孫艷麗等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.40

摘要 目的：探討不明原因腹水患者的病因及臨床特點。方法：收治腹水原因待查患者266例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：病因構(gòu)成中，惡性腫瘤所占比例最高。男性惡性腹水中以消化系統(tǒng)腫瘤占首位，較女性更常見（P<0.01）；女性惡性腹水以婦科惡性腫瘤占首位；男性結(jié)核性腹水較女性更常見（P<0.01）。青年組腹水主要以結(jié)核性為主，明顯高于中年組及老年組（P<0.01）；中年組和老年組腹水以惡性為主，明顯高于青年組（P<0.05）。體重減輕在惡性腹水組及結(jié)核性腹水組中顯著高于肝硬化組（P<0.01）；納差癥狀在惡性腹水組中高于肝硬化組和結(jié)核組（P<0.05）；肝硬化腹水組出現(xiàn)浮腫癥狀顯著高于惡性腹水組及結(jié)核性腹水組（P<0.01）；結(jié)核性腹水組出現(xiàn)發(fā)熱癥狀顯著高于肝硬化組和惡性組（P<0.01）。結(jié)論：以不明原因腹水起病的患者要注意排查惡性腫瘤，男性尤其要注意排查消化系統(tǒng)腫瘤，女性要注意排查婦科腫瘤；青年患者，尤其是男性要注意排除結(jié)核。

關鍵詞 腹水；病因；性別；年齡；臨床表現(xiàn)

腹水是臨床上常見的病癥，全身各個系統(tǒng)疾病都可能引起腹水，這更增加了對腹水的病因診斷及早期良惡性病變鑒別的難度。然而不同病因?qū)е碌母顾委煼椒ê皖A后不盡相同，故病因診斷尤為重要。關于腹水病因及良惡性腹水鑒別診斷的研究很多，目前關于不明原因腹水病因的鑒別診斷仍然是臨床工作中所面臨的一個難題。本文主要通過回顧性分析本院266例以“腹水原因待查”收住院的病例的臨床特點，希望為臨床以不明原因腹水為主要表現(xiàn)的疾病提供診斷思路和參考信息。

資料與方法

2012年1月-2017年2月收治腹水原因待查患者266例。所有病例經(jīng)過嚴格篩選，入院時有明確病因者除外。其中男133例，女133例；年齡14～89歲，平均（58±19）歲?；仡櫺苑治銎渑R床資料。

方法：因“腹水原因待查”的入院患者，在出院時已明確病因。本文按照病因分為5組，分別為惡性腹水組、肝硬化腹水組、結(jié)核性腹水組、其他性質(zhì)腹水組和肝小靜脈閉塞癥腹水組。分析所有患者的一般資料，包括病因構(gòu)成、性別、年齡、臨床表現(xiàn)，并按病因、性別、年齡等分組進行比較分析，觀察這些指標差別是否具有統(tǒng)計學意義。

統(tǒng)計學方法：通過SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

腹水的病因構(gòu)成：266例不明原因腹水患者的病因構(gòu)成，見表1。

惡性腹水105例（39.5%），以消化系統(tǒng)腫瘤最為多見，占惡性腹水的50.5%，見表2。

肝硬化腹水56例（21.1%），以隱源性肝硬化多見（46.4%），見表3。

結(jié)核性腹水48例（18.0%）；其他性質(zhì)腹水44例（16.5%），其他性質(zhì)疾病所占比例，見表4。

肝小靜脈閉塞癥腹水組13例（4.9%）。

性別與腹水病因構(gòu)成：惡性腹水患者105例，其中男47例（39.5%），患消化系統(tǒng)腫瘤33例（70.2%），排首位；女58例（43.6%），其中患婦科惡性腫瘤23例（39.7%），排第1位；其次患消化系統(tǒng)惡性腫瘤20例（34.5%），排第2位。通過分析消化系統(tǒng)腫瘤的男女患者病因構(gòu)成，得出男性消化系統(tǒng)腫瘤所致腹水較女性更常見（P<0.01）。肝硬化腹水患者56例，男27例，女29例，男女比例1：1.1。結(jié)核性腹水患者48例，男33例（24.8%），女15例（11.3%），男女比例1：0.45；分析結(jié)核性腹水患者性別與腹水病因構(gòu)成的關系得出男性結(jié)核性腹水較女性更常見（P<0.01）。其余病因構(gòu)成在不同性別中差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

年齡與腹水病因構(gòu)成：結(jié)核性腹水組平均年齡（39±20）歲，較其他各組小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。再按照不同年齡段分為青年組（<40歲）、中年組（40～59歲）和老年組（≥60歲）組進行腹水的病因構(gòu)成分析，青年組腹水主要以結(jié)核性為主（59.2%），明顯高于中年組（12.5%）及老年組（6.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。中年組和老年組腹水以惡性為主，分別占40.3%、49.0%，與青年組惡性腹水（10.2%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其他性質(zhì)腹水及肝硬化腹水在各年齡組中差異無統(tǒng)計學意義。肝小靜脈閉塞癥由于樣本量較少，暫未進行統(tǒng)計分析，但可以看出，其在老年組所占比例較高。不同年齡段腹水病因構(gòu)成，見表5。

臨床表現(xiàn)：現(xiàn)將惡性、肝硬化性及結(jié)核性腹水患者的臨床表現(xiàn)進行比較。其他性質(zhì)腹水患者由于涉及病因多而復雜，肝小靜脈閉塞癥由于樣本量較少，暫不予統(tǒng)計分析。這3組腹水患者中主要的臨床表現(xiàn)有腹脹、體重下降、腹痛、納差、浮腫、乏力、發(fā)熱、腹瀉、腹部包塊。體重下降、納差、浮腫、發(fā)熱的發(fā)生率在3組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。上述癥狀在3組間進行兩兩比較得出：體重減輕在惡性腹水組（60.0%）及結(jié)核性腹水組（47.9%）中顯著高于肝硬化腹水組（21.4%）（P<0.01）；納差癥狀（41.0%）在惡性腹水組患者中高于肝硬化腹水組（25.0%）和結(jié)核性腹水組（22.9%）（P<0.05）；肝硬化腹水組出現(xiàn)浮腫癥狀（46.4%）顯著高于惡性腹水組（12.4%）及結(jié)核性腹水組（8.3%）（P<0.01）；結(jié)核性腹水組出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（41.7%）顯著高于肝硬化腹水組（0）和惡性腹水組（2.9%）（P<0.01）。腹脹、腹痛、乏力、腹瀉癥狀3組之間發(fā)生率的對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹部包塊病例數(shù)少，未做統(tǒng)計分析。惡性、肝硬化性、結(jié)核性腹水組癥狀、體征比較，見表6。endprint

討論

臨床上能夠引起腹水的病因有很多，包括腫瘤、結(jié)核、肝小靜脈閉塞癥、肝源性疾病、心源性疾病、腎源性疾病、胰腺疾病、結(jié)締組織病、嗜酸性胃腸炎、POEMS綜合征、低蛋白血癥等，基本涵蓋全身各個系統(tǒng)的疾病，進一步增加了對不明原因腹水診斷的難度。為了更好地闡述腹水的病因構(gòu)成，以幫助臨床對該疾病進行針對性處理，本文通過收集臨床資料回顧分析得出，惡性腹水所占比例最高，隨后依次為肝硬化腹水、結(jié)核性腹水、其他性質(zhì)腹水及肝小靜脈閉塞癥引起腹水。

本研究中惡性腹水為不明原因腹水的第1位原因（39.5%），與文獻報道基本一致。消化系統(tǒng)來源的惡性腫瘤最多見，占惡性腹水的50.5%，其中又以胃癌（21.0%）占多數(shù)；其次是女性婦科惡性腫瘤（21.9%），其中以卵巢癌（19.0%）占多數(shù)，與文獻報道基本一致。因此對惡性腹水患者應注意排除消化系統(tǒng)腫瘤的可能；女性腹水患者也應注意行盆腔、婦科等相關檢查以排查婦科相關惡性腫瘤，如已婚婦女可行陰道超聲，必要時可行診斷性刮宮病理檢查。另外，對惡性腹水患者性別進行分析得出，男性消化系統(tǒng)腫瘤占男性惡性腹水病例的70.2%，排首位；女性患者婦科惡性腫瘤占女性惡性腹水病例的39.7%，排第1位。男性消化系統(tǒng)腫瘤所致腹水較女性更常見，差異有統(tǒng)計學意義。此外，本研究中還有相當一部分惡性腹水患者屬病灶不明的腹腔轉(zhuǎn)移癌（18.1%），文獻報道有20%左右的惡性腹水原因不明，這也進一步說明對于惡性腹水，原發(fā)病因診斷有待進一步提高，惡性腫瘤仍是醫(yī)療界需要不斷攻破的難題。有助于明確惡性腹水性質(zhì)及尋找原發(fā)病灶，檢查主要有腹水常規(guī)、生化、血清腹水腫瘤標記物檢測、腹水脫落細胞學檢測及染色體檢查、影像學、消化道內(nèi)鏡檢查、腹膜活檢等。有報道指出CT引導下腹膜活檢診斷腹水病例的敏感度88.35%，特異度100%，是一種安全、有效的方法。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)人體自然腔道（如口腔、陰道、肛門、臍部等）內(nèi)鏡手術在世界范圍內(nèi)得到肯定。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術具有微創(chuàng)、恢復快等特點，有文獻報道可將其應用于不明原因腹水的腹腔探查。

近年來全球肝硬化的發(fā)病率有增加的趨勢，腹水是其主要的合并癥，也是肝硬化患者住院的主要原因之一。國內(nèi)外有文獻報道，引起腹水首要病因是肝硬化，本研究肝硬化性腹水排第2位（21.1%）?？紤]臨床上對肝硬化引起腹水的不斷研究，一部分腹水患者通過詢問病史并結(jié)合肝功能、腹水性質(zhì)檢查及肝臟B超、CT等影像學檢查不難對肝硬化做出診斷，因此對于不明原因腹水患者，肝硬化所占比例有下降趨勢。本研究56例肝硬化腹水病例中，隱源性肝硬化最多見（46.4%）。隱源性肝硬化指的是在進行全面評估后，仍未能明確病因的肝硬化，患者可無癥狀多年，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常為晚期。有學者報道，隱源性肝硬化占肝硬化的5%～30%。

近年來，由于人口流動、人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)核性腹膜炎發(fā)病率有上升趨勢。由于結(jié)核性腹膜炎起病快慢不一，臨床癥狀、體征多不典型，故易導致該疾病的漏診和誤診。結(jié)核性腹膜炎合并腹水已發(fā)展成為臨床常見病癥。臨床常用的檢測手段包括PPD試驗、結(jié)核抗體等靈敏度及特異度均不高；腹水中找到結(jié)核桿菌或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性是診斷的金標準，但陽性率極低。超聲、CT、內(nèi)鏡等檢查對結(jié)核性腹膜炎的鑒別診斷有一定價值。診斷性抗結(jié)核治療有效，也具有診斷意義。本研究結(jié)核性腹水為第3位病因（18.0%），有學者報道提出不明原因腹水以結(jié)核（46.6%）最多見，考慮與疾病的地區(qū)差異有關。對該腹水患者進行年齡分析得出，結(jié)核性腹水組的平均年齡在其他各組病因中年齡最小，差異有統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致。<40歲的患者腹水病因以結(jié)核性（59.2%）為主，40～60歲的患者及>60歲患者腹水病因以惡性腫瘤為主，分別占40.3%、49.0%。另外，對性別進行分析，男性結(jié)核性腹水較女性更常見，差異有統(tǒng)計學意義。所以對于青年腹水患者，尤其是男性，可首先考慮結(jié)核；對于中老年腹水患者考慮惡性病變可能性大。

本研究中不明原因腹水排第4位的是其他性質(zhì)腹水（16.5%）。對其具體病因進行分析，其中包括心功能不全9例（15.8%），所占比例最高，因此對于有心臟基礎疾病的患者，如高血壓、心臟瓣膜病等，應注意檢測心功能相關指標以排除心源性腹水可能；其次的病因包括嗜酸細胞性胃腸炎8例（14.0%），其臨床表現(xiàn)較常見的為腹痛、腹瀉，多缺乏特異性，診斷線索常為血液中嗜酸性粒細胞增多，確診依賴消化道內(nèi)鏡下取病理活檢；低蛋白血癥6例（10.5%），其常見原因有蛋白攝入不足、吸收障礙、胃腸道丟失過多、機體合成障礙等，多表現(xiàn)為水腫、乏力、腹脹、腹瀉等；原發(fā)性腹膜炎4例（7.0%），典型者可有腹膜刺激征表現(xiàn)，無典型表現(xiàn)者可進一步通過血常規(guī)、腹水性質(zhì)的確定及腹水培養(yǎng)等進一步確診。這也證實了腹水產(chǎn)生的原因復雜多樣，加大了對于不明原因腹水診斷的難度，除了考慮導致腹水的常見原因外，更應了解患者病史，掌握腹水產(chǎn)生的機制，從患者的整體情況入手，全方位思考和診斷疾病。

本研究中不明原因腹水中排第5位的是肝小靜脈閉塞癥（4.9%）。該疾病尚無有效的治療方法，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。因此對有明確服用土三七史，其臨床表現(xiàn)以腹水為主，同時伴有不同程度的肝大及肝功能異常，結(jié)合肝臟CT可臨床診斷，肝臟穿刺病例檢查可確診。同時應提倡土三七等中草藥的規(guī)范使用，在使用過程中應嚴密監(jiān)測其不良反應，若發(fā)生不良反應應及時就診和治療。醫(yī)護人員應對群眾進一步加強健康宣教，普及草藥常識，避免此類情況的發(fā)生。

最后，本研究對于不明原因腹水患者的臨床表現(xiàn)進行分析。腹水常是很多疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，患者的首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為腹脹、腹痛等腹部不適。有文獻報道，惡性腹水組體重下降（48.71%）明顯高于結(jié)核性及肝硬化性腹水組，結(jié)核性腹水組患者發(fā)熱（59.09%）癥狀明顯高于惡性腹水組和肝硬化腹水組。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水、肝硬化腹水及結(jié)核性腹水組當中，出現(xiàn)的癥狀盡管有很多重疊，但仍有一些區(qū)別，如體重減輕在惡性腹水組（60.0%）及結(jié)核性腹水組（47.9%）中顯著高于肝硬化腹水組（21.4%）；納差癥狀在惡性腹水組患者（41.0%）中高于肝硬化腹水組（25.O%）和結(jié)核性腹水組（22.9%）；肝硬化腹水組出現(xiàn)浮腫癥狀（46.4%）顯著高于惡性腹水組（12.4%）及結(jié)核性腹水組（8.3%）；結(jié)核性腹水組出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（41.7%）顯著高于肝硬化組（0）和惡性組（2.9%）。與文獻報道有所異同。臨床上惡性腹水多屬晚期病變，早期多無明顯的癥狀、體征，當出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)明顯腹部體征，并伴有乏力、納差、消瘦等全身表現(xiàn)，而大部分癥狀無明顯特異性，本文分析得出一部分臨床表現(xiàn)在診斷疾病中有一定參考意義，所以這些癥狀結(jié)合臨床其他資料對腹水病因診斷有一定價值。

綜上所述，隨著醫(yī)療水平的提高，對于不明原因腹水患者的病因診斷，大部分患者可明確診斷，及時干預治療。但隨著人體內(nèi)在及生活環(huán)境等外在因素的改變，疾病的種類及在人群中的構(gòu)成也發(fā)生著變化，一些少見病、罕見病也逐漸被認識，也要求醫(yī)務工作者及基礎研究者要不斷探究與總結(jié)，努力尋求高度敏感及特異性的檢查方法并應用于臨床診斷。endprint