張驚　范方惠

摘要 社區(qū)腦卒中患者的管理是現(xiàn)階段社區(qū)康復(fù)的主要內(nèi)容之一。通過社區(qū)三級管理模式，為卒中患者建立長期管理模式，可有效降低腦卒中患者的復(fù)發(fā)率與死亡率。

關(guān)鍵詞 腦卒中；社區(qū)；管理

腦卒中屬于威脅人類生命及健康的常見病和多發(fā)病，社區(qū)腦卒中患者的管理是現(xiàn)階段社區(qū)康復(fù)的主要內(nèi)容之一。本文將分析社區(qū)腦卒中患者管理的臨床研究，分析當前腦卒中患者社區(qū)管理的最佳模式，為更好地開展接下來的社區(qū)康復(fù)工作提供重要的依據(jù)，同時為更好地提升腦卒中患者的后期生存質(zhì)量、降低患者的復(fù)發(fā)率及病死率探尋更有效的舉措。

社區(qū)腦卒中患者的管理意義

相關(guān)調(diào)查顯示，國內(nèi)大約有750多萬的腦卒中患者，同時每年都會有新發(fā)的腦卒中患者多達250萬人，一旦發(fā)生腦卒中，即便擁有70%～80%的存活率，也會遺留癱瘓、失語及認知障礙等問題。在多種因素的影響下，患者無法及時接受長時間的治療，即便是接受長時間的治療，患者也無法正常地回歸家庭和社會，從而嚴重影響了全面的康復(fù)效果。很多患者會在病情逐漸穩(wěn)定之后，回歸家庭和社區(qū)。腦卒中患者在后期還是需要接受大量的維掙l生或終身性康復(fù)治療的，從而更好地鞏固并延續(xù)在醫(yī)院內(nèi)康復(fù)治療的效果，這樣做的目的就是避免加重功能障礙，導致腦卒中的復(fù)發(fā)，增加病死率。

社區(qū)腦卒中患者的管理內(nèi)容

腦卒中的康復(fù)管理涉及多種學科及多個部門之間的合作，內(nèi)容包含腦卒中的康復(fù)體系及相應(yīng)的康復(fù)流程，同時也有二級預(yù)防及健康教育?，F(xiàn)階段，社區(qū)腦卒中患者的管理包括以下4個方面的內(nèi)容。

評估階段：根據(jù)患者的實際『青況，結(jié)合腦卒中發(fā)生的危險因素加以評估。在2010年，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》推薦使用了Essen腦卒中危險評分及ABCDE評分方式，以更為科學的方式判斷患者的危險程度，同時根據(jù)患者的不同情況，結(jié)合方式與措施，在適合的治療強度中，改變不科學的生活方式，改善飲食結(jié)構(gòu)，加以適當運動等，有效減少了患者腦卒中的復(fù)發(fā)。

康復(fù)訓練：腦卒中的特點就是障礙與疾病共存，因此康復(fù)的過程應(yīng)該和治療的過程共同推進，由此使患者更及時地恢復(fù)健康。多數(shù)腦卒中患者會遺留眾多的功能障礙，如運動、感覺和語言障礙等，因此對腦卒中患者的病情評價不能僅僅依靠危險因素的評估，還需要重視患者運動功能評估和語言功能評估等。根據(jù)相關(guān)的評估結(jié)果，制定出科學、合理的針對性、個體化治療方案。

管理流程：腦卒中的三級康復(fù)屬于國家現(xiàn)階段推廣的腦卒中康復(fù)治療體系，在社區(qū)一級康復(fù)中，患者需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行康復(fù)治療。對沒有條件去康復(fù)站的患者，需要醫(yī)生提供上門康復(fù)治療和指導，在回歸家庭后繼續(xù)鍛煉，從而達到社區(qū)三級康復(fù)水平?；颊咴诔鲈褐?，社區(qū)康復(fù)醫(yī)生應(yīng)該在醫(yī)院和康復(fù)中心的基礎(chǔ)上，對需要繼續(xù)在社區(qū)康復(fù)的患者，應(yīng)該根據(jù)患者的居住環(huán)境制定出合理的康復(fù)計劃，從而展開有計劃的訓練。在接受社區(qū)康復(fù)治療的同時，還需要社區(qū)醫(yī)生對患者及家屬進行康復(fù)教育，從而開展腦卒中的二級預(yù)防。如果沒有社區(qū)康復(fù)條件，社區(qū)醫(yī)師可以依靠電話、門診等方式，定期開展隨訪工作。如果患者的功能已經(jīng)達到了平臺期，則需要適當進行康復(fù)宣教，讓患者可以在家中進行常規(guī)訓練并維持相應(yīng)的功能。

隨訪再評估：社區(qū)腦卒中患者需要接受定期的隨訪及評估，需要每個月接受1次評定，同時每3個月隨訪1次，接受專業(yè)康復(fù)團隊的全面評估。隨訪及評估的主要內(nèi)容是對患者肢體的功能狀態(tài)、生活自理能力及生存質(zhì)量等加以評估，與此同時，還需要針對患者的具體情況，適當對評估內(nèi)容加以調(diào)整，從而保證評估結(jié)果的準確性。

社區(qū)腦卒中患者的管理方式

相關(guān)的調(diào)查顯示，腦卒中患者在發(fā)病之后，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達到了6.6%～8.0%，在2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率是25%～33%。復(fù)發(fā)性卒中患者30天內(nèi)的死亡率是20%～30%。現(xiàn)階段，社區(qū)腦卒中患者的管理多是針對患者心腦血管疾病相關(guān)的危險因素加以分析，如對高血壓、糖尿病及其服藥情況等進行管理，但是沒有對后期的康復(fù)情況進行規(guī)范管理。

三級管理模式：三級管理模式就是對社區(qū)管理最有效的保障，康復(fù)治療屬于社區(qū)管理的核心。腦卒中患者接受的三級管理就是將康復(fù)管理延續(xù)至出院之后，從而形成腦卒中患者有效的康復(fù)管理模式，促進腦卒中患者各項功能的恢復(fù)，合理提升患者的生存質(zhì)量，及時降低相應(yīng)的醫(yī)療費用，保證在最大程度上發(fā)揮出社區(qū)腦卒中管理的團隊作用，實現(xiàn)良好的經(jīng)濟與社會效益。

卒中單元管理：腦卒中單元能夠有效提升患者的功能恢復(fù)程度，及時降低相應(yīng)的病死率及致殘率。腦卒中單元被引入社區(qū)管理，在社區(qū)防治小組基礎(chǔ)之上，搭配康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療技術(shù)人員，從而更好地開展相應(yīng)的專業(yè)康復(fù)訓練。腦卒中管理小組能夠直接和患者實現(xiàn)對接，根據(jù)他們實際的情況，采取合理的措施，對出院之后未接受隨訪的患者，開展定期與不間斷的隨訪，保證每3個月隨訪1次，從而減少腦卒中患者的復(fù)發(fā)及再入院。

社區(qū)腦卒中患者的管理體會

腦卒中屬于一種高復(fù)發(fā)的疾病，如果患者在接受治療之后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，極易出現(xiàn)致殘、致死的情況。因此，作為一名社區(qū)醫(yī)生，在社區(qū)管理中，可以幫助患者提供更方便、價廉、綜合有效的康復(fù)服務(wù)，特別是為患者提供后期康復(fù)訓練，這個過程能夠有效降低卒中復(fù)發(fā)率及病死率，更好地保證患者的身心健康。管理在社區(qū)腦卒中患者后期康復(fù)治療中很是關(guān)鍵，能夠直接影響到患者的后期生存質(zhì)量。相關(guān)的研究證實，腦卒中患者只要積極接受管理，就可以有效降低復(fù)發(fā)率與死亡率，也就說明對社區(qū)腦卒中患者的管理很有必要。

建立出院后的卒中患者最佳管理模式，結(jié)合評估篩選及制定治療方案，開展定期的健康教育及隨訪，從而建立腦卒中患者長期管理模式。endprint