穴的功能，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，起到溫通氣血、扶正祛邪的作用，達到治療疾病的目的，含有針刺和艾灸兩方面的功效。

5 病案舉例

郭某，女，30歲，2016年11月22日初診，因“月經(jīng)不規(guī)則1年余”來深圳市中醫(yī)院門診求治。患者訴近1年來月經(jīng)周期不規(guī)律，先后不定期，周期30～45天，經(jīng)行7～8天干凈，量少，色暗，血塊(+)，經(jīng)期腹脹。末次月經(jīng)為11月19日，現(xiàn)經(jīng)期第4天，量少，無腹痛。曾3次懷孕生產(chǎn)0次，曾異位妊娠1次，胚胎停育2次，夫妻雙方染色體檢查正常，封閉抗體(-)，性激素六項(-)，婦科彩超(-)?，F(xiàn)癥見：頭暈、氣短，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先后無定期(氣血不足)，西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。治療：予針刺治療以調(diào)和陰陽，補益氣血。取穴：百會、膻中、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、太沖。操作：百會平刺入帽狀腱膜下0.5寸，針用捻轉(zhuǎn)補法；太沖直刺0.5～1寸提插捻轉(zhuǎn)瀉法；膻中、氣海、關(guān)元直刺1～1.5寸；足三里、三陰交直刺0.5～1寸，太沖直刺0.5～1寸提插捻轉(zhuǎn)瀉法。氣海、關(guān)元穴針刺后加用灸法，留針30min，隔天治療1次。中藥以健脾、補益氣血為法，擬四君四物湯加減，處方：黨參、黃芪各20g，茯苓、當(dāng)歸、麥芽、熟地黃、何首烏、白芍、大棗各15g，白術(shù)、川芎、炙甘草各10 g。14劑，每天1劑，水煎服。

患者堅持針刺、艾灸治療10次，于2016年12月20日復(fù)診，復(fù)診時月經(jīng)尚未來潮，偶有頭暈、氣短，納可，眠欠佳，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈弦細。繼續(xù)予針刺治療，守原方加陳皮10 g，14劑。

2017年2月21日再診訴月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)2月15日，經(jīng)量少，血塊(+)，第1天色暗，頭暈、氣短及睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，納差伴腹脹，晨起口干苦，大便秘結(jié)，2～3天一行，小便調(diào)，舌脈同前。繼續(xù)予針刺治療，守前方加鹿角霜、桑椹子、牛膝各15 g，14劑。3月份隨訪月經(jīng)正常。

按：本例患者月經(jīng)周期不定，經(jīng)量少，色暗，兼有頭暈、氣短等癥，結(jié)合舌脈，辨證為氣血不足型，故治則為補益氣血為主，方藥選四君子湯和四物湯加味，以健脾益氣補血為主，脾運健才能更好的吸收，才能真正達到補益氣血的效果。同時配合針刺，調(diào)理沖任、平和陰陽，加用灸法，更好的溫通補益氣血。中藥加針灸，氣機得調(diào)，沖任得暢，從而月經(jīng)規(guī)律。

[1]陳鵬典，楊卓欣，劉芳，等．枸櫞酸氯米芬結(jié)合調(diào)任通督針刺法治療多囊卵巢綜合征促排卵的臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14(7)：91-94．

[2]馬曉明，楊卓欣，于海波，等．調(diào)任通督針法治療卒中后失眠的臨床效果[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13(11)：150-154．

[3]緱燕華，楊卓欣．調(diào)任通督法治療中風(fēng)后失眠癥臨床觀察[J]．上海針灸雜志，2015，34(6)：505-507．

[4]閆兵，楊卓欣，皮敏，等．楊卓欣教授從肝論治失眠驗案舉隅[J]． 新中醫(yī)，2014，46(8)：250-251．