宋福晨 秦紅松 郝清智

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250011）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是臨床上常見(jiàn)的周圍血管疾病，往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并具有較高的致殘率，已經(jīng)引起越來(lái)越多研究者的重視。筆者應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)123例ASO患者和40例健康對(duì)照者的肱動(dòng)脈FMD、頸總動(dòng)脈IMT、股總動(dòng)脈IMT，并且測(cè)量其ABI和BMI變化，探討其與中醫(yī)證型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例來(lái)源于2014年5月至2017年7月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科門診及住院患者，其中男性85例，女性38例；年齡40～79歲，平均（62.91±9.51） 歲；病程0.5～12年，平均 （5.83±4.84）年；血瘀證組47例，濕熱證組32例，脾腎陽(yáng)虛證組44例。對(duì)照組來(lái)源于同期山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院健康查體者共40例，其中男性29例，女性11例，年齡42～78歲，平均 （61.47±9.09） 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年10月全國(guó)第五屆中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考侯玉芬等[2]主編《實(shí)用周圍血管疾病學(xué)》及臨床經(jīng)驗(yàn)將ASO患者分為血瘀證、濕熱證及脾腎陽(yáng)虛證。

1.3 觀察指標(biāo) 包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、踝臂指數(shù)（ABI）、頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（CCA-IMT）、股總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（CFA-IMT）以及肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能（FMD）。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 BMI測(cè)量 分別測(cè)量受檢者體重及身高，應(yīng)用BMI=體重／身高2(Kg/m2)計(jì)算得出。

1.4.2 ABI測(cè)量 受檢者靜息平臥位，充分暴露臂部、踝部和足部。分別檢測(cè)受檢者雙側(cè)的肱動(dòng)脈收縮壓、足背動(dòng)脈收縮壓和脛后動(dòng)脈收縮壓，左右上臂肱動(dòng)脈收縮壓取較高值，用踝部血壓除以上臂收縮壓計(jì)算分別得出ABI值，其中踝動(dòng)脈收縮壓取足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈收縮壓的高值作為該側(cè)肢體的ABI，兩條肢體取較低一側(cè)的ABI納入研究。

表1 各組FMD、IMT、BMI、ABI情況比較（x±s）

1.4.3 肱動(dòng)脈FMD檢測(cè) ①儀器：美國(guó)GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣變頻探頭，探頭中心頻率11.0 MHz、12.0 MHz和15.0 MHz。在滿足顯示條件下盡量選取更高頻率。②參照Celermajer等[3]建立的方法檢測(cè)?；颊哐雠P位，檢測(cè)肱動(dòng)脈時(shí)右上肢保持掌心向上并且伸直外展15°，選擇上臂肘橫紋上方2～15 cm內(nèi)的肱動(dòng)脈作為靶動(dòng)脈，二維超聲掃查肱動(dòng)脈，取其長(zhǎng)軸切面，獲得清晰聲像圖后標(biāo)記探頭位置，以保證每次測(cè)量的一致性。測(cè)量前每位受試者均在前臂肘橫紋下2～3 cm處縛一血壓計(jì)袖帶。靜息狀態(tài)下，同步記錄處于心電圖R波頂點(diǎn)時(shí)肱動(dòng)脈的基礎(chǔ)內(nèi)徑（D0）；然后將血壓計(jì)的袖帶充氣加壓至280 mmHg，維持3～4 min，放氣后60～90 s內(nèi)測(cè)量肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑（D1）。每次分別測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，算出平均值。肱動(dòng)脈FMD（%）=（D1-D0）/D0×100%。

1.4.4 CCA-IMT和CFA-IMT測(cè)量 彩超儀器同上；暴露頸部或腹股溝區(qū)，分別于頸總動(dòng)脈、股總動(dòng)脈分叉處近端3 cm以內(nèi)測(cè)量最厚處IMT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)及方差分析。所有統(tǒng)計(jì)分析均以P＜0.05為顯著性差異，P＜0.01為極顯著性差異。

2 結(jié)果

本研究顯示，在肱動(dòng)脈FMD方面，ASO 3組證型均低于對(duì)照組，濕熱證組肱動(dòng)脈FMD最低，其次為血瘀證組和脾腎陽(yáng)虛證組（P＜0.01）；在CCA-IMT方面，ASO 3組證型均厚于對(duì)照組，其中脾腎陽(yáng)虛證組CCAIMT增厚最為顯著，其次為濕熱證組和血瘀證組（P＜0.05）；在CFA-IMT方面，ASO 3組證型均厚于對(duì)照組，其中濕熱證組CFA-IMT增厚最明顯，其次為脾腎陽(yáng)虛證組和血瘀證組（P＜0.01）；在BMI方面，濕熱證組BMI值最高（P＜0.05），血瘀證組高于對(duì)照組（P＜0.05）；在ABI方面，ASO 3組證型均低于對(duì)照組，其中濕熱證組ABI最低，其次為血瘀證組和脾腎陽(yáng)虛證組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

ASO是一種慢性肢體動(dòng)脈閉塞性疾病，是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體的局部體現(xiàn)。目前認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化普遍存在內(nèi)皮功能障礙[4]。血管內(nèi)皮功能障礙主要表現(xiàn)在血管張力調(diào)節(jié)障礙和黏附分子的表達(dá)異常兩個(gè)方面，二者共同起作用，導(dǎo)致血管痙攣、異常收縮、血栓形成及血管增生，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。1992年Celermajer等[3]首創(chuàng)了檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的無(wú)創(chuàng)檢查方法—FMD，該法的原理是通過(guò)阻斷肱動(dòng)脈突然釋放后，增加血流量引起血管壁剪切力的改變而刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO），通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（CGMP）濃度而使血管舒張，該法具有快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)患者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能。IMT是指動(dòng)脈管腔內(nèi)膜交界面與中膜-外膜界面之間的距離，即動(dòng)脈內(nèi)膜和中層平滑肌層總的厚度。IMT增厚可發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的早期，被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志，是血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。目前研究證實(shí)，通過(guò)超聲測(cè)量IMT與組織學(xué)上的IMT具有很好的一致性[6]。

ABI是測(cè)量踝部動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓并計(jì)算其比值，是診斷外周動(dòng)脈缺血的最佳無(wú)創(chuàng)指標(biāo)[7]。ABI作為診斷下肢外周動(dòng)脈疾病簡(jiǎn)單、有效的方法得到了臨床的普遍認(rèn)可，利用ABI能夠很好地診斷外周動(dòng)脈疾病。BMI是目前國(guó)際上衡量人體肥瘦程度及健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)之一，越來(lái)越多的流行病學(xué)資料也顯示出肥胖與動(dòng)脈硬化具有一定相關(guān)性，目前認(rèn)為肥胖可能是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的重要因素[8]。

本研究顯示，ASO患者的肱動(dòng)脈FMD明顯下降，濕熱證組FMD最低，血瘀證組又高于脾腎陽(yáng)虛證組，提示我們當(dāng)出現(xiàn)ASO時(shí)患者的血管內(nèi)皮功能已經(jīng)明顯受損，濕熱證患者的血管內(nèi)皮功能障礙較其他兩型患者更重，這可能與濕熱證患者大多合并感染或局部壞死，各種炎性因子的刺激加重了血管內(nèi)皮功能損傷，使動(dòng)脈粥樣硬化程度進(jìn)一步加重。ASO患者的頸總動(dòng)脈和股總動(dòng)脈IMT均增厚，其中濕熱證組股總動(dòng)脈IMT最厚，而脾腎陽(yáng)虛證組則頸總動(dòng)脈IMT最厚，這提示ASO患者的全身血管均已發(fā)生病變，在關(guān)注肢體病變的同時(shí)也不應(yīng)忽視可能潛在的心、腦血管疾病。ASO患者的ABI明顯降低并且濕熱證組最低，這符合ABI降低會(huì)導(dǎo)致肢體出現(xiàn)潰瘍或感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而肢體的潰瘍、感染正是局部辨證的重要依據(jù)之一。ASO患者濕熱證組的BMI高于其他3組，這可能是因?yàn)榉逝质羌又貏?dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，或者隨著疾病發(fā)展到濕熱證時(shí)更加影響患者活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)減少可能會(huì)導(dǎo)致肥胖。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)除頸總動(dòng)脈IMT以外，血瘀證組的其他各項(xiàng)指標(biāo)均較脾腎陽(yáng)虛證組病變嚴(yán)重。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，ASO患者存在不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙，IMT增厚，ABI降低，不同中醫(yī)證型各指標(biāo)存在明顯不同，濕熱證較血瘀證和脾腎陽(yáng)虛證病變更加嚴(yán)重，這有助于在本病辨證施治過(guò)程中全面掌握病情，做到有的放矢。

[1]尚德俊，王嘉桔，張柏根.中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:280-288.

[2]侯玉芬，劉明，周黎麗.實(shí)用周圍血管疾病學(xué)[M].北京:金城出版社，2005:212-217.

[3]Celermajer DS，Sorensen KE，Gooch VM，et al.Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet，1992，340(8828):1111-1115.

[4]邱雅慧.血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能以及損傷修復(fù)與動(dòng)脈粥樣硬化[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(10):1927-1929．

[5]Ravani A，Werba JP，F(xiàn)rigerio B，et al.Assessment and relevance of?carotid?intima-media thickness(C-IMT)in primaryand secondarycardiovascular prevention[J].Curr PharmDes，2015，21(9):1164-1171.

[6]徐秋華，燕山，龔雷萌，等.彩超診斷下肢動(dòng)脈狹窄性疾病[J].上海醫(yī)學(xué)，2000，23(1):45-46.

[7]Ouriel K.Peripheral arterial disease[J].Lancet，2001，358(9289):1257-1264．

[8]Grassi G，Giannattasio C.Obesity and vascular stiffness:when body fat has an adverse impact on arterial dynamics[J].J Hypertens，2005，23(10):1789-1791.