齊鳳娥 劉波 王桂英 張建華

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.020

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡在腦卒中后遺癥合并肺部感染排痰困難患者中的臨床應(yīng)用價值。方法 方便選取2016年3月—2018年3月在該院住院的腦卒中后遺癥合并肺部感染排痰困難患者60例，采用隨機(jī)分組法分為試驗組（30例）和對照組（30例），試驗組采用經(jīng)負(fù)壓排痰法，對照組采用纖維支氣管鏡排痰，觀察兩組排痰方法的效果。 結(jié)果 試驗組排痰顯效人數(shù)為11例，有效18例;對照組排痰顯效人數(shù)7例，有效15例，試驗組與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.612 5，P<0.05）。排痰前血?dú)庵笜?biāo)中試驗組PaO2低于對照組[（54.86±25.53）mmHg vs （67.82±25.54）mmHg]，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.663 2，P<0.05），而實驗組與對照組患者的其他指標(biāo)的數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.362 3、0.963 2、0.863 2，P>0.05）。在兩組患者的排痰之后pH相比[（7.36±0.05） vs （7.34±0.05）]、PaO2[（76.26±22.89）mmHg vs （70.33±25.89）mmHg]、SaO2[（94.23±4.11）% vs （85.12±6.16）%]、PaCO2[（54.09±16.33）mmHg vs （62.86±26.21）mmHg]，相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.661 3，4.623 2，4.963 3，4.632 3，P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)纖維支氣管鏡排痰效果顯著，不良反應(yīng)少，在直視下操作、氣道黏膜損傷小、排痰徹底，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 纖支鏡;腦卒中后遺癥;肺部感染;排痰困難

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）11（c）-0020-04

腦卒中是目前臨床上最為常見的腦血管疾病之一，而腦卒中患者往往需要采取反復(fù)住院進(jìn)行治療，而在住院治療的過程中往往會并發(fā)很多并發(fā)癥，其中最為常見的并發(fā)癥便是肺部感染，而經(jīng)過治療的患者往往也會產(chǎn)生后遺癥，產(chǎn)生后遺癥的患者也往往會產(chǎn)生反復(fù)肺部感染的情況，這些患者往往會因為渾身乏力而無法及時地咳嗽與排痰，進(jìn)而導(dǎo)致了患者的呼吸道各級支氣管會出現(xiàn)痰液潴留的情況，給患者的正常通氣造成嚴(yán)重障礙，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧以及二氧化碳潴留的情況，加重了患者的呼吸困難程度[1]。在臨床上針對于這一情況一般需要采取霧化吸入進(jìn)行治療，除此之外，醫(yī)務(wù)人員還需要指導(dǎo)患者定期進(jìn)行翻身拍背等措施，以此來有效地促進(jìn)痰液的排出，但是根據(jù)大量的研究顯示，采取這些措施往往排痰效果并不顯著，因此該院經(jīng)過長期的研究與分析將床旁經(jīng)纖維支氣管鏡排痰應(yīng)用于腦卒中后遺癥肺部感染排痰困難的治療中，并與負(fù)壓排痰法進(jìn)行對比觀察，該次研究方便選取患有腦卒中后遺癥肺部感染60例患者（2016年3月—2018年3月）。取得了滿意的臨床效果。

1? 資料與方法

1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，有明確的腦卒中病史，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)熱等癥狀，并具有以下條件：①有進(jìn)食、水嗆咳病史;②喉內(nèi)可聞及痰鳴音;③胸部聽診可聞及大氣道濕羅音;④短時間內(nèi)血氧飽和度波動較大，約10%左右，以上條件符合2條者;⑤兩組患者均自愿參與該次實驗，患者以及患者家屬簽署知情同意書，且該次研究通過道德倫理委員會的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲，無明確的腦卒中病史，嚴(yán)重的心力衰竭、急性心肌梗死、大咯血患者，以及其它支氣管鏡檢查有禁忌證者。

1.2? 一般資料

方便選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后合并肺部感染患者60例，其中男41例，女19例，年齡65～88歲，合并I型呼吸衰竭15例，合并II型呼吸衰竭5例，腦出血病18例，腦梗死42例，卒中后病程3～15年。采用隨機(jī)分組：經(jīng)床旁纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）排痰及肺泡灌洗為試驗組共30例，負(fù)壓吸痰管排痰者為對照組共30例，兩組患者的年齡、性別、病情類型以及其他一般資料等數(shù)據(jù)經(jīng)過該院醫(yī)師的調(diào)查，結(jié)果顯示兩組患者的基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.3? 治療方法

對照組：該組患者均需要采取常規(guī)檢查，主要包括實驗室檢查以及影像學(xué)檢查，其中實驗室檢查主要包括血常規(guī)、血?dú)夥治龅?，而影像學(xué)檢查主要包括肺部CT以及胸片CT檢查檢查等，檢查完畢后需要常規(guī)給予氧療，維持SpO290%～92%，據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素抗感染治療，袪痰、解痙、平喘等綜合治療，此外積極控制血糖、血壓等合并癥。當(dāng)患者出現(xiàn)喉內(nèi)有痰鳴音、SpO2波動較大在10%左右時及時給予翻身、叩背及負(fù)壓吸痰管排痰：該院采取的排痰管為長度36 cm以及直徑4.0 mm的16號一次性塑料可調(diào)壓排痰管，需要將排痰管插入患者的鼻腔內(nèi)10～15 cm深度處，注意需要通過采取中心負(fù)壓吸引裝置來對患者的痰液進(jìn)行吸引，并觀察吸出的痰量、SpO2指標(biāo)，并于術(shù)后30 min血?dú)夥治鰴z查。

試驗組：在常規(guī)檢查及治療有基礎(chǔ)上，當(dāng)患者出現(xiàn)喉內(nèi)有痰鳴音、SpO2波動較大在10%左右時，經(jīng)床旁纖支鏡（奧林巴斯LF-TD型）排痰及肺泡灌洗：充分吸氧，于纖支鏡的下端涂抹少量利多卡因膠漿或石蠟油，經(jīng)鼻腔緩慢插入纖支鏡，先清除上呼吸道分泌物，然后通過聲門進(jìn)入氣管，按照先健側(cè)后患側(cè)的原則進(jìn)入左右主支氣管、葉支氣管，同時邊進(jìn)邊清理氣道內(nèi)的痰液，在痰液粘稠不易吸出時可注入5～10 mL生理鹽水，并反復(fù)負(fù)壓吸引，當(dāng)SpO2低于80%時需退出纖支鏡，并給予氧療，必要時可待SpO2升到95%以上時可再插入纖支鏡操作，術(shù)畢觀察吸出的痰量、術(shù)后30 min血?dú)夥治鰴z查。

1.4? 排痰效果的判定

臨床評價：該院醫(yī)師通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，同時結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，將床旁經(jīng)纖支鏡排痰后反應(yīng)分為3個等級，即顯效、有效以及無效。具體的分級情況如下。

顯效：患者出現(xiàn)明顯的咳嗽以及嗆咳的情況，且醫(yī)務(wù)人員吸取出患者較多的濃痰，濃痰吸取量超過10 mL;有效：患者出現(xiàn)輕微的咳嗽，且醫(yī)務(wù)人員吸取出患者一定量的濃痰，濃痰吸取量為5～10 mL;無效：患者未出現(xiàn)咳嗽的情況，且醫(yī)務(wù)人員吸取出患者少量稀薄痰液，濃痰吸取量未超過5 mL;除了對兩組患者的治療效果進(jìn)行評判，還需要對兩組患者的吸痰前后的血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、吸痰后30 min pH值、血氧二氧化碳分壓（PaCO2）等血?dú)庵笜?biāo)評價指標(biāo)的情況。

1.5? 統(tǒng)計方法

該院醫(yī)師將兩組患者的床旁經(jīng)纖支鏡排痰后反應(yīng)等級以及血?dú)庵笜?biāo)評價指標(biāo)等數(shù)據(jù)記錄于SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件中，其中患者數(shù)據(jù)中的計量資料采?。▁±s）進(jìn)行表示，數(shù)據(jù)中的計數(shù)資料采用[n（%）]進(jìn)行表示，分別采取t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者吸痰率比較

試驗組與對照組痰液排出率等數(shù)據(jù)，前者顯著優(yōu)于后者，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.612 5，P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者排痰前、后30 min動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果

試驗組與對照組患者的排痰前、后30 min動脈血?dú)夥治龅葦?shù)據(jù)，前者顯著優(yōu)于后者，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3? 討論

腦卒中后遺癥是指大腦血管突然破裂出血或者血管堵塞造成大腦缺血、缺氧所引發(fā)的后遺癥[2]，患者由于長期臥床、吞咽功能障礙、反復(fù)誤吸等情況可能造成反復(fù)的肺部感染，而肺部感染又是腦卒中后遺癥病人最常見的死亡原因之一。腦卒中后遺癥患者反復(fù)肺部感染易出現(xiàn)排痰困難，分析排痰困難的可能原因有：①排痰能力減弱：一方面是生理原因，老年患者由于年齡的增長，身體機(jī)能會出現(xiàn)顯著變化，患者的呼吸肌力量會出現(xiàn)減弱的情況，氣管與支氣管黏液纖毛功能會出現(xiàn)減退的情況，這些原因會導(dǎo)致患者的咳嗽效果較弱，無法將痰液咳出來[3]。另一方面是病理因素：出現(xiàn)肺部感染時，患者的氣道內(nèi)的分泌物會出現(xiàn)增多的情況，進(jìn)而造成患者的氣道出現(xiàn)狹窄的情況，最終導(dǎo)致病原微生物對患者的粘液纖毛的清除功能造成破壞[4]，無法有效地咳痰。加之長期臥床、營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞，而致咳嗽無力。該組病例均為65歲以上老人，更易出現(xiàn)排痰困難。②咳嗽反射減弱及遲鈍：老年人大腦功能減退，咽喉部神經(jīng)末梢感覺遲鈍[5]，尤其是腦卒中后遺癥的患者，因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致真性或假性球麻痹，使咽部的咳嗽感受器受到損害引起咳嗽及吞咽反射減弱，進(jìn)而引起咳嗽反射的減弱，導(dǎo)致氣道內(nèi)痰液不易排出。③痰液粘稠：腦卒中后遺癥患者肺部感染的病情加重便會導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)的體液喪失過多，進(jìn)而引起痰液濃度增大，不宜通過咳嗽將其咳出[6]。當(dāng)患者發(fā)生排痰困難時，給予常規(guī)吸痰管排痰只能吸凈口咽部、咽喉部的分泌物[7]，難以通過聲門進(jìn)入氣管，不能解決氣管內(nèi)的痰液，吸痰具有很大的盲目性，吸痰不夠徹底，而且容易損傷氣道黏膜，引起出血及損害氣道黏膜的屏障保護(hù)作用，排痰困難如仍不能解決將進(jìn)一步影響患者的通氣功能，SaO2也將會出現(xiàn)波動較大，不易被患者所接受。

經(jīng)過多年的臨床研究，該院醫(yī)師把床旁經(jīng)纖支鏡排痰及肺泡灌洗應(yīng)用于腦卒中后遺癥合并肺部感染排痰困難患者的治療中，使用床旁纖支鏡排痰減少了患者的搬動[8]，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)進(jìn)行操作保障了患者安全，經(jīng)纖支鏡吸痰是在直視下清除上氣道痰液，減少了氣道黏膜的損傷，可通過聲門進(jìn)入氣管、左右主支氣管、葉支氣管等進(jìn)行清理氣道[9]。在纖支鏡沿鼻、咽、喉、聲門進(jìn)入氣管、主支氣管的過程中，也使咽喉部感覺遲鈍的神經(jīng)末梢得到有效刺激，引發(fā)了咳嗽反射，而有利于小氣道的深部痰液進(jìn)入大氣道，便于纖支氣管吸取更多痰液，同時，生理鹽水進(jìn)行灌使氣道還起到濕化氣道、降低氣道痰液粘性的作用，使排痰更為徹底，從而改善通氣/血流比例及肺泡含氧量，有效提高氧合指數(shù)[9-10]，該組研究通過與負(fù)壓排痰對比，顯示試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

腦卒中后遺癥合并肺部感染排痰困難的治療中應(yīng)用床旁經(jīng)纖支鏡排痰及肺泡灌洗，經(jīng)臨床反復(fù)實踐有以下幾點體會：①此類病人不需進(jìn)行常規(guī)麻醉，腦卒中后遺癥患者往往容易造成吞咽障礙、咽反射遲鈍或消失，從而使咽部的咳嗽感受器不敏感，即使纖支鏡到達(dá)咽部有些患者也不出現(xiàn)咳嗽反射，纖支鏡到達(dá)咽部的同時也對咽部咳嗽感受器起到一定刺激作用，引發(fā)患者的咳嗽有利于痰液排出及小氣道的痰液進(jìn)入大的氣道，故此類患者在行纖支鏡操作時僅需給予支氣管下端涂抹石蠟油或利多卡因膠漿起到潤滑作用，避免損傷鼻、咽部黏膜即可。②纖支鏡進(jìn)入下呼吸道時盡量保持鏡子位于氣管、支氣管內(nèi)中間位，避免損傷氣道黏膜，患者出現(xiàn)肺部感染時氣道黏膜往往充血、水腫，氣管相較正常狀況是狹窄的，纖支鏡盡量在氣管、左右支氣管及葉支氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰，一般不進(jìn)入段支氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰，避免損傷氣道黏膜，黏膜損傷后勢必造成新的創(chuàng)面，使細(xì)菌在此大量繁殖而加重感染，對于段及以下支氣管內(nèi)存在的痰液可給予反復(fù)生理鹽水灌洗后吸引，生理鹽水的接觸及移動均可刺激咳嗽反射，使段及以下支氣管內(nèi)的痰液涌入葉、左右主支氣管而便于吸引，既不損傷氣道黏膜，排痰也更充分、徹底。

該研究結(jié)果顯示試驗組排痰顯效人數(shù)為11例，有效18例，總有效率為96.7%;對照組排痰顯效人數(shù)7例，有效15例，總有效率為73.3%，試驗組與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.612 5，P<0.05）。該結(jié)果與和瑞蓮等[10]人的研究結(jié)果相似，在和瑞蓮等人的研究中，治療組患者治愈人數(shù)為7例，顯效人數(shù)為3例，有效人數(shù)為8例，排痰總有效率為90.0%，對照組患者治愈人數(shù)為6例，顯效人數(shù)為6例，有效人數(shù)為5例，排痰總有效率為75.0%，但是在其研究中對于纖支鏡肺泡灌洗治療的方法敘述較為詳盡，值得該研究進(jìn)行借鑒與學(xué)習(xí)。

綜上所述，在臨床上最為有效的排痰方法之一便是經(jīng)纖支鏡排痰及肺泡灌洗，在直視下操作、氣道黏膜損傷少、排痰徹底，排痰有立竿見影的效果，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-21）