莊 威 肖 京* 王 浩 莊 平 曹昺焱 饒 毅 姜美馳

（1 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院康復(fù)理療科，北京 100091；2 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院婦科，北京 100102）

慢性跟腱炎是一種臨床常見疾病，好發(fā)生于40歲以上的中老年人[1]，癥狀上主要是以晨起、久坐、久站或劇烈活動后疼痛，其典型癥狀是以剛開始行走時疼痛較為明顯，行走一段距離后疼痛逐漸減輕，查體時可在足部跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處發(fā)現(xiàn)明顯壓痛感，其痛癥可持續(xù)數(shù)月；部分患者經(jīng)久不愈，并伴隨不同程度的踝關(guān)節(jié)活動功能受限，影響行走的同時給正常工作、生活帶來諸多不便。我們在臨床中根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋理論，采用放散性沖擊波療法治療慢性跟腱炎，并與常規(guī)沖擊波治療相比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例均來自2016年7月—2017年5月于本科室門診就診的慢性跟腱炎患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，男26例，女37例，年齡27～63歲；病程0.5～3年；單側(cè)跟腱炎41例，雙側(cè)11例?；颊吆炇鹬橥鈺蟀措S機數(shù)字表隨機分為治療組和對照組，治療組31例，平均年齡 （41.5±6.9） 歲，平均病程 （12.5±2.4） 個月；對照組32例，平均年齡（40.8±7.4） 歲，平均病程（11.9±2.7）個月；2組患者年齡、性別、發(fā)病部位、病程、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較 （x±s）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]：（1）起病較為緩慢，患者有數(shù)月甚至多達(dá)幾年的病史，足跟部疼痛多發(fā)生于中年以上，體質(zhì)較肥胖者，與老年或高齡的退行性改變有一定關(guān)系；（2）有的患者在跟骨位X線攝片側(cè)位片上顯示跟骨骨刺，大部分患者無異常變化；（3）足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)邊緣疼痛，站立或步行時加重，特別是剛開始行走時疼痛較為明顯；（4）大部分患處無紅腫，在跟骨內(nèi)緣或外緣結(jié)節(jié)處有局限性壓痛，有的患者合并有扁平足畸形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 合并有足部外傷及手術(shù)病史的患者；（2）合并有糖尿病及其并發(fā)癥的患者；（3）過敏體質(zhì)的患者；（4）腫瘤患者、嚴(yán)重肝腎疾病患者以及患有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)放散狀沖擊波治療，使患者俯臥位，充分暴露患側(cè)下肢。采用瑞士EMS公司DOLORCLAST?放散狀沖擊波治療機，選用藍(lán)色放散狀手柄治療，經(jīng)過觸診了解患者疼痛部位，確定痛點位置，用記號筆標(biāo)記，清潔周圍皮膚，涂耦合劑，以跟骨跟腱附著處局部壓痛點為中心進(jìn)行沖擊。沖擊波參數(shù)：探頭：15 mm；探頭壓力：2.5～3.0 bar（每次治療時取患者可耐受的最大值）；頻率：5 Hz；每次治療的沖擊次數(shù)：2000次。

1.4.2 治療組 在采用常規(guī)放散狀沖擊波治療1000次的基礎(chǔ)上，加入對腓腸肌兩肌腹中下三分之一處，股二頭肌長頭、半腱肌和半膜肌肌腹中下三分之一處，腘窩正中央處（委中穴）這四個穴位進(jìn)行沖擊。沖擊波參數(shù)：探頭：15 mm；探頭壓力：2.5～3.0 bar（每次治療時取患者可耐受的最大值）；頻率：5 Hz；每個點的沖擊次數(shù)：200次。

治療頻次為每周1次，5周為1個療程，1個療程后觀察其治療效果并根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行評定。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定 所有患者治療前、末次治療后進(jìn)行疼痛程度和臨床療效評定。疼痛評分：采用視覺模擬量表[4](visual analogues scale，VAS)評定患者靜坐30 min后開始直立行走時足跟的疼痛評分。

療效評定：治療前與治療后的VAS差值/治療前，以≥50%為痊愈，50%～25%為有效，＜25%為無效。總有效率=痊愈率+有效率。

運動功能評定：根據(jù)患者活動情況將運動功能分為Ⅳ度：Ⅰ度：正?；顒?；Ⅱ度：輕微活動：能做日?；顒樱凶呋蛘玖⒉荒艹^1小時；Ⅲ度：活動嚴(yán)重受限；Ⅳ度：完全不能活動，患者不能連續(xù)行走或站立超過5分鐘[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%） 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果對比 治療組共31例，其中治愈17例，顯效7例，有效4例，無效3例，有效率90.3%；對照組共32例，其中治愈10例，顯效6例，有效7例，無效9例，有效率71.9%；2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 2組患者治療效果對比 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后VAS評分對比 治療前2組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者VAS評分均有下降，2組治療前后評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而治療組VAS評分下降較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 2組治療前后VAS評分比較 （x±s，分）

2.3 2組患者治療前后運動功能評定對比 治療前2組功能評定比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組較治療前功能評定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后治療組較對照組功能評定比較更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 2組治療前后運動功能評定情況比較 [例(%)]

2.4 2組患者復(fù)發(fā)率比較 治療組總復(fù)發(fā)率7.1%（治療結(jié)束后1個月發(fā)現(xiàn)有效病例中有2例復(fù)發(fā)），對照組為21.7%（5例復(fù)發(fā)），治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.01）。

3 討論

慢性跟腱炎為臨床常見病多發(fā)病，好發(fā)生于40歲以上的中老年人，最初的臨床表現(xiàn)為晨起、久坐、久站或劇烈活動后疼痛，活動一段時間后疼痛緩解；足跟部的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)隨著病程的延長逐漸產(chǎn)生變化，跟骨的負(fù)重量逐漸增大，跟腱力學(xué)平衡紊亂，跟骨及周圍軟組織的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，神經(jīng)組織受到壓迫出現(xiàn)水腫癥狀[6]。在病理狀態(tài)時，參與下肢活動的下肢三頭肌及其肌腱張力增加，不僅改變了相應(yīng)肌群張力，而且生物力學(xué)性質(zhì)也受到影響[7]。長期病理性肌張力升高造成肌肉兩端附著點的應(yīng)力集中，骨質(zhì)增生，并有可能進(jìn)一步形成膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的重心偏移。對于跟腱慢性跟腱炎，常規(guī)治療多集中在痛點局部，而忽視了相應(yīng)肌肉多個受累部位的處理，這可能是此類疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的重要因素。

經(jīng)筋理論是古人基于當(dāng)時的解剖認(rèn)識，以12運行力線為綱，對人體運動規(guī)律與病理變化的高度概括與總結(jié)，《素問·痿論》將經(jīng)筋的主要生理功能概括為“主束骨而利機關(guān)”，經(jīng)筋附著、連屬于骨關(guān)節(jié)，對骨關(guān)節(jié)起到約束和連綴作用。正常生理情況下，筋、骨的關(guān)系可概括為“骨正筋柔”，筋與骨關(guān)節(jié)構(gòu)成一個整體，協(xié)調(diào)配合，以維持人體的正常姿勢和完成人體的運動功能。病理條件下，則表現(xiàn)為是攣急、反折、掣引、疼痛、轉(zhuǎn)筋、強直、弛緩以及關(guān)節(jié)活動不利、肢體偏廢不用等。如《靈樞·經(jīng)筋》指出“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穭t提到“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！睂τ诮?jīng)筋病的治療，《內(nèi)經(jīng)》則強調(diào)“橫絡(luò)解結(jié)”，即對經(jīng)筋走行通路上形成的病理性條索筋結(jié)進(jìn)行疏解，從而迅速改善經(jīng)筋痹痛的臨床癥狀。

根據(jù)經(jīng)筋理論，慢性跟腱炎患者跟腱處的經(jīng)筋因經(jīng)氣量減少而慢慢淤積成痛，單純處理痛點局部并未能消除致病的主要因素，而導(dǎo)致癥狀常常復(fù)發(fā)。我們在處理局部痛點同時，注意處理經(jīng)筋遠(yuǎn)隔部位相應(yīng)的閉塞處，即進(jìn)行“消灶解結(jié)”[9]。腓腸肌兩肌腹中下三分之一處，股二頭肌長頭、半腱肌和半膜肌肌腹中下三分之一處的選擇，是我們對于多數(shù)患者進(jìn)行“揣穴”（經(jīng)過觸診尋找穴位）確定的，這種“揣穴”方法，是在經(jīng)絡(luò)療法基礎(chǔ)之上，針對經(jīng)筋生理和病理結(jié)構(gòu)，需要進(jìn)行“解結(jié)”的治療特點發(fā)展而來的；這些穴位雖不是大多數(shù)患者的疼痛點，但卻是足太陽經(jīng)筋的“結(jié)”，處理這些“結(jié)”可以提高經(jīng)脈氣血運行，加速新陳代謝；腘窩處（委中穴）雖屬于足太陽膀胱經(jīng)，但其位置位于人體的腘橫紋中點，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間，腓腸肌內(nèi)、外頭之間，恰為足太陽經(jīng)筋“結(jié)”的中心，因此打通經(jīng)脈運行，通條上下陰陽，非委中穴莫屬。

放散狀沖擊波的功能是松解粘連，減輕疼痛，加速微循環(huán)，改善局部組織血液循環(huán)[10-11]，取足太陽經(jīng)筋上的“結(jié)”進(jìn)行沖擊波治療，不僅能治療本經(jīng)循行所及的遠(yuǎn)隔部位組織、器官的病癥，甚至可以通達(dá)全身上下經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體辨證觀。通過本研究顯示，基于中醫(yī)經(jīng)筋理論運用放散狀沖擊波治療慢性跟腱炎能夠顯著提高臨床治療效果，減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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