王姍姍　　陳光明

[摘要] 目的 探討尿白蛋白/肌酐比（ACR）、β2-微球蛋白（β2-MG）和血胱抑素C（Cys C）對(duì)糖尿病腎病的早期診斷價(jià)值及相關(guān)性研究，為臨床診治糖尿病腎病提供參考依據(jù)。 方法 選取2型糖尿?。═2DM）患者140例，A 組尿蛋白陰性者73例，B組尿蛋白微量者67例，健康對(duì)照組54例。檢測(cè)三組尿ACR、β2-MG、Cys C等臨床指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 三組年齡、性別、總膽固醇、Scr、LDL-C、HDL-C、BUN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B組的病程、BMI、GLU、Hcy、UA、HbA1c、ACR、Cys C、β2-MG的水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05），并且B組又顯著高于A組（P<0.05）;ACR、Cys C、β2-MG水平在尿蛋白陰性組有上升，但在DM早期腎病中三者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度更高。多元回歸分析結(jié)果顯示病程、HbA1c、Hcy、UA、BMI因素是DM早期腎病發(fā)生、發(fā)展的影響因素。相關(guān)性分析顯示ACR、Cys C、β2-MG與病程、BMI、HbA1c、UA、Hcy等影響因素呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 尿ACR、β2-MG和血Cys C聯(lián)合檢測(cè)可動(dòng)態(tài)地反映腎小球和腎小管的變化，對(duì)于指導(dǎo)臨床糖尿病早期腎病的診斷、治療及監(jiān)測(cè)病情等方面有重大的意義。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病腎病;尿白蛋白/肌酐比;胱抑素C;β2-微球蛋白

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0027-04

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，臨床癥狀一旦出現(xiàn)病情將不可逆轉(zhuǎn)，其致殘、致死率高[1]。鑒于此，糖尿病腎病的早期診斷非常重要。如果DM患者的腎臟功能可在早期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并判斷腎臟功能的損傷程度，進(jìn)而及時(shí)采取預(yù)防、治療措施控制疾病、延緩疾病的進(jìn)程。有文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，糖尿病早期腎臟損害的靈敏指標(biāo)是尿微量白蛋白/肌酐比（ACR）;尿β2-微球蛋白（β2-MG）可早期反映腎小球和腎小管的功能損害;胱抑素C（Cys C）能夠早期反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的變化。本研究通過(guò)觀察三者的統(tǒng)計(jì)學(xué)變化及相關(guān)性，探討其在糖尿病腎病早期診斷中的臨床價(jià)值，旨在為指導(dǎo)臨床對(duì)糖尿病早期腎病的診斷、治療和病情監(jiān)測(cè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月～2016年6月我院門診及住院的2型DM（T2DM）患者140例，其中尿蛋白陰性者73例（A組），男41例，女32例，年齡29～81歲，平均（69.95±8.79）歲，病程3～12年，平均（7.18±2.14）年，體質(zhì)指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（23.75±0.53）kg/m2。尿蛋白微量者67例（B組），男36例，女31例，年齡30～82歲，平均（70.42±9.07）歲，病程3～12年，平均（9.35±3.08）年，BMI 19～27 kg/m2，平均（25.69±0.73） kg/m2。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性腎炎者、既往高血壓病史、心力衰竭和其他的腎臟疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤患者;糖尿病酮癥酸中毒患者。對(duì)照組均為體檢健康者（C組）54例，其中男29例，女25例;年齡30～83歲，平均（70.68±9.15）歲，體質(zhì)指數(shù)19～27 kg/m2，平均（21.68±0.61）kg/m2。所有研究對(duì)象在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)所有研究對(duì)象除一般的臨床數(shù)據(jù)檢查以外，收集晨尿，留取上清液，運(yùn)用免疫比濁法使用羅氏COBAS INTEGRA 800全自動(dòng)生化儀檢測(cè)尿ACR、β2-MG。連續(xù)測(cè)3次，取平均值，并選用免疫比濁法檢測(cè)血Cys C、同型半胱氨酸（Hcy）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血脂、血糖（GLU）、尿酸（UA）。采用離子交換色譜-分光光度計(jì)法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件包，計(jì)量資料采用ANOVA檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行糖尿病早期腎病的危險(xiǎn)評(píng)估，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床指標(biāo)比較

三組年齡、性別、總膽固醇、Scr、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、BUN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而A、B組的病程、BMI、GLU、Hcy、UA、HbA1c、Cys C、ACR、β2-MG的水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組顯著高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;β2-MG、ACR、Cys C的水平越高，提示疾病程度越嚴(yán)重。見(jiàn)表1。

2.2 A、B組的ACR、Cys C、β2-MG陽(yáng)性率比較

正常判定標(biāo)準(zhǔn)：尿ACR<30 mg/g，β2-MG<5.0 mg/L，血Cys C<1.0 mg/L，如超出正常范圍，判定檢出陽(yáng)性。

結(jié)果表明ACR、Cys C、β2-MG的水平在尿蛋白陰性組（A組）有上升，說(shuō)明ACR、Cys C、β2-MG有較高的靈敏度，但是在糖尿病早期腎病檢測(cè)中，ACR、Cys C、β2-MG聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度更高。見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否有早期DM早期腎病為因變量，以病程、HbA1c、Hcy、UA、BMI為自變量，分析顯示，病程、HbA1c、Hcy、UA、BMI因素是DM早期腎病發(fā)生、發(fā)展的影響因素。見(jiàn)表3。

2.4 DM早期腎病的危險(xiǎn)因素與ACR、Cys C、β2-MG之間的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示：ACR、Cys C、β2-MG與病程、BMI、HbA1c、UA、Hcy呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一便是糖尿病腎病，腎功能出現(xiàn)不可逆受損的征兆是出現(xiàn)臨床蛋白尿，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。DN的早期發(fā)病呈隱匿性，目前實(shí)驗(yàn)室漏診率高，敏感性低的常規(guī)檢查項(xiàng)目是血尿素氮、肌酐、尿常規(guī)[5]，臨床上用于輔助診斷DN的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)很多，CysC、β2-MG、ACR是其中較敏感的指標(biāo)。因此，需要通過(guò)輔助診斷篩查，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施[6-7]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是決定其預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有重要意義。

正常生理狀態(tài)下，絕大部分尿微量白蛋白會(huì)被腎小球?yàn)V過(guò)膜阻止通過(guò)，然而病理狀態(tài)時(shí)，腎小球受毒素、炎癥等因素影響而受到損傷時(shí)，因腎小球毛細(xì)血管壁通透性加大，從毛細(xì)血管壁濾出大量血漿蛋白，嚴(yán)重超出腎小管的吸收負(fù)荷。腎小球早期損傷的敏感指標(biāo)是尿中ACR升高，腎小球受損程度可直接從尿ACR來(lái)檢測(cè)。目前ACR的異常被認(rèn)為是臨床診斷DN公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

高血糖導(dǎo)致的腎臟血管硬化，繼而導(dǎo)致糖尿病的腎臟功能受損。檢測(cè)研究對(duì)象的 ACR、Cys C、β2-MG、HbA1c、Scr、BUN、Hcy及UA指標(biāo)，它們能夠反映腎小球的濾過(guò)功能和腎小管的重吸收功能，能較早且全面地反映腎臟功能，通過(guò)分析各指標(biāo)與糖尿病早期腎病之間相關(guān)性，有利于監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎臟功能。Cys C是一種由機(jī)體有核細(xì)胞分泌的小分子蛋白質(zhì)，其生成速度恒定，受年齡、性別、疾病變化的影響較小[8]，在血液中濃度較為恒定，且Cys C不在腎小管中產(chǎn)生和分泌，其可在腎小球?yàn)V過(guò)膜中自由通過(guò)，可由腎小管上皮細(xì)胞重吸收重降解且不返流血液之中，隨腎小球損傷程度的升高，血清Cys C濃度同時(shí)也升高，故Cys C可以敏感地反映早期腎損害[9]，是一種理想的反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的標(biāo)志物[10-11]。研究顯示對(duì)糖尿病早期腎病的診斷具有重要的臨床意義[12-13]。

β2-MG是一類可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的低分子量蛋白，在血液中濃度也相對(duì)恒定[14]。約99.9%β2-MG在近端腎小管被重吸收，正常情況下，尿β2-MG的排出是微量的，若腎小管重吸收功能受損傷，則尿液中β2-MG會(huì)相應(yīng)升高，是診斷腎小管疾病較靈敏且特異的方法，可作為DM早期腎損傷的檢測(cè)指標(biāo)[15]。

本研究進(jìn)行DM早期腎病的危險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示病程、BMI、Hcy、HbA1c和UA是DM早期腎病發(fā)生、發(fā)展的影響因素。Hcy可能通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和協(xié)同糖基化終末產(chǎn)物等途徑造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致DM微血管發(fā)生病變繼而造成腎小球的病變[16]。高HbA1c水平可促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[17]，長(zhǎng)期HbA1c偏高會(huì)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌纖維細(xì)胞并且腎小球石化[18]，加重腎功能損傷。UA水平與DN的關(guān)系近年來(lái)引起關(guān)注，但目前其導(dǎo)致腎病機(jī)制尚未闡明，但有研究報(bào)道它會(huì)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，造成腎間質(zhì)損傷[19-20]。

本研究中三組臨床指標(biāo)比較：三組年齡、性別、總膽固醇、Scr、LDL-C、HDL-C、BUN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而A、B組的病程、BMI、GLU、Hcy、UA、HbA1c、ACR、Cys C、β2-MG的水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;β2-MG、ACR、Cys C的水平越高疾病的程度越嚴(yán)重。A、B組的ACR、Cys C、β2-MG陽(yáng)性率比較：結(jié)果表明ACR、Cys C、β2-MG的水平在尿蛋白陰性組較高，說(shuō)明ACR、Cys C、β2-MG有較高的靈敏度，但是在糖尿病早期腎病檢測(cè)中，ACR、Cys C、β2-MG聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度更高。多元回歸分析結(jié)果顯示：以是否有早期DM早期腎病為因變量，以病程、HbA1c、Hcy、UA、體質(zhì)指數(shù)為自變量，分析顯示，病程、HbA1c、Hcy、UA、體質(zhì)指數(shù)因素是DM早期腎病發(fā)生、發(fā)展的影響因素。DM早期腎病的危險(xiǎn)因素與ACR、Cys C、β2-MG之間的相關(guān)性分析：結(jié)果顯示ACR、Cys C、β2-MG與病程、BMI、HbA1c、UA、Hcy呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步表明ACR、Cys C和β2-MG升高與DM 病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，能反映腎臟功能的變化，并且能有效指導(dǎo)糖尿病腎病的早期診斷。

綜上，在DN的早期，患者一般沒(méi)有典型體征與臨床癥狀，主要診斷手段是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。研究結(jié)果表明：Cys C、ACR和β2-MG聯(lián)合檢測(cè)既對(duì)DM早期腎病的診斷起重要作用，又可提高診斷靈敏性。三種指標(biāo)聯(lián)合定期檢測(cè)可動(dòng)態(tài)地反映腎小球和腎小管的變化，為診斷腎小球、腎小管的受損程度提供參考，有利于及時(shí)延緩并干預(yù)DM腎病的發(fā)展進(jìn)程，聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)臨床在DM早期腎病的治療、診斷及監(jiān)測(cè)病情等方面有重大的意義。

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（收稿日期：2018-07-26）