周潔瓊　　陳祥建

[摘要] 目的 分析自我管理教育對(duì)女性結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期癌因性疲乏及生命質(zhì)量的影響。 方法 選取2013年2月～2015年2月在我院行手術(shù)治療的112例女性結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)管理組（對(duì)照組）和自我管理教育組（觀察組），各56例。觀察術(shù)前2 d、術(shù)后2周時(shí)兩組患者圍手術(shù)期癌因性疲乏[圍手術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表（ICFS）]、心理彈性[Conner-Davidson心理彈性量表（CD-RISC）]差異；觀察隨訪3年，比較兩組患者術(shù)后3年生存情況（生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率）和生命質(zhì)量[歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-V3.0）]的差異。 結(jié)果 術(shù)后2周時(shí)，兩組患者ICFS評(píng)分均較術(shù)前顯著增高（P均<0.05），但觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；CD-RISC評(píng)分則較術(shù)前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P均<0.05）。術(shù)后隨訪3年，兩組患者3年生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無(wú)明顯差異（P均>0.05），但觀察組局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后3年內(nèi)兩組患者EORTC QLQ-V3.0評(píng)分均逐年上升，且觀察組均高于對(duì)照組（P均<0.05）。 結(jié)論 自我教育管理能有效減輕女性結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期癌因性疲乏，增加患者心理彈性；遠(yuǎn)期觀察能降低患者3年內(nèi)疾病局部復(fù)發(fā)率、提高生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 自我管理；女性；結(jié)直腸癌；圍術(shù)期；癌因性疲乏；生命質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）31-0080-04

Analysis on the effect of self-management education on perioperative cancer-related fatigue and quality of life in female patients with colorectal cancer

ZHOU Jieqiong CHEN Xiangjian

Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325015， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of self-management education on perioperative cancer-related fatigue and quality of life in female patients with colorectal cancer. Methods A total of 112 female patients with colorectal cancer who underwent surgery in our hospital from February 2013 to February 2015 were selected as the study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the conventional management group （control group） and the self-management and education group （observation group）， with 56 cases in each group. The differences of perioperative cancer-related fatigue[perioperative fatigue assessment scale（ICFS）]， and psychological resilience [Conner-Davidson Psychological Resilience Scale （CD-RISC）] were observed in both groups 2 d before surgery and 2 weeks after surgery； after 3 years of follow-up， the differences in the survival condition（survival rate， distant metastasis rate， local recurrence rate） after 3 years of surgery and quality of life[European Cancer Research and Treatment Organization Quality of Life Measurement Scale（EORTC QLQ-V3.0）] were compared between the two groups. Results At 2 weeks after surgery， the ICFS scores of the two groups were significantly higher than those before surgery（P<0.05 for all）. However， the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）； the CD-RISC score was significantly higher than that before surgery， and the observation group was significantly higher than the control group（P<0.05 for all）. After 3 years of follow-up， there was no significant difference in 3-year survival rate and distant metastasis rate between the two groups（P>0.05 for both）. However， the local recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）； the EORTC QLQ-V3.0 scores in the two groups were increased year by year within 3 years after surgery， and the observation group was higher than the control group（P<0.05 for all）. Conclusion Self-education and management can effectively alleviate cancer-related fatigue in female patients with colorectal cancer during perioperative period and increase their psychological resilience； long-term observation can reduce the 3-year local recurrence rate and improve the quality of life of patients.

[Key words] Self-management； Female； Colorectal cancer； Perioperative period； Cancer-related fatigue； Quality of life

結(jié)直腸癌作為臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率為21.88/105萬(wàn)，每年新發(fā)病例約為28萬(wàn)，每年死亡人數(shù)約8萬(wàn)，位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率排名第4位[1]。結(jié)直腸癌的發(fā)病與不良生活、飲食習(xí)慣密切相關(guān)。結(jié)直腸癌可導(dǎo)致患者生理、心理狀態(tài)發(fā)生改變，使其常有一種主觀持續(xù)的乏力、疲憊感，并嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)和生活質(zhì)量。有研究指出，自我管理干預(yù)從患者切身需求出發(fā)，進(jìn)行干預(yù)和管理能有效減輕患者疲乏癥狀、改善患者情緒狀態(tài)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量提高[2]。因此，本研究對(duì)女性結(jié)直腸癌患者實(shí)行自我管理干預(yù)，觀察其對(duì)圍手術(shù)期癌因性疲乏和生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2015年2月在我院行手術(shù)治療的112例女性結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)管理組（對(duì)照組）和自我管理教育組（觀察組），各56例。兩組患者年齡、腫瘤部位、文化程度等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡定位及活檢病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌[3]的女性患者；②確定為T(mén)NMⅡ期或Ⅲ期[4]并接受結(jié)直腸癌根治術(shù)患者；③同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者[5]；②結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌患者[6]；③既往有惡性腫瘤病史者；④精神障礙不能遵從醫(yī)囑者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途死亡；②依從性不高，不配合隨訪。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者入院后予以結(jié)直腸癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、日常護(hù)理、術(shù)前和術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行自我教育管理，組織患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，告知日常生活管理在疾病治療和恢復(fù)過(guò)程中的重要性，并要求其協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)有效的自我管理。自我管理的主要內(nèi)容包括：①疾病管理：按醫(yī)囑服藥和進(jìn)行治療、門(mén)診隨訪、定期復(fù)查，結(jié)腸造瘺患者正確護(hù)理造口并更換肛袋，保持大便通暢、注意觀察大便性狀，重視體重的變化；②飲食管理：高維生素、高纖維、低脂飲食，以植物性食物為主、粗細(xì)搭配；適度節(jié)制，每餐七八分飽即好，盡量選擇白肉（無(wú)腿的如魚(yú)肉），減少加工肉類(lèi)和紅肉（四條腿的如豬羊牛肉）攝入；食物烹調(diào)盡量選擇蒸煮，避免燒烤、油炸，增加果蔬、谷物的攝入，提倡食不厭雜，食不厭粗；③運(yùn)動(dòng)管理：避免長(zhǎng)期臥床、久坐；適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，選擇步行、游泳、太極等有氧運(yùn)動(dòng)，每周5次輕中度運(yùn)動(dòng)，每次30～60 min，以適當(dāng)出汗不引起勞累為宜；選擇舒適的裝備在家人陪同下進(jìn)行，避免發(fā)生意外或損傷；④睡眠管理：臥室減少聲、光刺激，選擇合適的寢具，創(chuàng)造安靜舒適的家庭環(huán)境，培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣，保證充足的睡眠時(shí)間；晚飯不宜過(guò)飽，午后不飲用咖啡、茶等興奮性食物；日間小睡、避免長(zhǎng)時(shí)間午睡；睡眠障礙可采用呼吸放松或自我暗示法，嚴(yán)重者可適當(dāng)使用安眠藥；⑤疼痛管理：自我進(jìn)行疼痛程度評(píng)定，使用轉(zhuǎn)移注意力、放松療法、音樂(lè)療法等多種方法緩解疼痛，并學(xué)會(huì)依照疼痛程度選擇止痛藥物；避免一味忍受疼痛，劇烈難以緩解疼痛及時(shí)就診尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員幫助；⑥情緒管理：正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和生活的希望，保持樂(lè)觀的心態(tài)，身體疼痛或不適告知家屬尋求幫助；與家人多溝通、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行情緒宣泄；⑦日常生活管理：承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，提高自主生活能力，適當(dāng)參與戶(hù)外運(yùn)動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)，養(yǎng)成良好的作息，回歸正常生活。術(shù)后門(mén)診復(fù)查、電話隨訪，觀察3年。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表（ICFS）[7] 評(píng)估患者圍手術(shù)期疲乏狀況，內(nèi)容主要為疲乏癥狀和疲乏導(dǎo)致的后果，包含5個(gè)子量表，共31個(gè)項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分越高，疲乏程度越重。

1.3.2 Conner-Davidson心理彈性量表（CD-RISC）[8] 包括個(gè)體情緒、精神、控制能力和接受能力等5個(gè)維度，共25個(gè)條目，總分100分，得分越高，心理彈性水平越好。

1.3.3 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-V3.0）[9] 共30個(gè)條目，分為15個(gè)維度，其中6個(gè)單一維度、5個(gè)功能維度、3個(gè)癥狀維度、1個(gè)總體健康維度。功能維度得分越高生命質(zhì)量越好，癥狀維度得分越高，生命質(zhì)量越差?？偡衷礁邉t生命質(zhì)量越好。

1.4 觀察指標(biāo)

近期觀察術(shù)前2 d、術(shù)后2周兩組患者ICFS、CD-RISC評(píng)分的差異；遠(yuǎn)期觀察術(shù)后3年，兩組患者術(shù)后3年生存情況和EORTC QLQ-V3.0評(píng)分的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)于重復(fù)測(cè)量的指標(biāo)采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICFS評(píng)分比較

術(shù)后2周時(shí)，兩組患者ICFS評(píng)分均較術(shù)前顯著增高（P均<0.05），但觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）

2.2 兩組患者CD-RISC評(píng)分比較

術(shù)后2周時(shí)，兩組患者CD-RISC評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P均<0.05）

2.3 兩組患術(shù)后3年生存情況比較

術(shù)后隨訪3年間，112例患者共脫組5例，其中觀察組2例，對(duì)照組3例。兩組患者3年生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異（P均>0.05），但觀察組局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者EORTC QLQ-V3.0評(píng)分比較

術(shù)后隨訪3年間，兩組患者EORTC QLQ-V3.0評(píng)分均逐年上升，且觀察組均高于對(duì)照組（P均<0.05）。

3 討論

有研究認(rèn)為，手術(shù)治療對(duì)于提高結(jié)直腸癌TNMⅡ～Ⅲ期患者生存率效果顯著，但腫瘤損害和手術(shù)創(chuàng)傷均可能加重患者生理、心理負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[10]。且癌因性疲乏作為伴隨癌癥診斷、治療、恢復(fù)全過(guò)程的一種癥狀，在患者圍手術(shù)期程度明顯加重[11]，對(duì)于其提高生活質(zhì)量產(chǎn)生消極作用。研究表明提高患者自我護(hù)理能力對(duì)于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及改善預(yù)后有重要影響[12]。本研究中對(duì)患者實(shí)施自我管理教育以期幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、促進(jìn)患者學(xué)習(xí)疾病觀察和自我護(hù)理措施，同時(shí)幫助患者自我約束、改變不良生活方式及飲食習(xí)慣，減輕其心理、生理負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者ICFS評(píng)分均較術(shù)前顯著增高，說(shuō)明術(shù)后結(jié)直腸癌患者體力下降、疲乏感加重。此前有研究證實(shí)[13]，手術(shù)創(chuàng)傷及隨后的愈合過(guò)程可導(dǎo)致機(jī)體代謝速率加快，促進(jìn)肌肉和脂肪組織分解供能，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力下降，可加重患者本身具有的癌因性疲乏癥狀。但觀察組ICFS評(píng)分低于對(duì)照組。其原因可能在于：自我管理干預(yù)方案從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等多個(gè)方面增強(qiáng)患者自我管理能力，有助于保證患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)攝入，提高睡眠質(zhì)量和軀體功能，從而改善患者生理和心理狀態(tài)，減輕圍手術(shù)期癌因性疲乏[14]。且本研究結(jié)果顯示自我管理教育有助于提高女性結(jié)直腸患者心理彈性水平，而良好的心理彈性能增強(qiáng)患者抗壓能力、積極面對(duì)各種逆境、創(chuàng)傷和壓力，促進(jìn)心理健康。朱紅衛(wèi)等[15]發(fā)現(xiàn)心理彈性可通過(guò)正負(fù)性情緒的中介作用對(duì)癌因性疲乏產(chǎn)生影響，提示臨床可通過(guò)采取措施增強(qiáng)癌癥患者心理彈性改善其疲乏水平，可能是本研究中觀察組ICFS評(píng)分低于對(duì)照組的原因之一。

結(jié)直腸癌發(fā)病率、傷殘率較高的同時(shí)5年生存率亦較高，因此對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)不應(yīng)僅限于生存期和死亡率，更應(yīng)關(guān)注患者生活質(zhì)量變化[16]。郭起賢等[17]在報(bào)道中指出，結(jié)直腸癌對(duì)患者生理、心理、精神方面均有較大影響，手術(shù)后患者生活自理能力和工作能力下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。同時(shí)，女性患者的抗壓能力較差和家庭地位特殊，導(dǎo)致其心理壓力更為明顯，約半數(shù)以上患者存在焦慮和抑郁情緒[18]。本次研究中，觀察組患者接受自我管理干預(yù)后，對(duì)于如何自行采取措施評(píng)估減輕疼痛、合理膳食、改善睡眠及情緒狀態(tài)等更為了解，有助于患者針對(duì)性改善自身不適狀態(tài)、增強(qiáng)患者自我護(hù)理的信心，并降低癌因性疲乏水平[19]，可能是觀察組CD-RISC評(píng)分及術(shù)后3年隨訪EORTC QLQ-V3.0評(píng)分均顯著高于對(duì)照組的原因之一。此前朱琳等[20]也曾報(bào)道，自我效能提高有助于患者建立正確的認(rèn)知評(píng)價(jià)體系，積極面對(duì)疾病創(chuàng)傷和壓力，從而增加患者心理彈性水平、提高生活質(zhì)量。

結(jié)腸癌發(fā)病不僅受遺傳因素影響，與飲食習(xí)慣、生活方式等亦密切相關(guān)[21]，其中不良飲食習(xí)慣是危險(xiǎn)因素之一[22]。為改善癌癥轉(zhuǎn)歸和預(yù)后應(yīng)行早期診斷及早期治療。手術(shù)方式目前普遍應(yīng)用于臨床治療結(jié)直腸癌，可較大程度清除腫瘤病灶，達(dá)到治療和控制疾病進(jìn)展的目的[23]，提高患者生存率。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3年生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相似，但觀察組局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。造成上述差異原因可能在于生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與腫瘤本身惡性程度和手術(shù)效果高度相關(guān)，在兩組患者癌癥分期及手術(shù)方式等基本資料無(wú)明顯差異時(shí)，術(shù)后3年生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率結(jié)果亦無(wú)明顯變化。但局部復(fù)發(fā)率在一定程度上受到術(shù)后生活方式、后期治療效果的影響，因此兩組局部復(fù)發(fā)率差異顯著。本研究對(duì)觀察組實(shí)行自我管理后有助于提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解程度，從而增強(qiáng)其對(duì)于術(shù)后院外遵囑服藥、按期復(fù)診重要性的認(rèn)識(shí)，使其治療依從性得到有效提高。加之加強(qiáng)自我管理有助于患者自我約束，改變并維持良好生活作息和飲食習(xí)慣，對(duì)于去除致癌的危險(xiǎn)因子產(chǎn)生積極作用，從而可能降低患者癌癥局部復(fù)發(fā)率。

綜上所述，自我管理教育從多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，保證圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)攝入，提高睡眠質(zhì)量和軀體功能，減輕圍手術(shù)期癌因性疲乏、提高患者心理彈性水平，長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)于改善患者生理和心理狀態(tài)有積極作用，從而有助于減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生命質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-07-10）