譚玲琳+湯春紅+張建梅+李曼文+莊建林

摘 要 目的：探討社區(qū)基于家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約的分級診療體系的實(shí)施情況。方法：選取2016年在本中心通過醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號平臺“95169”和家庭醫(yī)生綜合管理平臺“1+1+1”轉(zhuǎn)診至綜合性醫(yī)院門診就診的患者為研究對象，收集和分析就診患者的基本情況、就診情況及疾病情況。結(jié)果：2016年通過家庭醫(yī)生綜合管理平臺“1+1+1”轉(zhuǎn)診的患者共300人次，通過醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號平臺“95169”轉(zhuǎn)診的患者共438人次。轉(zhuǎn)診患者以60歲以上人群為主，就診科室主要集中在消化科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科和骨科。老年患者轉(zhuǎn)診原因?yàn)槁圆∨渌幍恼急容^高，為47.15%，結(jié)論：構(gòu)建分級診療體系還需尋求更多的需求支持、政策支持和信息技術(shù)支持。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生；“1+1+1“簽約；分級診療

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）02-0014-04

Practices and thoughts of the hierarchical diagnosis and treatment based on ‘1+1+1contract of family doctors

TAN Linglin1， TANG Chunhong2， ZHANG Jianmei3， LI Manwen3， ZHUANG Jianlin4（1.Longbai Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201105， China； 2.Gumei Community Health service Center of Minhang District， Shanghai 201102， China； 3.Family Doctor Service Center of Longbai Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201105， China； 4.Genreral Office of Changning District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 200336，

China）

ABSTRACT Objective： To discuss the implementation of the hierarchical medical system based on the ‘1+1+1 contract of family doctors in a community. Methods： In 2016， the patients who were transferred from the community health service centers to the outpatient clinics of the general hospitals through the ‘95169 medical association appointment platform and the‘1+1+1 family doctor comprehensive management platform were selected as the research objects. The basic situation， medical conditions and disease situation of the patients were collected and analyzed. Results： In 2016， a total of 300 person times were transferred through the “1+1+1” family doctor comprehensive management platform， and a total of 438 person times were transferred through the “95169” medical association appointment registration platform. The transferred patients were mainly over 60 years old. The departments of medical treatment mainly concentrated in the departments of gastroenterology， ophthalmology， neurology， endocrinology， cardiovascular disease and orthopedics. The reasons for the referral of elderly patients were chronic diseases dispensing that accounted for a high proportion of 47.15%. Conclusion： More supports of demand， policy and information technology are needed for the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.

KEY WORDS family doctor； “1+1+1” contract； hierarchical diagnosis and treatment

上海市于2015年6月啟動了以家庭醫(yī)生制度和分級診療為主要內(nèi)容的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，上海市人民政府相繼下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]與8個配套文件，明確了本市構(gòu)建分級診療制度的基本路徑[2]。閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首批試點(diǎn)的65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之一，于2015年11月起正式啟動家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)，所謂“1+1+1”簽約，即居民在自愿的基礎(chǔ)上選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，再根據(jù)自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣選擇1家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合。endprint

簽約居民可在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)選擇1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，或由簽約家庭醫(yī)生依據(jù)患者的實(shí)際病情需要，在家庭醫(yī)生綜合管理平臺“1+1+1”或醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號平臺“95169”為患者進(jìn)行預(yù)約轉(zhuǎn)診。建立家庭醫(yī)生制度下的有序診療秩序是本次社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的目標(biāo)之一，本文從實(shí)現(xiàn)分級診療目標(biāo)的視角，結(jié)合試點(diǎn)階段的有效嘗試，通過一系列轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在對社區(qū)基于家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約的分級診療體系的建立提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年度在龍柏社區(qū)衛(wèi)生中心（簡稱“中心”）通過醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號平臺“95169”和家庭醫(yī)生綜合管理平臺“1+1+1”轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院門診就診的患者資料。通過家庭醫(yī)生綜合管理平臺“1+1+1”轉(zhuǎn)診的患者共300人次，通過醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號平臺“95169”轉(zhuǎn)診的患者共438人次?；颊呦嚓P(guān)資料來源于由中心、分中心家庭醫(yī)生助理辦公室登記的資料和信息科統(tǒng)一調(diào)取的電子病歷。

1.2 方法

收集分析就診患者的基本情況、就診情況及疾病情況，包括患者的年齡、預(yù)約就診科室及轉(zhuǎn)診原因等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)診患者年齡情況

2016年度中心家庭醫(yī)生通過綜合管理平臺“1+1+1”轉(zhuǎn)診和醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號平臺“95169”轉(zhuǎn)診的社區(qū)患者共738人次，年齡為4～92歲，平均年齡（66.80±11.80）歲，轉(zhuǎn)診人群的年齡范圍主要集中在60～69歲，占42.95%；70～79歲占29.67%；80歲以上占比為10.57%；60歲以上老年患者轉(zhuǎn)診人數(shù)總占比為83.19%（表1）。

2.2 轉(zhuǎn)診患者就診流向

2016年度中心家庭醫(yī)生通過綜合管理平臺“1+1+1”轉(zhuǎn)診和醫(yī)聯(lián)預(yù)約掛號平臺“95169”轉(zhuǎn)診的社區(qū)患者，就診選擇專科主要集中在心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、眼科、骨科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科和呼吸科（表2）。其中60歲以上人群就診選擇?？浦饕性谙?、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科和骨科（表3）。

2.3 社區(qū)患者轉(zhuǎn)診原因

數(shù)據(jù)顯示，47.15%的患者為開具到針對病情的藥物而轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，29.81%的患者希望尋求進(jìn)一步治療，23.04%的患者希望得到明確診斷。

患者因慢性病配藥轉(zhuǎn)診的?？萍性谙?、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科；需要進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)診的?？萍性诠强啤⒀劭?、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科；需做特殊檢查以明確診斷而轉(zhuǎn)診的?？埔匝劭?、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心血管科為主（表4）。

3 討論

本輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革是以提高基層服務(wù)能力為重點(diǎn)，構(gòu)建以家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約為基礎(chǔ)的層級分明、分工合理的診療體系[3]。在分級診療的架構(gòu)下，簽約居民通過家庭醫(yī)生在社區(qū)首診、按需轉(zhuǎn)診可以享受一系列優(yōu)惠服務(wù)。結(jié)合中心1年多來的試點(diǎn)嘗試，家庭醫(yī)生通過綠色通道的有效轉(zhuǎn)診解決了簽約居民的慢性病配藥、特殊檢查和進(jìn)一步診治等需求，使龍柏社區(qū)的居民實(shí)實(shí)在在感受到了醫(yī)療服務(wù)的便捷性。

隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的進(jìn)一步深入，分級診療制度涉及面更廣。據(jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革云管理平臺提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2017年9月20日，全市16個區(qū)239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已開展“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約人數(shù)已達(dá)到2 585 604人，其中60歲以上簽約居民為2 054 298人。從數(shù)據(jù)不難看出，“1+1+1”簽約分級診療制度建設(shè)是一項(xiàng)與社區(qū)居民利益密切相關(guān)的系統(tǒng)工程[2]，如何賦予家庭醫(yī)生可充分調(diào)動的衛(wèi)生資源，進(jìn)一步做好簽約居民社區(qū)首診、按需轉(zhuǎn)診、處方延伸和全程的健康管理服務(wù)，我們還需在構(gòu)建分級診療體系中尋求更多的需求支持、政策支持和信息技術(shù)支持。

3.1 以需求為導(dǎo)向做實(shí)簽約服務(wù)

《2016年上海市十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量測評報(bào)告》[4]顯示，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行業(yè)測評結(jié)果位列10大行業(yè)之首。市民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度達(dá)到近年來的最高值86.24%。另一份上海社會調(diào)查研究中心的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，92.10%的居民對家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度與服務(wù)效果滿意度分別達(dá)到95.50%和89.10%[5]。在2017年3月22日舉行的2017年全市衛(wèi)生與健康大會上，結(jié)合《健康上海2030規(guī)劃綱要》[6]指出，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將全部開展“1+1+1”組合式簽約服務(wù)，簽約居民的覆蓋率達(dá)到30.00%，其中老年人、慢性病患者和兒童等重點(diǎn)人群的簽約覆蓋率達(dá)到60.00%。

2016年中心的轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)顯示，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院就診的患者中，60歲以上“1+1+1”簽約老年人占比達(dá)83.19%，轉(zhuǎn)診科室主要集中在消化科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科和骨科等?？?。經(jīng)過家庭醫(yī)生的分診和按需轉(zhuǎn)診，使患者得到及時(shí)、有效的救治。罹患社區(qū)常見病、多發(fā)病的患者通過社區(qū)家庭醫(yī)生的初級診療就能得到診治，并且能夠享受藥品零差價(jià)，使社區(qū)居民在“1+1+1”簽約服務(wù)中得到實(shí)惠，同時(shí)也減輕了綜合性醫(yī)院的接診壓力。分級診療和家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的一體兩面，而其中的家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的關(guān)鍵之一[7]。以需求為導(dǎo)向、做實(shí)簽約，做實(shí)家庭醫(yī)生制度是構(gòu)建分級診療制度的基本路徑[2]，從而形成合理的就醫(yī)秩序和診治格局。endprint

3.2 完善社區(qū)藥品目錄評估機(jī)制

家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)中另一項(xiàng)較受歡迎的服務(wù)政策是：“長處方、延伸處方”。所謂“長處方”是對診斷明確、病情穩(wěn)定、長期需要服藥且依從性較好的慢性病簽約居民，家庭醫(yī)生可一次性開具1～2個月的藥量；“延伸處方”則是經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，再回社區(qū)就診時(shí)，可沿用上級醫(yī)院?？漆t(yī)生開具的處方，并通過第三方物流免費(fèi)配送至社區(qū)實(shí)行藥品針對性供給。這樣即減少了因單純配藥往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)，又可享受社區(qū)醫(yī)保門診診查費(fèi)減免、藥品零差率等優(yōu)惠政策。

當(dāng)前分級診療制度下，社區(qū)面臨的很多困境需要通過循序漸進(jìn)的方式來解決，如創(chuàng)新社區(qū)用藥機(jī)制[8]。據(jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革云管理平臺提供的數(shù)據(jù)，截至2017年9月20日，全市已開具延伸處方超過65萬張，金額近13 500萬元。目前延伸處方的藥品目錄達(dá)500余種，用量排名前8位的藥品分別是硫酸氫氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、鹽酸二甲雙胍片、瑞舒伐他汀鈣片、奧美沙坦酯片、貝前列素鈉片、黃葵膠囊和西洛他唑片。這8種用于治療慢性病的藥品在延伸處方藥品目錄中使用占比達(dá)35.31%。因此如何以簽約患者需求為導(dǎo)向，進(jìn)一步建立完善的社區(qū)藥品目錄評估機(jī)制，合理調(diào)整社區(qū)藥品目錄，是引導(dǎo)患者合理下沉就診的關(guān)鍵。

3.3 基于信息化支撐整合醫(yī)療資源

利用衛(wèi)生信息化平臺、實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展已成為共識[9]，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約是通過近距離無線通訊技術(shù)NFC（Near Field Communication）卡來完成數(shù)據(jù)交換，通過信息化平臺建設(shè)實(shí)現(xiàn)社區(qū)與綜合性醫(yī)院的信息互聯(lián)互通及數(shù)據(jù)共享。在“上海健康信息網(wǎng)工程”實(shí)現(xiàn)全市500多家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，2016年又構(gòu)建了以綜合管理平臺、家庭醫(yī)生工作系統(tǒng)為主要內(nèi)容的“23211”分級診療信息化平臺，為本市分級診療模式提供了有力支撐[2]。

中心2016年數(shù)據(jù)顯示，有29.81%的患者的轉(zhuǎn)診原因是尋求進(jìn)一步治療，有23.04%的患者希望得到明確診斷?！?+1+1”簽約患者通過家庭醫(yī)生工作平臺上的“市級優(yōu)先預(yù)約號源平臺”優(yōu)先預(yù)約專家門診就診號，獲得了進(jìn)一步檢查的機(jī)會以明確診斷。通過信息化支撐探索依托上級醫(yī)院醫(yī)療資源建立影像、檢驗(yàn)、醫(yī)護(hù)人員診斷決策支持系統(tǒng)，實(shí)行檢驗(yàn)結(jié)果和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和效率，同時(shí)也提升了社區(qū)居民的就醫(yī)獲得感。

新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革是基于“1+1+1”簽約的分級診療體系構(gòu)建的，應(yīng)通過家庭醫(yī)生簽約逐步改變社區(qū)居民的就診理念，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)、有序就診，同時(shí)基于簽約信息在市、區(qū)平臺、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保之間的同步性，我們還應(yīng)在強(qiáng)化綜合性醫(yī)院醫(yī)療資源對社區(qū)和家庭醫(yī)生的支撐、預(yù)留資源管理、動態(tài)跟蹤和質(zhì)量管理控制等方面進(jìn)行實(shí)踐與探索。

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