戴春曉　洪媚　謝健

[摘要] 目的 探討針藥治療抑郁癥殘留疼痛癥狀的療效，以及對其預后的影響。 方法 將2014年1月～2016年12月期間在我院臨床心理科治療的108例經(jīng)過急性期治療殘留軀體疼痛的抑郁癥患者隨機分成兩組，針藥組（針刺聯(lián)合度洛西汀或阿米替林治療，56例）和單藥組（單藥度洛西汀或阿米替林治療，52例），比較治療前和治療后2周、8周簡易McGill疼痛量表（the short-form of McGill pain questionaire，SF-MPQ）、漢密爾頓抑郁量表17項（Hamilton depression scale，HAMD17）評估療效和預后。 結(jié)果 治療2周末針藥組SF-MPQ 5個維度評分均有下降，較治療前有顯著差異（P<0.01），單藥組除現(xiàn)有疼痛強度PPI外其余較治療前均有顯著下降（P<0.05），治療2周末兩組間5個維度針藥組均較單藥組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療8周末兩組SF-MPQ 5個維度評分均較治療前有顯著下降（P<0.01），針藥組在PRI感覺分、PRI總分、VAS評分3個維度較單藥組有更為明顯的下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組間在PRI情感分、PPI評分兩個維度上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療2周末、8周末針藥組HAMD評分均較單藥組顯著降低（P<0.05或P<0.01）。治療8周末針藥組痊愈率79.6%，單藥組痊愈率58.3%，兩組痊愈率比較有顯著差異（P<0.05）。1年末隨訪，1年內(nèi)針藥組復發(fā)率16.0%，單藥組復發(fā)率34.9%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.429，P<0.05）。 結(jié)論 針藥治療抑郁癥殘留疼痛癥狀比單藥治療更為有效，能較好的緩解疼痛、改善抑郁并降低復發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 針刺治療;抑郁癥;殘留癥狀;疼痛;復發(fā)

[中圖分類號] R749.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0019-04

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特征的綜合征。臨床治愈與功能的恢復是抑郁癥治療的主要目標。臨床工作中，大多數(shù)患者經(jīng)過急性期抗抑郁治療后仍存在一些殘留癥狀。有殘留癥狀者是指急性期經(jīng)抗抑郁藥治療有效或部分有效的患者，已不符合抑郁癥的診斷標準，但其HAMD17≥8分[1]。軀體疼痛是較為常見的抑郁癥殘留癥狀，影響患者的生活質(zhì)量，同時也是抑郁癥復燃或復發(fā)的重要因素[2]。目前針對抑郁癥殘留疼痛癥狀治療的研究國內(nèi)外鮮有報道。本文擬觀察針藥治療抑郁癥殘留疼痛癥狀，探討針灸在抑郁癥治療中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

入組病例為2014年1月～2016年12月曾在我院臨床心理科就診并接受治療的抑郁癥患者。納入標準[3-4]：（1）符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-V）重性抑郁障礙的診斷標準[5];（2）已接受急性期6～8周抗抑郁劑治療，包括5羥色胺再攝取抑制劑或5羥色胺-去甲腎上腺素雙重攝取抑制劑類藥物治療;（3）治療有效或部分有效但未達到臨床痊愈者（漢密爾頓抑郁量表17項評分在8～17分）;（4）患者殘留至少1個部位的軀體疼痛，疼痛需至少持續(xù)1個月以上，疼痛程度評估：視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評分≥3分，并且該疼痛并非由已知的軀體疾病引起;（5）性別不限，文化不限，年齡18～65歲。排除標準[6]：（1）妊娠及哺乳期婦女;（2）藥物、酒精依賴者;（3）具有嚴重自殺傾向者;（4）有嚴重心肺腦等軀體疾病者;（5）曾經(jīng)無抽搐電休克或重復經(jīng)顱磁刺激治療者。共納入研究108例患者，將其隨機分為兩組：針藥組（針刺聯(lián)合西藥治療）56例，男18例，女38例;年齡18～65歲，平均（48.7±12.5）歲;病程4～18個月，平均（9.34±2.86）個月;藥物組（單用西藥治療）52例，男18例，女34例;年齡18～65歲，平均（46.3±12.0）歲;病程4～24個月，平均（9.50±3.10）個月。兩組患者在年齡、性別以及病程比較無顯著差異（P均>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者獲知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物方法? 所有研究對象均換用度洛西汀膠囊（蘇州禮來公司，商品名：欣百達膠囊，規(guī)格：60 mg），推薦劑量（60～120）mg/d，如已經(jīng)度洛西汀足量足療程治療，用鹽酸阿米替林片（常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：25 mg），推薦劑量（50～250）mg/d，根據(jù)患者實際情況做適當調(diào)整。有失眠、焦慮患者可短期使用苯二氮■類藥物。兩組急性期治療觀察8周，藥物連續(xù)治療1年，1年末隨訪復發(fā)率。

1.2.2 針刺治療? 針刺組取百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太沖穴為基礎(chǔ)穴;并加以疼痛部位所及之經(jīng)絡(luò)的經(jīng)穴。頭頂痛取四神聰、太沖;前頭痛取攢竹、頭維、內(nèi)庭;側(cè)頭痛取風池、中渚;下腹痛取關(guān)元、三陰交;上腹痛取中脘、內(nèi)關(guān);脅痛取日月、太沖;腰腿痛取腎俞，委中;肩頸痛取風池，后溪;全身肌肉疼痛取大杼;生殖器疼痛取中極、太沖。均用電針治療，波型：疏密波，每次治療30 min，每周治療5次，周六周日休息2 d。療程8周。

1.3 療效評價標準

1.3.1 HAMD評分? 本研究采用17項版本，分別于治療前及治療第2、8周末各評定1次。療效判定標準[7]：HAMD17量表評分≤7分或HAMD量表評分減分率≥75%為治愈，減分率>50%為有效;減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。隨訪1年，1年末評估復發(fā)。復發(fā)定義為隨訪時患者HAMD17總分≥18分或1年內(nèi)再次因抑郁發(fā)作住院治療[8]。

1.3.2 簡易McGill疼痛量表（SF-MPQ）評定疼痛程度及療效? SF-MPQ量表由疼痛評級指數(shù)（pain rating index，PRI）、目測類比定級法（visual analogue scale，VAS）和現(xiàn)有疼痛強度（present pain intensity，PPI）三部分組成。具體如下：① PRI包含11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞，分別定義為PRI感覺分和PRI情感分，程度分為無、輕、中、重4級，分別以0、1、2、3分表示，兩者之和為疼痛分級指數(shù)PRI總分;②視覺模擬評分法從“無疼痛”（0）到“最嚴重疼痛”（10），患者根據(jù)自己感受的疼痛程度予以評分。③PPI分為無痛、輕微的、不適的、痛苦的、恐懼的、極為痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5分表示，患者以目前的疼痛感覺評分為其得分。疼痛療效評定[9]：根據(jù)SF-MPQ量表的PRI總分計算減分率，減分率={（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%}，分別于治療2、8周末評定，PRI總分減分率≥50%評定為顯效，≥30%評定為有效，<30%為無效。總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)（f）和率值或構(gòu)成比（P）表示，采用Pearson χ2檢驗，α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛療效比較

2.1.1 治療完成及疼痛改善情況? 其中針藥組脫落2例，單藥組脫落4例，均因不能耐受治療中途退出。針藥組共54例，服用度洛西汀47例，平均劑量（91.91±23.74）mg/d，服用阿米替林7例，平均劑量（146.00±44.00）mg/d;單藥組共48例，服用度洛西汀膠囊43例，平均劑量（91.91±23.74）mg/d，服用阿米替林5例，平均劑量（140.00±38.00）mg/d;以上數(shù)據(jù)兩組間均無顯著差異。8周末疼痛改善情況：針藥組顯效34例，有效14例，無效6例，有效率88.9%;單藥組顯效22例，有效15例，無效11例，總有效率77.1%，兩組有效率比較無顯著性差異（χ2=2.550，P>0.05）。

2.1.2 兩組治療前后SF-MPQ評分的比較? 治療前兩組SF-MPQ 5個維度均無顯著性差異（P>0.05）。治療2周末針藥組5個維度評分均較治療前有顯著下降（P<0.01）;單藥組除PPI外其余評分較治療前均有顯著下降（P<0.05）;兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

治療8周末兩組5個維度評分均較治療前有顯著下降（P<0.01）;組間比較發(fā)現(xiàn)，治療8周末針藥組在PRI感覺分、PRI總分、VAS評分三個維度較單藥組有更為明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組抑郁癥狀療效比較

2.2.1兩組HAMD評分比較? 見圖1。分值越低，療效越好。治療2周末、8周末針藥組HAMD評分較單藥組顯著降低（P分別<0.05，<0.01）。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。

2.2.2兩組8周末抑郁癥痊愈率比較? 針藥組8周末痊愈43例，未痊愈11例，痊愈率79.6%;單藥組痊愈28例，未痊愈20例，痊愈率58.3%。兩組痊愈率比較有顯著性差異（χ2=5.448，P<0.05）。

2.3兩組間隨訪1年復燃復發(fā)率的比較

1年末隨訪，針藥組脫落4例，單藥組脫落5例。其中1年內(nèi)針藥組復發(fā)共8例，復發(fā)率16.0%（8/50），單藥組復發(fā)共15例，復發(fā)率34.9%（15/43）。兩組間有統(tǒng)計學差異（χ2=4.429，P<0.05）。

3討論

3.1 總論

軀體疼痛癥狀在抑郁癥中很常見，有研究顯示這種伴隨狀態(tài)比例可達80%[10]，且患者的抑郁癥狀改善后軀體疼痛癥狀仍持續(xù)存在[11]。因此我們認為有必要重視抑郁癥患者殘留疼痛癥狀的治療現(xiàn)狀。

目前對抑郁癥殘留癥狀的治療，主要是根據(jù)治療效果更換藥物，針對殘留疼痛癥狀的藥物治療以度洛西汀及三環(huán)類的阿米替林效果較好[2]。本研究中，經(jīng)過8周藥物治療，單藥組疼痛改善有效率為77.1%，與王洪軍等[12]的研究結(jié)果接近，證實度洛西汀/阿米替林可有效改善抑郁癥患者軀體疼痛癥狀。單藥組抑郁癥痊愈率58.3%，與費錦峰等[13]研究結(jié)果相似，提示度洛西汀/阿米替林可有效改善抑郁癥狀。但目前抗抑郁藥物治療痊愈率不高，殘留癥狀比例高，尤其有些殘留癥狀可能與抗抑郁藥有關(guān)[2]。因此非藥物治療的臨床應用對于抑郁癥殘留癥狀的治療勢在必行。

3.2疼痛癥狀的改善

從中醫(yī)角度來看抑郁癥屬祖國醫(yī)學所描述的郁病，情志失調(diào)是其主要病因，情志傷脾、肝失疏泄為其病理基礎(chǔ)[14]。而以疼痛為主訴的抑郁癥多以肝郁氣滯、氣滯血瘀為最常見[15]。通過針刺治療，可以起到開竅解郁，養(yǎng)血安神，調(diào)暢氣機之功效;同時配以局部穴位，加強止痛效果。

本研究中，在治療第2周末，兩組患者的SF-MPQ各維度評分較治療前均有降低，尤其是針藥組，5個維度評分較治療前均顯著減低，提示針刺治療在治療早期即有顯著療效。在治療第8周末針藥組PRI感覺分、PRI總分及VAS評分較單藥組相比均有顯著性降低。其機制可能與針刺治療通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能及下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而影響神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮調(diào)節(jié)疼痛的作用[16-18]。在疼痛總體療效方面，針藥組8周末疼痛改善有效率為88.9%，與單藥組（77.1%）相比有升高，但無統(tǒng)計學差異，提示針藥組在總體療效方面有一定優(yōu)勢，需要大樣本研究來進一步驗證。

3.3 抑郁癥狀改善

本研究結(jié)果顯示治療2周末、8周末針藥組的HAMD評分均較單藥組明顯減低，提示針刺治療與藥物有協(xié)同作用，有效提高抑郁癥治療的療效。8周末針藥組的痊愈率（79.6%）顯著高于單藥組（58.3%），提示針藥組在治療初始階段即具有優(yōu)勢，起效快速強效;也證實了抑郁癥狀的早期改善直接影響患者的痊愈這一觀點[19]。針藥組復發(fā)率（16.0%）較單藥組（34.9%）顯著降低，提示針刺治療可有效預防抑郁癥的復發(fā)。針刺治療抑郁癥歷史由來已久，療效肯定[20-21]。其作用機制主要通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、γ-氨基丁酸含量谷氨酸含量、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子蛋白及基因和相關(guān)受體表達、增加海馬生長相關(guān)蛋白-43水平，以及增加海馬膠質(zhì)前纖維酸性蛋白的表達，調(diào)節(jié)HPA軸以及細胞免疫因子等途徑起到抗抑郁作用[22-23]。針藥治療其機制可能是通過針刺穴位從而與藥物協(xié)同作用，起到增效的功效，該增效機制也是我們下一步研究針藥治療抑郁癥的重要方向。

綜上所述，針藥聯(lián)合治療能有效改善抑郁癥殘留疼痛癥狀，更為有效改善抑郁癥狀，提高治愈率，從而有效預防抑郁癥的復發(fā)，對改善患者預后、減輕疾病負擔意義深遠。但本研究僅局限于癥狀研究，對其機制有待進一步擴大樣本進行長時間深入研究。

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（收稿日期：2018-05-02）