蒯琳 洪梅

[摘要] 目的 探討血清同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cys C）水平，分析其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。 方法 選取2016年8月～2018年1月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院東院心血管科住院的245例檢查過多排螺旋CT冠脈成像（MSCTCA）的患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈有無狹窄≥50%分為無冠脈狹窄組（90例），冠脈狹窄組（155例）（其中伴高血壓病者116例）;冠脈狹窄組按狹窄≥50%的支數(shù)分為單支病變組（48例）、雙支病變組（45例）、多支病變組（62例）。按冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)分為4組：Ⅰ級(jí)病變組：管腔面積的縮小1%～25%（30例）;Ⅱ級(jí)病變組：管腔面積的縮小<25%～50%（60例）;Ⅲ級(jí)病變組：管腔面積的縮小<50%～75%（120例）;Ⅳ級(jí)病變組：管腔面積的縮小<75%～100%（35例）。比較不同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變患者血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平。結(jié)果 與無冠脈狹窄組比較，冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高（P < 0.05）;與冠脈狹窄組比較，伴高血壓病的冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高（P < 0.05）。與無冠脈狹窄組比較，其他3組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與單支病變組比較，雙支病變組、多支病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與雙支病變組比較，多支病變組血清Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）。與Ⅰ級(jí)病變組比較，Ⅱ～Ⅲ級(jí)病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高，Ⅳ級(jí)病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅱ級(jí)病變組比較，Ⅲ級(jí)病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高，且Ⅳ級(jí)病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅲ級(jí)病變組比較，Ⅳ級(jí)病變組血清Hcy、hs-CRP水平明顯升高（P < 0.05）。 結(jié)論 血清高水平的Hcy、hs-CRP、Cys C和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。聯(lián)合常規(guī)生化檢驗(yàn)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清Hcy、hs-CRP、Cys C有助于評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床治療，有利于提高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者臨床療效及改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 血清同型半胱氨酸;超敏C反應(yīng)蛋白;胱抑素C;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0058-04

[Abstract] Objective To explore the connection between levels of serum homocysteine （Hcy）， high sensitivity C-reative protein （hs-CRP） and cystatin C （Cys C） and coronary atherosclerotic. Methods A total of 245 patients accepting Multi-Slics spiral CT coronary angiography （MSCTCA） in Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from August 2016 to January 2018 were selected. According to whether coronary stenosis≥50% or not， all the cases were divided into non coronary stenosis group （90 cases） and coronary stenosis group （155 cases）（116 patients with hypertention）. According to number of affected vessel with coronary stenosis≥50%， all the cases were divided into single vessel affected group （48 cases）， double vessels affected group （45 cases）， multiple vessels affected group （62 cases）. According to degree of coronary artery stenosis， the patients were divided into four groups： degreeⅠ group： reduced lumen area 1%-25% （30 cases）; degree Ⅱ group： reduced lumen area <25%-50% （60 cases）; degree Ⅲ group： reduced lumen area <50%-75% （120 cases）; degree Ⅳ group： reduced lumen area <75%-100% （35 cases）. Hcy， hs-CRP and Cys C were compared among the coronary atherosclerotic with different types. Results Compared with the non coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP and Cys C coronary in the stenosis group were higher （P < 0.05）. Compared with coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP and Cys C of patients with hypertension of coronary stenosis group were higher （P < 0.05）. Compared with the non coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP， Cys C were higher in the other groups （P < 0.05）. Compared with the single vessel affected group， Hcy， hs-CRP in double vessels affected group and multiple vessels affected group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅰgroup， Hcy， hs-CRP， Cys C were higher in the degreeⅡ-Ⅲ groups， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅱ group， Hcy， hs-CRP， Cys C in the degree Ⅲ group were higher， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅲ group， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Conclusion High levels of serum Hcy， hs-CRP and Cys C have relationship with coronary atherosclerosis. Combined with normal test， regularly testing the levels of serum Hcy， hs-CRP and Cys C is helpful for the evaluation of coronary artery affected vessel number and stenosis degree， which can guide clinical treatment and improve coronary atherosclerosis patients′ treatment efficacy and prognosis.

[Key words] Homocysteine; High sensitivity C-reative protein; Cystatin C; Coronary atherosclerosis

隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病已成為臨床上最常見的心血管疾病，具有較高的致殘率和病死率。冠心病主要病理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是由多重因素引起的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥、脂質(zhì)沉積。多排螺旋CT冠脈成像（MSCTCA）準(zhǔn)確性高[1]，其時(shí)間分辨率及空間分辨率已得到了空前提高，圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大，已經(jīng)成a為冠心病主要的無創(chuàng)檢查手段。有研究表明，同型半胱氨酸（Hcy）是啟動(dòng)炎性反應(yīng)的主要因子，血清Hcy水平與發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[2];超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是反映炎癥狀態(tài)的一種敏感標(biāo)志物，參與炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[3];胱抑素C（Cys C）的巰基在氧化過程中可以產(chǎn)生一系列自由基，這些自由基可使血管內(nèi)皮受損，產(chǎn)生炎性反應(yīng)[4]。本研究聯(lián)合常規(guī)檢測(cè)、檢驗(yàn)不同患者血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平，分析它們與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2018年1月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院東院心血管科住院的245例經(jīng)過256排冠狀動(dòng)脈CTA檢查的符合條件病例，其中男131例，女114例;年齡33～92歲，平均（64.0±13.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝功能不全、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病及3個(gè)月內(nèi)服用葉酸的患者。

診斷根據(jù)2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）標(biāo)準(zhǔn)[5]：冠心病患者冠狀動(dòng)脈主要血管（左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其一級(jí)分支）至少1支狹窄≥50%。根據(jù)冠狀動(dòng)脈有無狹窄≥50%分為：無冠脈狹窄組90例，冠脈狹窄組155例，其中伴高血壓病的冠脈狹窄組116例;按冠脈狹窄組按狹窄≥50%的支數(shù)分為單支病變組48例、雙支病變組45例、多支病變組62例。按冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)分組：Ⅰ級(jí)病變組：管腔面積的縮小1%～25%（30例）;Ⅱ級(jí)病變組：管腔面積的縮小<25%～50%（60例）;Ⅲ級(jí)病變組：管腔面積的縮小<50%～75%（120例）;Ⅳ級(jí)病變組：管腔面積的縮小<75%～100%（35例）。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

所有入選病例檢查256排冠狀動(dòng)脈CTA，檢查儀器為Philip Brilliace CT，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變分組。所有生化檢查都為空腹抽靜脈血，抽血2 h內(nèi)離心后取血清上機(jī)檢測(cè)，生化檢查的儀器為Rose公司的Cobas 8000生化檢測(cè)儀，試劑為德國(guó)羅氏公司封閉試劑盒，血脂和Cys C檢測(cè)采用免疫比濁法，血糖檢驗(yàn)采用己糖激酶法，Mcy檢驗(yàn)采用散射比濁法，hs-CRP檢測(cè)儀器為深圳普門科技有限公司的普門血液檢測(cè)儀（Lifotronic），試劑是普門公司hs-CRP測(cè)定試劑盒，采用散射比濁法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

無冠脈狹窄組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組體重指數(shù)（BMI）、高血壓病例數(shù)、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;多支病變組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、全血黏度（切變率1.00/s）與其他三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 無冠脈狹窄組、冠脈狹窄組、伴高血壓病的冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比較

與無冠脈狹窄組比較，冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與冠脈狹窄組比較，伴高血壓病的冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）。見表2。

2.3 無冠脈狹窄組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組間血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比較

與無冠脈狹窄組比較，其他三組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與單支病變組比較，雙支病變組、多支病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與雙支病變組比較，多支病變組血清Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05），Cys C水平稍有下降（P > 0.05）。見表3。

2.4 不同級(jí)別狹窄病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比較

與Ⅰ級(jí)病變組比較，Ⅱ～Ⅲ級(jí)病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高，且Ⅳ級(jí)病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅱ級(jí)病變組比較，Ⅲ級(jí)病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高，且Ⅳ級(jí)病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅲ級(jí)病變組比較，Ⅳ級(jí)病變組血清Hcy、hs-CRP水平明顯升高（P < 0.05），Cys C明顯降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

慢性炎性反應(yīng)貫穿高血壓病和動(dòng)脈粥樣硬化的形成、發(fā)展全過程;我國(guó)高血壓病患者中60%女性和90%男性伴有Hcy升高，其水平高出美國(guó)人群50%[6]。脂質(zhì)沉積、炎性反應(yīng)參與了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程。

Hcy是人體必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物;Hcy自身氧化可引起蛋白質(zhì)損傷，從而使酶和受體功能出現(xiàn)障礙，使內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用受損，能誘導(dǎo)血管平滑肌增殖，干擾平滑肌功能正常運(yùn)轉(zhuǎn);Hcy還可提高血栓調(diào)節(jié)因子表達(dá)，從而加快血小板黏附聚集，促進(jìn)炎性反應(yīng)，促使血栓形成;并影響脂質(zhì)代謝，加速LDL-C氧化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化狹窄[7];高Hcy血癥是冠心病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。榮嶸等[9]和鄢高亮等[10]研究發(fā)現(xiàn)高Hcy血癥與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果提示，隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)增加及狹窄程度加重，血清Hcy有明顯升高（P < 0.05），提示高Hcy血癥不僅能反映冠狀動(dòng)脈血管炎癥狀態(tài)，不同水平的高Hcy血癥還提示患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變的支數(shù)和狹窄的嚴(yán)重程度，因此積極治療高Hcy血癥可用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者臨床治療及改善預(yù)后。hs-CRP主要由細(xì)胞因子誘導(dǎo)在肝臟產(chǎn)生，有炎癥或創(chuàng)傷時(shí)升高;它可促進(jìn)補(bǔ)體激活，導(dǎo)致免疫性損傷;可直接浸潤(rùn)、聚結(jié)或者間接的產(chǎn)生細(xì)胞因子損傷血管;同時(shí)它誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和纖維蛋白原，從而促進(jìn)血小板聚結(jié)和纖維蛋白合成，打亂機(jī)體纖溶和凝血原有的平衡，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成血栓和硬化狹窄的形成與發(fā)展[11]。許貴華等[12]研究表示hs-CRP與冠狀動(dòng)脈粥樣狹窄發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)。CRP水平升高說明動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)的炎癥活動(dòng)劇烈[13]，此時(shí)粥樣斑塊的穩(wěn)定性差[14]。本研究表明隨著病變支數(shù)增加及狹窄程度加重，血清hs-CRP表現(xiàn)為明顯升高趨勢(shì)（P < 0.05），提示高h(yuǎn)s-CRP水平既可反映冠狀動(dòng)脈高水平炎性狀態(tài)，也可反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴(yán)重程度，降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮炎性狀態(tài)可穩(wěn)定斑塊、提高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者臨床療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。Cys C是半胱氨酸蛋白抑制劑，它的降解產(chǎn)物干預(yù)粒細(xì)胞吞噬和趨化功能，參與炎性反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[15];其減少了細(xì)胞外基質(zhì)降解，導(dǎo)致血管壁重構(gòu)，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[16]。因?yàn)槟I小球?yàn)V過濾（GFR）輕度下降與Hcy水平之間呈明顯負(fù)相關(guān)，Cys C作為反映GFR的敏感指標(biāo)，可間接反映血漿Hcy水平;高水平血Cys C與冠心病死亡率和急性心肌梗死的出現(xiàn)明顯相關(guān)，其水平檢測(cè)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征分層有較高臨床價(jià)值[17]。本研究提示隨著病變支數(shù)增加及狹窄程度加重，血清Cys C有明顯升高（P < 0.05）;但在多支病變組、重度狹窄和閉塞組Cys C水平反而下降，與一般研究結(jié)果不同，可能是在受損、壞死的心肌細(xì)胞內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、受刺激的炎癥細(xì)胞分泌Cys C減少;此外受損、壞死的心肌細(xì)胞釋放出溶酶體巰基蛋白酶與血液中Cys C結(jié)合，從而使病變急性期血液中Cys C減少，這與Koenig等[18]報(bào)道相符。本研究說明動(dòng)態(tài)檢測(cè)Cys C水平有利于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴(yán)重程度的評(píng)估、利于輔助診斷，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果可指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

本研究證實(shí)BMI、FBG、LDL-C、血壓、全血黏度等是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，血清高水平的Hcy、hs-CRP、Cys C也是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素、與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變相關(guān)。提示常規(guī)生化檢測(cè)聯(lián)合血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平的動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)有利于評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴(yán)重程度，通過檢驗(yàn)結(jié)果積極調(diào)整治療方案，如通過補(bǔ)充葉酸及Vit B類降低血清高Hcy水平[19]、改變不良生活方式、利用他汀類和ACEI類藥物等降低動(dòng)脈內(nèi)膜炎性反應(yīng)[20-21]，有利于改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者臨床療效和預(yù)后，有一定的臨床使用價(jià)值，值得推廣。

本研究存在的不足是由于冠狀動(dòng)脈CTA本身的局限性使研究結(jié)果精確度稍有降低;至于血清Hcy、hs-CRP、Cys C的不同水平范圍提示冠狀動(dòng)脈狹窄病變支數(shù)的多少或者狹窄的嚴(yán)重程度，本研究由于樣本量小，未能具體量化，還需進(jìn)一步大樣本研究。

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（收稿日期：2018-06-06 本文編輯：金 虹）