文/謝廣寬

《中國醫(yī)學(xué)人文》2017年第9期曾刊發(fā)了筆者在北京某三甲醫(yī)院急診就診的經(jīng)歷，刊發(fā)后引起了不少朋友的共鳴。編輯老師希望我能再寫篇相關(guān)的文章，這讓我回想起了在美國加州大學(xué)伯克利分校學(xué)習(xí)期間遭遇的另一次急診事件，正好可以拿來參照，進(jìn)一步反思中國現(xiàn)在的急診制度。

2012年4月14日下午，我陪同一對(duì)初到美國的華人夫婦參觀加州大學(xué)伯克利校園，他們是我的同門好友，結(jié)束后一起共進(jìn)晚餐。朋友的夫人突然感到胃部不適、頭暈?zāi)垦?、嘔吐不止，嘔吐物中還有血塊，感覺必須去醫(yī)院就診。我就帶他們?nèi)ゲ宛^附近的加州大學(xué)伯克利分校校醫(yī)院，步行幾分鐘就到了。到達(dá)后，發(fā)現(xiàn)校醫(yī)院竟然沒有24小時(shí)急診，周末不到下午5點(diǎn)就關(guān)門了！

當(dāng)時(shí)我也不知道伯克利還有什么地方可以看急診，黔驢技窮的時(shí)候試著撥打了“911”求助。對(duì)方在電話中首先問我的姓名、事由和現(xiàn)在所處的位置，然后讓我們走到路邊稍等，他們馬上派人過去。不到十分鐘，一輛警車呼嘯而至，下來兩位警察詢問病人的情況，問是否需要救護(hù)車。緊接著一輛救護(hù)車和一輛消防車急速駛來，一前一后將警車夾在中間，幾位壯漢四個(gè)角一站，封鎖了街道，有一位身穿白衣、年輕英俊的醫(yī)生過來對(duì)病人進(jìn)行檢查，詢問發(fā)病的過程和病史，然后說要將我們送到最近的一個(gè)醫(yī)院診治。另外兩個(gè)小伙子馬上拿來擔(dān)架將病人抬上救護(hù)車，我們向警察道謝后也跟著坐進(jìn)救護(hù)車。救護(hù)車內(nèi)如同一個(gè)小小急診室，裝滿了各種急救設(shè)備和醫(yī)療器材，醫(yī)生把病人固定后就開始測(cè)心跳、血壓、體溫等體征，抽血檢查，建立病歷，然后告訴我們病人狀況已經(jīng)穩(wěn)定，不要過度擔(dān)心。我們問他這是什么引起的，他的態(tài)度很謹(jǐn)慎，說需要在醫(yī)院檢查之后才能確定。

救護(hù)車一路狂奔，很快到了奧克蘭所羅門醫(yī)學(xué)中心的一個(gè)教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)院的工作人員立刻把病人從救護(hù)車轉(zhuǎn)移到急診部；救護(hù)車上的醫(yī)生向醫(yī)院的急診護(hù)士報(bào)告了病人的詳細(xì)情況，然后抱歉地告訴我們說醫(yī)院現(xiàn)在沒有空房，只能先把患者安置到觀察室等待。等了半個(gè)小時(shí)左右，有位西班牙裔的醫(yī)生出來請(qǐng)我們到診室檢查，帥哥醫(yī)生向他簡要介紹了一下他檢查的結(jié)果，醫(yī)院急診科的大夫從頭開始問了一通發(fā)病的狀況、過往病史和服藥的情況，建立詳細(xì)的電子病歷，然后再次讓我們繼續(xù)等待。這次帥哥醫(yī)生告訴我們他要走了，病人的老公在表示感謝的同時(shí)，按照國內(nèi)的習(xí)慣問他這一次救護(hù)車需要多少錢，醫(yī)生聳了一下肩膀說他不收錢。

一個(gè)小時(shí)過后，有個(gè)護(hù)士叫我們，我以為有空病房了，進(jìn)去之后才知道她只負(fù)責(zé)登記病人信息，并讓患者和家屬簽署各種文件，登記完之后又把我們請(qǐng)到了候診室。這次等的時(shí)間更長，病人不時(shí)痛苦地呻吟，我們兩位陪護(hù)的人一直也沒吃飯，肚子餓得咕咕叫。到了凌晨零點(diǎn)，終于有空床了。進(jìn)入病房后，病人可以舒服地躺下，有一個(gè)醫(yī)生過來做身體檢查和做尿檢，請(qǐng)患者穿上病號(hào)服。等拿到檢查結(jié)果后，醫(yī)生推著設(shè)備進(jìn)來用超聲波檢查胃和膽囊，告訴我們沒有發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石等異常。在得知病人還沒來得及辦醫(yī)保手續(xù)時(shí)，就開了一個(gè)藥方讓我們回家休息；如果第二天仍不舒服，可以來醫(yī)院預(yù)約某位專家。醫(yī)院在當(dāng)天沒有收一分錢，過了一兩個(gè)月才把賬單郵寄給了患者。賬單上面所有的費(fèi)用4 000多美元，患者老公在加州大學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了配偶，扣除保險(xiǎn)后患者只交了50美元。

這件事過去五年了，我仍能記得這些細(xì)節(jié)，是因?yàn)樗c國內(nèi)的急診形成了鮮明的對(duì)比，讓我不斷反思這些差異背后蘊(yùn)含的不同理念。

首先感受到的是收費(fèi)制度的差異。前文中所講的伯克利急診過程中，醫(yī)院自始至終沒有讓患者排過一次長隊(duì)來繳費(fèi)，患者及其家屬在等待時(shí)可以在沙發(fā)上躺著看電視、看報(bào)紙，所有的費(fèi)用都在結(jié)算后把賬單寄給了患者。在國內(nèi)看急診則不同，打電話叫救護(hù)車，救護(hù)車像出租車一樣按公里數(shù)收費(fèi)，到醫(yī)院后患者或患者家屬必須馬上付現(xiàn)金——甚至用信用卡、支付寶、微信付費(fèi)都不行，必須馬上付現(xiàn)金！進(jìn)入了急診科，掛號(hào)建卡繳費(fèi)之后才能看醫(yī)生；醫(yī)生開單子檢查，患者忍痛交完費(fèi)才能進(jìn)去做檢查；患者取到檢查結(jié)果后，再去找醫(yī)生開處方，拿到處方后還得去排隊(duì)繳費(fèi)。這樣，一位患者搭乘救護(hù)車去看急診，通常至少要交四次費(fèi)，排三次隊(duì)！這樣反復(fù)的排隊(duì)繳費(fèi)，增加了患者的等待時(shí)間，降低了服務(wù)效率，使得身心備受煎熬的患者更加焦慮不安。兩種收費(fèi)制度的不同體現(xiàn)了不同的理念：美國的付費(fèi)方式是服務(wù)后收費(fèi)，急診醫(yī)生首先考慮的是患者的健康和他們所急需的醫(yī)療照護(hù)，而不是患者的支付能力；國內(nèi)的急診是服務(wù)前收費(fèi)，患者在每接受一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)之前必須繳費(fèi)，不繳費(fèi)就無法接受下一階段的服務(wù)，這種制度安排首先考慮的是確保醫(yī)院的利益不能受損。

有人可能會(huì)問，美國的醫(yī)院為什么會(huì)這樣做？他們不怕患者賴賬而虧損嗎？這與更大的制度背景有關(guān)。根據(jù)美國國會(huì)1986年通過的一條聯(lián)邦急診醫(yī)療法令（EMTALA）規(guī)定，無論患者是否有支付能力、是否有美國國籍、是否有合法身份，這位患者在需要急診時(shí)都有權(quán)得到合適的醫(yī)療服務(wù)，凡是接受美國衛(wèi)生部和聯(lián)邦醫(yī)保機(jī) 構(gòu)（ 如 Medcare、Medcaid等）資助的、有急診科的醫(yī)院都應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療處置。這一法令覆蓋了美國絕大多數(shù)的醫(yī)院。美國的信用體系也會(huì)促使患者在收到賬單后會(huì)及時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，否則留下不好的信用記錄會(huì)使他們?cè)谫彿俊①I車、求職、申請(qǐng)信用卡等各方面受到影響，所以醫(yī)院通常不擔(dān)心患者會(huì)賴賬；即使偶爾有患者賴賬，醫(yī)院也會(huì)不追究急診醫(yī)生的責(zé)任，因?yàn)槊绹痹\醫(yī)師協(xié)會(huì)2011年修訂的《美國急診醫(yī)師道德規(guī)范》規(guī)定的十條急診醫(yī)師倫理原則中，第一條就是“急診醫(yī)師主要的職業(yè)責(zé)任是維護(hù)患者利益”，全文沒有一條提到急診醫(yī)師有替醫(yī)院要賬的義務(wù)！反觀國內(nèi)，由于整個(gè)社會(huì)信用體制不健全，“教科書式老賴”屢見不鮮；患者欠賬，醫(yī)生也要肩負(fù)起討債的任務(wù)。醫(yī)院年底時(shí)要求醫(yī)生催繳全年的患者欠款，完不成任務(wù)就扣獎(jiǎng)金，這些媒體頻頻曝光的事例也彰顯了醫(yī)生的悲哀。醫(yī)院要求患者在接受服務(wù)之前先繳費(fèi)，也是社會(huì)信用危機(jī)在醫(yī)療領(lǐng)域的折射，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)患之間信任低下的現(xiàn)狀。

其次，是檢驗(yàn)流程的不同。2012年那次在所羅門醫(yī)學(xué)中心看急診時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者當(dāng)天所有的檢查都是在診室完成的，患者不用四處奔波，尿液等送檢標(biāo)本通過自動(dòng)傳送帶送到化驗(yàn)室，醫(yī)師護(hù)士帶著不同的設(shè)備來檢查，來檢查時(shí)都已經(jīng)看過患者的相關(guān)資料，親切地打招呼，耐心的檢查，讓患者感到十分溫馨。國內(nèi)則不同，患者做檢查除了要去排隊(duì)繳費(fèi)外，還要在檢驗(yàn)科、B超室、留觀室等不同地方奔波做不同的項(xiàng)目。這些科室有時(shí)甚至分布在不同樓層、不同地方，醫(yī)院又缺乏清晰規(guī)范的導(dǎo)引系統(tǒng)，這種情況下正遭受疾病折磨的患者有時(shí)很難順利找到他們應(yīng)去的地方。這種檢驗(yàn)流程的不同，與收費(fèi)制度的差異一樣，體現(xiàn)了國內(nèi)醫(yī)院在對(duì)“以患者為中心”理念的理解和落實(shí)中，與美國同行相比，還有不少值得提升改善的空間。