譚艷芳 鄧文 郭素華 謝梅 趙慧 周真 李增清

【摘要】 目的：探討外周血和尿鋅濃度檢測(cè)對(duì)兒童細(xì)菌性重癥肺炎病情評(píng)估的臨床價(jià)值。方法：選取2013年1月-2015年12月本院診斷并治愈的重癥肺炎兒童104例為觀察組，另選取同期輕癥肺炎兒童122例為對(duì)照組，均在治療前、中、后期檢測(cè)血鋅、尿鋅濃度，比較兩組不同時(shí)期的血鋅、尿鋅濃度以及血鋅、尿鋅濃度變化時(shí)臨床表現(xiàn)改善情況，并分析血鋅、尿鋅的診斷價(jià)值。結(jié)果：治療中，觀察組血鋅濃度低于對(duì)照組（P<0.05），兩組發(fā)熱消退和咳嗽好轉(zhuǎn)者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組喘息緩解和進(jìn)食增加者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組尿鋅濃度低于對(duì)照組（P<0.05），兩組發(fā)熱消退、咳嗽好轉(zhuǎn)、喘息緩解、進(jìn)食增加者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血鋅ROC曲線下面積為0.90，大于尿鋅的0.58（P<0.05）；血鋅敏感度為88.9%，高于尿鋅的42.2%（P<0.05）；血鋅特異性為48.7%，高于尿鋅的45.7%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：血鋅和尿鋅濃度可有效評(píng)估兒童細(xì)菌性重癥肺炎病程，對(duì)于細(xì)菌性重癥肺炎血鋅靈敏度優(yōu)于尿鋅測(cè)定，可作為兒童細(xì)菌性重癥肺炎病情評(píng)估的有效指標(biāo)之一。

【關(guān)鍵詞】 鋅； 重癥肺炎； 兒童

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.001

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出2個(gè)月～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為兒童重癥肺炎[1]。兒童重癥肺炎是引起嬰幼兒死亡的最常見(jiàn)疾病之一，及時(shí)評(píng)估疾病的程度對(duì)治療具有重要價(jià)值。微量元素鋅是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的重要物質(zhì)，在兒童的免疫功能建立及機(jī)體修復(fù)中起著重要的作用[2-3]。有研究顯示血鋅和尿鋅的測(cè)定對(duì)兒童肺炎的診治均具有較高的臨床意義，口服補(bǔ)鋅對(duì)肺炎的治療具有推動(dòng)作用[4-6]。本研究擬探討重癥肺炎患兒不同時(shí)期血鋅濃度與尿鋅濃度的變化，結(jié)合臨床癥狀的改善，從而了解兩者對(duì)兒童重癥肺炎的評(píng)估作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年12月本院診斷并治愈的兒童重癥肺炎病例104例為觀察組，另選取同期輕癥肺炎兒童病例122例為對(duì)照組。

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累，可有酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命；兒童輕癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童重癥肺炎或兒童輕癥肺炎定義；降鈣素原（PCT）升高；抗生素治療有效。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：近4周內(nèi)使用過(guò)抗病毒或抗生素治療；近8周內(nèi)有服用鋅制劑；患有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。患兒和監(jiān)護(hù)人均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)，且研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）標(biāo)本：按兒童肺炎病程分治療前（入院時(shí)）、治療中（治療3～5 d）和治療后（出院前）三期，兩組分別在三期收集血標(biāo)本和尿標(biāo)本。血標(biāo)本用肝素管取3 mL靜脈血，采用3 000 r/min離心15 min分離血清，置-20 ℃冰箱保存待測(cè)；尿標(biāo)本采用晨尿并用無(wú)菌管保存。（2）鋅濃度測(cè)定：標(biāo)本采集后均立即送至檢驗(yàn)科進(jìn)行鋅水平檢測(cè)。檢測(cè)儀器采用上海力晶科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的ice3000原子吸收光譜儀，檢測(cè)方法為微分電位溶出及極譜分析法。本研究所用儀器操作方法和試劑使用方法均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時(shí)期的血鋅、尿鋅濃度；比較兩組血鋅、尿鋅濃度變化時(shí)臨床表現(xiàn)改善情況，包括發(fā)熱消退、咳嗽好轉(zhuǎn)、喘息緩解、進(jìn)食增加；繪制ROC曲線分析血鋅、尿鋅的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值分析采用ROC曲線，比較采用Z檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男63例，女

41例；年齡2個(gè)月～8歲，平均（3.0±1.3）歲；平均住院（15.8±1.2）d。對(duì)照組男72例，女50例；年齡2個(gè)月～9歲，平均（4.3±2.5）歲；平均住院（6.3±1.8）d。兩組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)期血鋅濃度比較 治療前后，兩組血鋅濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療中，觀察組血鋅濃度低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不同時(shí)期尿鋅濃度比較 治療前及治療中，兩組尿鋅濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組尿鋅濃度低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組血鋅濃度變化時(shí)臨床表現(xiàn)改善情況比較 治療中期血鋅濃度出現(xiàn)變化，兩組發(fā)熱消退和咳嗽好轉(zhuǎn)者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組喘息緩解和進(jìn)食增加者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組尿鋅濃度變化時(shí)臨床表現(xiàn)改善情況比較 治療后期尿鋅濃度出現(xiàn)變化，兩組發(fā)熱消退、咳嗽好轉(zhuǎn)、喘息緩解、進(jìn)食增加者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.6 觀察組治療中期血鋅和尿鋅濃度的ROC曲線分析 PCT升高（PCT>0.5 ng/mL）是細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)以PCT為對(duì)照，按Wilcoxon-Mann-Witney Test計(jì)算方法測(cè)得ROC曲線面積，血鋅ROC曲線下面積為0.90[95%CI（0.79，0.97）]，高于尿鋅的0.58[95%CI（0.43，0.71）]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.43，P<0.05）；血鋅、尿鋅的最佳截?cái)嘀捣謩e為1.897、4.123 μmol/L，血鋅敏感度為88.9%，高于尿鋅的42.2%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.36，P<0.05）；血鋅特異性為48.7%，高于尿鋅的45.7%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.18，P>0.05）。見(jiàn)圖1。

3 討論

肺炎是兒童時(shí)期尤其是嬰幼兒時(shí)期最為常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病。世界衛(wèi)生組織研究的資料表明，每年全球兒童肺炎患兒超過(guò)1.5億，其中7%～13%為重癥肺炎，可導(dǎo)致每年超過(guò)兩百萬(wàn)兒童死亡，占5歲以下全部死亡兒童的9%，其中嬰幼兒占2/3[7-9]。我國(guó)兒童肺炎的發(fā)病率與死亡率尚缺乏科學(xué)的統(tǒng)計(jì)，2010年中美疾控中心聯(lián)合發(fā)表的系統(tǒng)分析報(bào)告稱，我國(guó)5歲以下肺炎發(fā)病率為每年0.14～0.66次/人，病死率0.52%～1.94%，即我國(guó)每年有幾十萬(wàn)的兒童死于肺炎，提高重癥肺炎的救治成功率刻不容緩[10]。因此，除臨床表現(xiàn)外，尋找一個(gè)簡(jiǎn)易指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估兒童重癥肺炎病程及治療情況，對(duì)提高兒童重癥肺炎的救治成功起著重要的作用。

微量元素鋅是人體的重要元素，在兒童的體格生長(zhǎng)、神經(jīng)智力發(fā)育、免疫功能建立及機(jī)體修復(fù)等方面均起著重要的作用[2-3]。全球大樣本調(diào)查示，鋅缺乏是兒童重癥肺炎死亡的高危因素之一[11]。有研究顯示5歲以下兒童補(bǔ)鋅3個(gè)月以上可有效預(yù)防肺炎的發(fā)生[12]。鋅缺乏的患兒較正常兒童容易得重癥肺炎，反之補(bǔ)鋅則可有效降低重癥肺炎的發(fā)生率[13]。研究發(fā)現(xiàn)，微量元素鋅與兒童重癥肺炎存在極大的相關(guān)性[14]。國(guó)內(nèi)已有研究顯示血鋅和尿鋅的測(cè)定對(duì)兒童肺炎的診治具有較高的臨床意義[4-6]，特別是嬰幼兒的下呼吸道感染與血鋅水平關(guān)系密切[14]，考慮與患兒自身的免疫紊亂相關(guān)。

一般認(rèn)為，嬰兒生后4～6個(gè)月鋅儲(chǔ)備基本耗盡，大部分鋅儲(chǔ)備在前列腺、肝、腎和肌肉，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)缺鋅狀態(tài)時(shí)，可從組織分解并釋放入血，因此血鋅的測(cè)定是直接反映機(jī)體儲(chǔ)備鋅能力的重要指標(biāo)。大部分鋅是通過(guò)胰臟外分泌和尿道排出，當(dāng)機(jī)體缺鋅時(shí)，保護(hù)性減少鋅排出來(lái)保持體內(nèi)平衡，因此尿鋅的測(cè)定是反映機(jī)體缺鋅的程度。尿鋅的測(cè)定可體現(xiàn)兒童體內(nèi)鋅的動(dòng)態(tài)，但血鋅的測(cè)定更準(zhǔn)確反映機(jī)體對(duì)鋅的依賴。本研究結(jié)果顯示，治療前后，兩組血鋅濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療中，觀察組血鋅濃度低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示在疾病發(fā)展的極期，體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂，炎癥因子釋放，機(jī)體對(duì)鋅的依賴明顯增加，文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，鋅參與細(xì)胞免疫中IgA、IgG和IgM的合成活化，也參與體液免疫中的CD4和CD8細(xì)胞失衡，嚴(yán)重的感染導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)鋅的持續(xù)消耗，均敏感地體現(xiàn)在血鋅濃度的直觀改變上，而尿鋅作為排泄產(chǎn)物的客觀體現(xiàn)，可能存在滯后和相對(duì)敏感性不足，而本研究顯示，治療前及治療中，兩組尿鋅濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組尿鋅濃度低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與發(fā)病機(jī)制的推測(cè)相吻合。

從臨床癥狀改善情況上來(lái)分析，本研究中，治療中期血鋅濃度出現(xiàn)變化，兩組喘息緩解和進(jìn)食增加者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]到普通肺炎治療療程的短暫性，因此重癥肺炎患兒血鋅濃度的變化與這兩個(gè)臨床癥狀相關(guān)性更強(qiáng)。喘息緩解與氣道痙攣解除相關(guān)，文獻(xiàn)[17]報(bào)道鋅補(bǔ)充可有效預(yù)防兒童喘息和過(guò)敏性疾病的發(fā)生，證實(shí)鋅可從上游抑制炎癥因子釋放導(dǎo)致的過(guò)敏風(fēng)暴，從而起到抑制氣道痙攣的作用；從免疫學(xué)角度分析，則是對(duì)Th1和Th2細(xì)胞的有效調(diào)控，對(duì)免疫過(guò)敏反應(yīng)過(guò)程產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。進(jìn)食增加是中期患兒臨床好轉(zhuǎn)的另一重要表現(xiàn)，鋅參與胰液中多種酶的合成，參加蛋白質(zhì)水解，對(duì)胃納改善、能量吸收和表皮修復(fù)均有較大的作用。本研究中，重癥肺炎中期患兒的血鋅濃度較前期和后期明顯下降，但臨床癥狀有緩解表現(xiàn)，證實(shí)血鋅濃度的測(cè)定不與臨床表現(xiàn)成正比，與相關(guān)文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致，但其濃度的明顯變化是病情的轉(zhuǎn)折點(diǎn)之一，血鋅濃度的降低恰是反映機(jī)體康復(fù)對(duì)鋅需求的有效指標(biāo)。而兩組發(fā)熱消退和咳嗽好轉(zhuǎn)者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明重癥肺炎兒童血鋅濃度變化與這兩癥狀關(guān)系不密切，可能與鋅不參與相關(guān)臨床表現(xiàn)的機(jī)制相關(guān)。治療后期尿鋅濃度出現(xiàn)變化，兩組發(fā)熱消退、咳嗽好轉(zhuǎn)、喘息緩解、進(jìn)食增加者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明尿鋅濃度的變化落后于血鋅濃度的變化，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義弱于血鋅。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于細(xì)菌性重癥肺炎患兒，血鋅敏感度高于尿鋅（P<0.05）。有研究顯示，鋅參與細(xì)菌生長(zhǎng)和誘發(fā)免疫反應(yīng)的過(guò)程[19]，其與銅綠假單胞菌等定植菌可產(chǎn)生穩(wěn)態(tài)平衡[20]，這些過(guò)程均與體內(nèi)儲(chǔ)存的鋅含量相關(guān)，而反映儲(chǔ)存鋅變化敏感的指標(biāo)正是血鋅濃度的改變，當(dāng)細(xì)菌性肺炎控制后，血鋅濃度出現(xiàn)明顯的變化，而尿鋅的濃度變化存在不確定性，可能與本身缺鋅存在一定的關(guān)系。另一方面，血鋅和尿鋅的特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩者對(duì)細(xì)菌性肺炎的特異性均不高，不能作為細(xì)菌性肺炎的特異性指標(biāo)。

綜上所述，血鋅和尿鋅濃度的檢測(cè)可有效評(píng)估兒童重癥肺炎病程，在病程中期出現(xiàn)血鋅濃度的變化，在病程后期出現(xiàn)尿鋅濃度變化，尿鋅濃度變化落后于血鋅，血鋅濃度的變化對(duì)重癥肺炎的評(píng)估作用優(yōu)于尿鋅濃度，且在兒童細(xì)菌性重癥肺炎中，血鋅濃度的靈敏度優(yōu)于尿鋅濃度，可作為評(píng)估病情變化的有效指標(biāo)之一。

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（收稿日期：2018-04-28） （本文編輯：董悅）