吳文靜　王金柱　駱曉攀　陳娟紅　姚惠萍

[摘要] 目的 探討錐形氣囊氣管導管預防急性心肌梗死（AMI）合并呼吸衰竭患者呼吸機相關肺炎（VAP）的臨床效果。方法 選擇160例AMI合并呼吸衰竭患者為研究對象并按照隨機原則分為對照組和觀察組，每組80例。所有患者均接受經口氣管插管接呼吸機輔助通氣治療，其中對照組患者采用傳統(tǒng)的圓形氣囊氣管導管，觀察組采用新型的錐形氣囊氣管導管。氣管插管期間兩組患者均實施VAP集束化護理策略。比較兩組患者VAP發(fā)生情況、痰液變化量、聲門下分泌物變化量、臨床肺部感染評分（CPIS）、機械通氣時間、ICU停留時間及住院費用差異。結果 觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于對照組，而平均診斷VAP時間則明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。觀察組痰液變化量和聲門下分泌物變化量明顯多于對照組，入科第7天時觀察組患者CPIS明顯低于對照組，且機械通氣時間、ICU停留時間及ICU住院費用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。 結論 錐形氣囊氣管導管能夠明顯減少聲門下分泌物及誤吸，降低急性心肌梗死合并呼吸衰竭患者VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間并減少ICU停留時間，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞] 心肌梗死；錐形氣囊氣管導管；機械通氣；呼吸機相關肺炎；誤吸

[中圖分類號] R541.4；R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）29-0004-05

Effect of conical balloon tracheal tube in preventing ventilator-associated pneumonia in patients with acute myocardial infarction complicated with respiratory failure

WU Wenjing1 WANG Jinzhu1 LUO Xiaopan2 CHEN Juanhong1 YAO Huiping1

1.Department of Intensive Care Unit，Zhejiang Provincial People's Hospital，Affiliated People's Hospital of Hangzhou Medical College，Hangzhou 310014，China；2.Department of Anesthesiology，Zhejiang Provincial People's Hospital，Affiliated People's Hospital of Hangzhou Medical College，Hangzhou 310014，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of conical balloon tracheal tube in preventing ventilator-associated pneumonia（VAP） in patients with acute myocardial infarction （AMI） complicated with respiratory failure. Methods A total of 160 patients with AMI complicated with respiratory failure were enrolled and divided into control group and observation group according to the random principle， with 80 cases in each group. All patients underwent transgastric intubation and ventilator-assisted ventilation. The control group used a conventional round balloon tracheal cannula. And the observation group used a new type of conical balloon tracheal cannula. VAP clustering nursing strategies were implemented in both groups during tracheal intubation. The VAP incidence， sputum changes， subglottic secretion changes， clinical pulmonary infection score（CPIS）， mechanical ventilation time， ICU stay time， and hospitalization cost were compared between the two groups. Results The incidence of VAP in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the mean time to diagnosis of VAP in the observation group was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The amount of sputum change and the change of subglottic secretion in the observation group was significantly lower than that in the control group. The CPIS of the observation group was significantly higher than that of the control group on the 7th day， and the mechanical ventilation time， ICU stay time and ICU hospitalization expenses were significantly less than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Conical balloon tracheal tube can significantly reduce subglottic secretion and aspiration， reduce the incidence of VAP in patients with acute myocardial infarction complicated with respiratory failure， shorten the mechanical ventilation time and reduce the ICU stay time. It is worthy of popularization in clinical practice.

[Key words] Myocardial infarction； Conical balloon tracheal cannula； Mechanical ventilation； Ventilator-associated pneumonia； Aspiration

呼吸機相關肺炎（VAP）是呼吸機相關并發(fā)癥之一，大型流行病學調查顯示重癥患者一旦發(fā)生VAP其病死率將會明顯升高[1]。分析從下呼吸道采集的病原微生物標本結果來看與口咽部菌群基本一致，證實聲門下分泌物積聚是引起VAP的主要致病菌來源[2]。諸多文獻已證實目前臨床上普遍使用的圓形氣囊氣管導管可出現顯著的液體滲漏或微量誤吸從而導致VAP的發(fā)生[3-4]。錐形氣囊氣管導管的氣囊是一種低容低壓型氣囊，采用新型聚氨基甲酸酯（PU）材質和創(chuàng)新的梯形設計，能夠有效減少對氣管黏膜的損傷和微誤吸的發(fā)生[5]。目前國內外對梯形氣囊氣管導管的研究較少，缺乏關于其臨床應用效果的報道。本研究選擇2015年1月～2016年12月我院ICU收治的160例AMI合并呼吸衰竭患者為研究對象，旨在探討錐形氣囊氣管導管在預防VAP方面的臨床價值，為降低VAP的發(fā)生率提供選擇依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年12月間我院綜合ICU收治的160例患者為研究對象，所有患者均符合以下納入標準：（1）符合急性心肌梗死診斷；（2）符合呼吸衰竭診斷并在入住ICU后行氣管插管接呼吸機輔助通氣；（3）機械通氣時間>7 d；（4）經治療后成功脫機拔管并轉出ICU；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）入科時已經合并肺部感染；（2）合并支氣管哮喘、肺結核、肺腫瘤等肺部疾病者；（3）有經口及經鼻氣管插管禁忌者；（4）合并血液病、免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤疾病者；（5）合并喉部腫瘤或喉部結構異常者；（6）既往有氣管切開病史或此次發(fā)病時已經氣管切開者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準并由患者授權人簽署知情同意書后進行。所有患者根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組80例。兩組患者在性別、年齡、AMI類型、是否接受急診PCI手術、術前心功能分級、APACHE Ⅱ評分和氧合指數等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者入院后均積極完善相關檢查，收入我科后立即予氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時根據病情選擇是否需要接受急診PCI治療，同時視情況給予抗凝、抗血小板、擴冠、利尿、補液及營養(yǎng)心肌等治療，注意維持酸堿及電解質平衡。在此基礎上兩組患者分別在氣管插管時選擇不同款式的氣管導管。其中對照組患者采用傳統(tǒng)的圓形氣囊氣管導管，觀察組采用新型的錐形氣囊氣管導管。氣管插管期間兩組患者均實施VAP集束化護理策略，主要內容：采用一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力使其保持在25～30 cmH2O；采用持續(xù)聲門下吸引，吸引壓力維持100～150 mmHg；保持床頭抬高30°～45°；根據病情調節(jié)鎮(zhèn)靜深度，每日喚醒；預防深靜脈血栓和消化性潰瘍等。所有患者均q4h監(jiān)測體溫，血氣分析至少2次/d，血常規(guī)+超敏C-反應蛋白（hs-CRP）檢測至少1次/d，床旁X線胸片及痰液細菌培養(yǎng)至少（2～3）次/周。

1.3觀察指標

觀察時間為機械通氣48 h至拔除氣管插管后48 h內，比較兩組患者以下指標差異：（1）VAP發(fā)生情況：包括VAP發(fā)生率和平均診斷VAP時間。其中VAP的診斷標準參考中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2013年發(fā)布的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[6]中關于VAP的定義：即接受機械通氣的患者在連續(xù)使用呼吸機48 h以上或者拔除氣管插管后48 h以內出現以下情況：①體溫>38.0℃；②外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；③氣道內吸出膿性分泌物，甚至分離出病原體；④胸部影像學（胸部X線片或CT）可見片狀或浸潤影。（2）痰液變化量：所有患者均根據情況進行吸痰護理，在集痰瓶內加200 mL生理鹽水，每日在沖管罐內加入500 mL生理鹽水，次日清晨8點統(tǒng)計集痰瓶內液體量，每日痰液量=（集痰瓶內液體量+沖管罐內剩余鹽水量）-700；痰液變化量定義為機械通氣后48 h內痰液量-拔除氣管插管前48 h內的痰液量，單位為mL。（3）聲門下分泌物變化量：本研究中所使用的氣管導管均帶有聲門下吸引導管，位于氣管導管側腔的氣囊上方，下端開口于氣囊上方，腔道外口連接負壓吸引器可持續(xù)將氣囊上方分泌物引出，即為聲門下分泌物。聲門下分泌物變化量定義為機械通氣后48 h內聲門下分泌物量-拔除氣管插管前48 h內的聲門下分泌物量，單位為mL。（4）臨床肺部感染評分（CPIS）[7]包括以下六個項目：①體溫：取過去12 h平均體溫值，36℃～38℃為0分，>38℃～39℃為1分，>39℃或<36℃為2分；②白細胞計數：（4～11）×109/L為0分，（>11～17）×109/L為1分，（<4或>17）×109/L為2分；③痰液量或性狀：無痰或少許為0分，中～大量非膿性痰為1分，中～大量膿性痰為2分；④氣體交換指數（PaO2/FiO2，即動脈血氧分壓/吸入氧濃度）：>33 kPa為0分，<33 kPa為2分；⑤X線胸片：浸潤影無變化為0分，斑片狀改變?yōu)?分，融合片狀為2分；⑥痰培養(yǎng)結果：無致病菌生長為0分，有致病菌生長為1分，兩次培養(yǎng)到同一種細菌或者革蘭染色與培養(yǎng)一致為2分。評估所有患者入科第3天和第7天的CPIS。（5）其他指標：包括機械通氣時間、ICU停留時間以及ICU住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學方法采用SPSS Version 24.0版軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用（x±s）表示，比較使用t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

觀察組患者VAP發(fā)生率均明顯低于對照組，而平均診斷VAP時間明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表2。

2.2兩組患者痰液變化量及聲門下分泌物變化量比較

觀察組患者的痰液變化量及聲門下分泌物變化量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者CPIS比較

入科第3天時，兩組CPIS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），入科第7天時，觀察組患者CPIS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者機械通氣時間、ICU停留時間及ICU住院費用比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU停留時間及ICU住院費用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表5。

3 討論

隨著機械通氣技術的發(fā)展，呼吸機已廣泛應用于臨床危重患者的搶救和術后的呼吸支持，但由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理功能和防御功能，使機械通氣并發(fā)癥即VAP的發(fā)生率也顯著增加[8]。大量研究已經證實患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡[9]。發(fā)生VAP主要的兩個原因為細菌定植及誤吸，除人工氣道的建立令細菌可以跨越咽喉屏障直接進入肺部外，胃食管反流物和口咽部定植菌順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內壁之間潛在腔隙進入下呼吸道是導致VAP發(fā)生的重要原因[10]。因此，預防VAP發(fā)生重點在于有效封閉氣道，而關鍵則在于選擇最佳的氣囊導管。

目前臨床上普遍使用的氣管導管是圓形氣囊，這種氣囊屬于聚氯乙烯（PVC）材質，具有高容低壓特性，在較低壓力下即可形成一定的封閉效果，一般臨床上保持氣囊壓力為指南中推薦的25～30 cmH2O[11]。隨著使用增多，越來越多的研究發(fā)現這種氣囊在良好充氣的情況下仍然會出現氣囊上方分泌物滲漏的情況，即所謂的微誤吸[12]。究其原因主要為圓形氣囊充氣后的柱狀套囊直徑與氣管內徑不匹配所致，從而在氣囊與氣管壁不能完全密封而形成褶皺導致聲門下分泌物由此滲漏至下氣道內引起VAP[13]。本研究中使用圓形氣囊導管的對照組患者VAP發(fā)生率為36.3%（29/80），與國內外報道的結果基本一致[14]。

觀察組患者所使用的錐形氣囊氣管導管的氣囊采用新型聚氨基甲酸酯（PU）材質制作而成，具有低容低壓特性。這種氣囊壁的厚度僅為圓形氣囊的1/7，對于氣管壁黏膜的損傷更小，即使氣囊在充盈不足的情況下仍然可以與氣管壁具有良好的密封效果。此外，這種新型的氣囊還配備了一根一體化的抽吸管，可使微誤吸的量降低90%以上，從而大大減少聲門下分泌物向下氣道的滲漏[15]。因此，在翻身、氣管移位的過程中仍然可以保持有效的密封性，這一點明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的圓形氣囊。體外研究發(fā)現這種超薄氣囊能夠明顯防止有色指示劑的下滲，而且不隨PEEP的變化而降低氣囊密封性[16-17]。本研究中觀察組患者的痰液變化量和聲門下分泌物變化量均明顯高于對照組，說明圓形氣囊對于聲門下分泌物的阻隔效果更好，在持續(xù)負壓吸引中能夠將更多的聲門下分泌物抽吸出來從而避免其滲漏至下氣道內引起VAP，這一點也是減少微誤吸的關鍵所在。進一步的臨床觀察發(fā)現觀察組患者的VAP發(fā)生率約為18.8%（15/80），大大低于對照組的36.3%（29/80），而且發(fā)生VAP的時間也明顯延遲，同時臨床肺部感染評分（CPIS）也明顯低于同時期的對照組患者，提示圓形氣囊不僅可以減少VAP的發(fā)生率，還可以延遲VAP的發(fā)生，降低患者感染程度，這一點對于患者病情的恢復更有利，從而減少機械通氣時間，能夠更早地脫離呼吸機和拔除氣管插管，使其ICU停留時間及ICU住院費用大大降低，其主要原因在于錐形氣囊可以明顯減少聲門下分泌物至下氣道內的微量滲漏和微誤吸，從而減少口咽部細菌污染下氣道的機會從而減少VAP的發(fā)生。程安琪等[18]的研究發(fā)現對于使用錐形氣囊氣管插管導管或氣管切開套管的患者其VAP發(fā)生率均明顯低于圓柱形氣囊患者，但各組間機械通氣時間和脫機成功率無統(tǒng)計學差異，其結果與本研究有所差異，其原因可能與樣本量偏小有關。姜文彬等[19]的研究發(fā)現對于使用錐形氣囊氣管導管的患者其VAP發(fā)生率明顯小于圓柱形氣囊組，且發(fā)生VAP的時間也明顯延遲，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.0.5），與本研究結果一致。Mahmoodpoor等[20]的研究也已證實選擇PU材料制作的錐形氣囊比傳統(tǒng)的聚氯乙烯圓柱形氣囊導管更能夠降低VAP的發(fā)生率。

綜上所述，錐形氣囊氣管導管能夠明顯減少聲門下分泌物及誤吸，降低急性心肌梗死合并呼吸衰竭患者VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU停留時間，值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2018-05-22）